Prof. Dr. Wolgang Greiner
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Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Fördert der Morbiditätsadjustierte j Risikostrukturausgleich eine andere Diabetes-Versorgung? Prof. Dr. Wolfgang Greiner Nationaler N ti l W Workshop k h Di Diabetes-Versorgung b t V Berlin, 01. Dezember 2009 Folie 1 Inhaltsübersicht 1. Warum g gibt es einen neuen Risikostrukturausgleich? 2. Der RSA-Kompromiss im GKV-WSG 3. Versorgungsmanagement bei Diabetes unter den Bedingungen des M-RSA 4 Zusammenfassung und Ausblick 4. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 2 1 Warum gibt es einen RSA? Krankenkassen sind nicht frei in ihrer „Preisentscheidung“: • Einkommensabhängige Beiträge • keine Risikodifferenzierung • beitragsfreie Familienmitversicherung ⇒ Ohne RSA würde der erhobene Beitragssatz von der Risikostruktur der Versicherten abhängen. ⇒ Beitragssatz wäre ä kein richtiges „Preissignal““ im Kassenwettbewerb. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 3 Der Risikostrukturausgleich gleicht folgende Faktoren aus: • Unterschiede in den beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten (Fi (Finanzkraftausgleich)* k ft l i h)* • Unterschiede in der Morbidität (Morbiditätsausgleich) – Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsrente – Chronische Erkrankungen • Unterschiede in der Belastung durch unentgeltlich mitversicherte Familienangehörige (Familienausgleich)* * Finanzkraft- und Familienausgleich entfallen im gegenwärtigen Gesundheitsfonds. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 4 2 Inhaltsübersicht 1. Warum g gibt es einen neuen Risikostrukturausgleich? 2. Der RSA-Kompromiss im GKV-WSG 3. Versorgungsmanagement bei Diabetes unter den Bedingungen des M-RSA 4 Zusammenfassung und Ausblick 4. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 5 Politischer Kompromiss im GKV-WSG – GKV-Klassifikationsmodell auf der Basis von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen • „Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt“ – 50 bis 80 schwerwiegende und chronische Krankheiten –p prospektives p Modell,, Zuschlagsmodell g – Konvergenzklausel (max. 100 Mill. Euro regionale Zusatztransfers pro Land) Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 6 3 Modelle zur morbiditätsorientierten Gruppierung • Aktuarische Ansätze (Zellenansätze) • Regressionsansätze (Zuschlagsansätze) • Prospektive Verfahren • Zeitgleiche Verfahren Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 7 Inhaltsübersicht 1. Warum g gibt es einen neuen Risikostrukturausgleich? 2. Der RSA-Kompromiss im GKV-WSG 3. Versorgungsmanagement bei Diabetes unter den Bedingungen des M-RSA M RSA 4. Zusammenfassung und Ausblick Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 8 4 Die DMP-Krankheiten: Das Beispiel Diabetes Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 9 Aufgreifkriterien im RSA bei Diabetes Quelle: BVA 2008 Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 10 5 Arzneimittel als RSA-Aufgreifkriterium Quelle: BVA 2008 Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 11 Anreizwirkungen des RSA auf Prävention Die einen sagen: • Anreize zur Sekundärprävention steigen, da chronisch Kranke zu guten Risiken werden. • Es könnte ein Wettbewerb um eine kosten-effektive Versorgung chronisch Kranker entstehen, wenn deren Deckungsbeitrag positiv ist. Die anderen sagen: • Die „Präventionsrendite“ für die Kasse sinkt durch RSA. • Chronisch Ch i h K Kranke k bl bleiben ib schlechte hl ht Ri Risiken, ik d da sie i anfälliger auch für andere Krankheiten sind. • Die Steigerung von Präventionsanreizen ist nicht primäres Ziel eines RSA. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 12 6 Haben Kassen überhaupt Einfluss auf die Ausgaben? • Kein direkter Einfluss auf Behandung und veranlasste Leistungen (aber: Case Management, Health Coaching, Pharmako-Beratung) • Indirekter Einfluss über RLV und Richtgrößen in Regelversorgung • Wachsender Einfluss durch selektive Verträge Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 13 Argumente für einen positiven Effekt des M-RSA auf Sekundär- und Tertiär-Prävention • Prospektiver Ansatz • Weniger relative Nachteile bei Wechsel von Chronikern zu Lasten der aufnehmenden Kasse • Mehr Transparenz über individuelles derzeitiges g Kostenmanagement g der Kassen Außerdem: ggf. erhöhter Anreiz zur Arzneimittelnutzung Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 14 7 Argumente für einen negativen Effekt des M-RSA auf Sekundär- und Tertiär-Prävention • Weniger Präventionsrendite im Bestand • Problematisch P bl ti h b beii weit it auseinanderfallenden i d f ll d Kosten und Nutzen der Maßnahmen (Wechselrisiko!) • Mehr Transparenz über individuelles derzeitiges Kostenmanagement der Kassen Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 15 Werden Diabetiker nun zu „guten“ Risiken ? Nein, denn: • Unzureichende Datenlage über die Risiken akuter Erkrankungen • Keine Möglichkeit, Chroniker (innerhalb der HMG) nach Krankheitsschwere zu differenzieren • Erfahrungen in den Niederlanden Junge Gesunde sind weiterhin „bessere“ Risiken. Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 16 8 Fazit • Der M-RSA ist nicht völlig versorgungsformenneutral: - Er mindert einerseits die „Furcht“ vor ungewolltem Zuwachs an Chronikern. - Er mindert aber auch die Präventionsrendite im Bestand. • Mögliche Lösungswege: - Stärkere Pauschalisierung innerhalb der Krankheit (Preis: geringere Finanzausgleicheffekte) - Ausgleich der Präventionsrendite durch externe Fonds- oder Steuerfinanzierung (Preis: keine wettbewerbliche Lösung) • Praktisch bislang zweitwichtigster Effekt des M-RSA ist die höhere Transparenz über Behandlungskosten. Î Mehr Anreize für IV und für Evaluation Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Universität Bielefeld Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Folie 18 9
