Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR

Eye Movement Desensitization
and Reprocessing
EMDR
Balsthal, 09.&10.11.2006
Die
Signa
tur
Michael Hase
Facharzt f. Psychiatrie -Psychotherapie- wurde
Spezielle Psychotraumatherapie (DeGPT)nicht
EMDR Institut Senior Trainer
überp
EMDR Trainer (EMDREA)
D-21335 Lüneburg
rüft.
© EMDR-Institut Deutschland
Michae
l Hase
Digital
signiert
von:
Michael
Hase
Name:
CN =
Michael
Hase C =
DE
Datum:
2006.11.
13 20:26:
16 +01'00'
Grund:
Ich bin
der
Verfasser
dieses
Dokument
s
Ort:
Lüneburg
Rede der Lady Percy

(W. Shakespeare )
O mein Gemahl, ...
Was heftest du die Augen auf die Erde
Und fährst so oft, wenn du allein bist auf?
Warum verlorst du deiner Wangen Frische?
Gabst meine Schätze und mein Recht an dich
Starrseh´nden Grübeln und verhasster Schwermut ...
Dein Geist in dir ist so im Krieg gewesen
Und hat im Schlaf dich aufgeregt,
Dass Perlen Schweißes auf der Stirn dir standen ...
(Heinrich IV., 1. Teil )
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PTBS – eine Mode?

Homer und Shakespeare

Charcot und Janet (1887 - 1907)

Shellshock (Mott 1919)

Kardiner (1941) “Physioneurose”

Geschichte der Vietnamveteranen

PTSD
DSM-IV / ICD-10
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Phasen nach einem
traumatischen Ereignis

Schockphase



Phase der hohen Vulnerabilität




Erste Stunden bzw. Tage nach dem Ereignis
Überleben - Sozialer Bruch
Wochen bis Monate
Erschöpfung, Intrusionen
Spontanverarbeitung
Konsolidierungsphase


Erholungsphase oder
Chronifizierung der Traumaphysiologie
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Owen´s story
„ Das Treppenhaus stand unter Wasser,
und als ich in die Lobby kam, sah ich
draußen Menschen aufschlagen,
brennende Gebäudeteile niedersegeln
und eine Schwangere, die von einer
Mauer begraben wurde. Die Eindrücke
waren so unwirklich – irgendwie nicht
Teil des Lebens.“
Owen Hearty
„Dann war ich wie in einem Tunnel, ich
bin nur noch um mein Leben gerannt.
Ich war im Schock, in den Tagen danach
defensiv und in mich gekehrt.“
Zum Zeitpunkt des Einschlags „Später kamen Albträume und Bilder.
im 25. Stock des Nordturms
Tags tauchten die Bilder der Toten vor
meinen Augen auf.“
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Traumatypen
Akzidentell
Intendiert
Typ-1 Trauma


einmalig,
Kurzdauernd
Unfall
Überfall
Typ-2 Trauma:

wiederholt,
Tsunami
CSA

Langdauernd
Krieg
Folter
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Definition des Psychotrauma
nach Fischer und Riedesser 1998




Ein Psychotrauma ist
ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen
bedrohlichen Situationsfaktoren und
individuellen Bewältigungsmöglichkeiten
das mit

mit Gefühlen von Hilf- u. Schutzlosigkeit
einhergeht und so

eine dauerhafte Erschütterung von
Selbst- und Weltverständnis bewirkt.
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ACE Studie – Felitti 1989
Untersuchung an Erwachsenen am Zentrum für
präventive Medizin des Kaiser Permanente Department, San Diego
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Kategorien des Missbrauchs und der
elterlichen Belastungsfaktoren

Gewalterfahrung und Missbrauch




Wiederholte körperliche Gewalt
Wiederholte sexuelle Gewalt
Emotionaler Missbrauch
Familiär-elterliche Belastung




Ein Haushaltsmitglied war im Gefängnis
Die Mutter erfuhr körperliche Gewalt
Ein Familienmitglied war alkohol- oder drogenkrank
Ein Familienmitglied war seelisch krank oder suizidal
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Drogenabusus
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Selbstmordversuche
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Neurobiologie der PTBS





Funktionelle Gehirnveränderungen
Limbische Strukturen hyperaktiv
(z.B. Amygdala)
Höhere cortikale Strukturen unterdrückt
(z.B. Broca-Areal)
Informationsverarbeitung beeinträchtigt
Hormonelle Veränderungen (Cortisol)
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Zwei Formen der Erinnerung
 Explizites Gedächtnis
 Erzählen eines Erlebnisses
 Dem Alltagsbewusstsein zugänglich
 Implizites Gedächtnis (dissoziiert)
 Meist affektiv belastend
 Schlagartig auslösbar (Trigger)
 Dem Bewusstsein nicht zugänglich
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Selbstheilungstendenz
von PTBS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% PTBS
1
Woche
2
Monate
6
Monate
Rothbaum, 1992
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Lernen


Stress heisst Glucocorticoid (GC) sekretion
GC führt zu Beeinträchtigung des
deklarativen Gedächtnisses
- Zuerst Abruf und dann auch Konsolidierung
( Wolkowitz, Reuss & Weingartner 1990;

Born und Fehm 1999 )
Über die Beeinträchtigung der LTP und der
neuronalen Plastizität im Hippocampus
( Diamond et.al. 1989; Scheff & DeKosky 1983; Gould & Cross 2002 )
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Lernen

Amygdala fördert die Konsolidierung
vorwiegend impliziter Erinnerung
( Goddard 1964; Cahill et.al. 1996)


Stress sensiblisiert die Amygdala
Der Focus des Lernes wird massiv
verändert
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Zwei Formen der Erinnerung
 Explizites Gedächtnis
 Erzählen eines Erlebnisses
 Dem Alltagsbewusstsein zugänglich
 Implizites Gedächtnis
 Dissoziiert
 Meist affektiv belastend
 Schlagartig auslösbar (Trigger)
 Dem Bewusstsein nicht zugänglich
 Fragmentiert
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DESNOS
Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified


A Störung der Affektregulation
B Störung von Aufmerksamkeit und
Bewusstsein

C Somatisierung

D Chronische Persönlichkeitsveränderung

E Veränderung in Bedeutungssystemen
( Hermann 1996, 2003 )
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Traumafolgestörungen






ICD-10 F
Posttraumatische Belastungsstörung
Akute Belastungsstörung
Anpassungsstörung
Andauernde Persönlichkeitsstörung
nach Extrembelastung
Dissoziative Störungen
Komorbidität
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43.1
43.0
43.2
62.0
44.x
Diagnostik der PTBS

Nach traumatisierender Erfahrung fragen!

Selbstbeurteilungsskalen
-Impact of Events Scale
-Posttraumatic Stress Disorder Scale
Horowitz et.al. 1979
Maerker & Schützwohl 2003
Foa et.al. 1997
Ehlers et.al. 1999

Strukturierte klinische Interviews
- Clinician Administered PTSD Scale
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Blake & Weathers 1994
Nyberg & Frommberger 2001
Diagnostik
dissoziativer Störungen

Dissoziationsscreening
- Fragebogen dissoziativer Symptome (Freyberger et al, 1999)
- Dissociative Experiences Scale
(Putnam, 1996)
- Somatoform Dissociation Questionaire (Nijenhuis, 1996, 1997)

Strukturierte klinische Interviews
- SKID-D
(Steinberg, 1994)
(Gast et.al., 2000)
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Behandlung der PTBS

Grundlagen

Techniken

Psychopharmaka
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Epidemiologie der PTBS

Westliche Gesamtbevölkerung



Höher in Risiko-Populationen





2,3 % Inzidenz (der Vollbilder - konservativ) *
9% Lebenszeitprävalenz (Kessler 1996).
Jugendliche in Städten (USA) (23%),
Flüchtlinge aus Kriegsgebieten (bis ca. 50 %)
Psychiatrische Populationen (ca. 25 %)
Krebspatienten (ca. 20 %)
Hohe Komorbidität – schwierige Diagnostik
* Perkonning mdl. Mitteilung
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Grundlagen der Behandlung

Sicherheit

Kontrolle

Verantwortung
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Behandlung der PTBS
Grundlagen
Phasenorientierte Behandlung


Diagnosestellung
Stabilisierung





Körperliche Stabilisierung
Soziale Stabilisierung
Psychische Stabilisierung
Trauma-Verarbeitung
Integration und Neuorientierung
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Initiale Behandlung der PTBS




Sichere therapeutische Beziehung ist
Grundlage einer Traumabehandlung
Normalisierung der Symptome
(„Ich bin nicht verrückt“)
Rückgewinnung von Kontrolle (im
sozialen und medizinischen System)
Distanzierungstechniken
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Frühinterventionen

Keine gesicherte Wirksamkeit

Psychoedukation

Debriefing isoliert scheint nicht hilfreich
( Rose et.al. 2002 )

Differentialindikation der Intervention
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Stabilisierung

Körperliche Stabilisierung

Soziale Stabilisierung

Psychische Stabilisierung
Depression, somatische Erkrankung
Äußere Sicherheit, Wohnen,
Alltagsfunktionen, Soziale Kontakte,
Einkommen, Stabilisierung der therapeutischen
Beziehung
Introspektionsfähigkeit, Aufbau von
Selbstfürsorge und Affekttoleranz
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Stabilisierung

Kognitive Techniken
(Ehlers 1999)

Imaginative Techniken
(Reddemann 2001)

Dialektisch Behaviorale Therapie
(Cloitre et.al. 2002, Linehan 1996)
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Bei PTSD effektive Therapien



Meta-Analyse: 61 Studienbedingungen
aus
39 kontrollierten Studien
Psychotherapie ist Medikamenten überlegen
4 Methoden , in denen eine strukturierte
Wiederbegegnung mit der Erinnerung
angestrebt wird sind effektiv.
Auch die Komorbidität bessert sich signifikant
van Etten & Taylor, Clinical Psychology and Psychotherapy (1998) 5: 126-144
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Bei PTSD effektive Therapien
Meta-Analyse: 61 Studienbedingungen aus
39 kontrollierten Studien
4 Methoden sind effektiv:




Verhaltenstherapie
 Reizüberflutung (Foa)
 Stressimpfung (Meichenbaum)
 (Kognitive Therapie - Marks, Resick)
EMDR
Hypno-/ Imaginative Therapie (PITT)
Modifizierte dynamische Psychotherapie
van Etten & Taylor, Clinical Psychology and Psychotherapy (1998) 5: 126-144
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Diskussion – die Bradley MetaAnalyse





Psychotherapie ist hochwirksam
EMDR wird hier mit geringerer Effektstärke als VT
genannt
In die Metaanalyse von 26 Studien wurde die größte
EMDR Studie (Power) nicht einbezogen
Das Studiendesign wurde nicht geratet
Die Improvement-Rate liegt für EMDR höher als für
alle anderen Therapien (s. 223)
Bradley, R. et.al. (2005): A Multidimensional Meta-Analysis of Psychotherapy for PTSD.
Am J Psychiatry 162:2; 214-227
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EMDR in Leitlinien zur
Behandlung von PTBS







American Psychological Association –
APA (1998)
International Society for Traumatic Stress Studies ISTSS (2000)
Deutsche AWMF Leitlinie PTBS (2001)
UK Department of Health (2001)
Schwedisches Council for Technology Assessment in
Healthcare (für Jugendliche; 2001)
Israeli Council for Mental Health (2002)
Veterans Administration (2004)
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EMDR bei Kindern mit PTBS




Explosionsopfer von Enschede
(De Roos et.al. In press)
Flugzeugunglück in Mailand
(Fernandez et.al. 2004)
Sexuelle Gewalt an iranischen Mädchen
(Jaberhari et.al. 2004)
Kinder nach Orkan „Inki“ auf Hawai
(Chemtob et.al. 2002)
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Chemtob Studie
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
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

Kinder nach Orkan „Inki“
Erstintervention Kurztherapie im Vorjahr
1 Jahr post: 32 Kinder PTSD (CRI)
3 Stunden EMDR mit Wartelistendesign
Sign. Reduktion CRI (p < 0,0009)
Stabil nach 6 Monaten
Chemtob et al. (2002), Brief treatment for elementary school
children with disaster related PTSD. J. Clinical Psychology
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Indikationen für EMDR
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



PTBS und Teilsyndrome nach
Einzelereignis
Komplexe Traumastörungen nach
chronischen Traumatisierungen
Akute Traumatisierungen
Traumatische Trauer
(Anpassungsstörung)
Dissoziative Störungen
Gedächtnispathologie/
experimentelle Protokolle
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Kontraindikationen für EMDR



Floride Psychosen
Schwere Depressionen
Mangelnde Stabilität




Komplexes Trauma ohne Stabilisierung !
Somatische Komplikationen
Sekundärer Krankheitsgewinn
Cave: Erfahrung mit Patientengruppe
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Geschichte des EMDR



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


1987 Entdeckung durch Francine Shapiro
1989 Erste Publikation (EMD)
1991 "EMDR" als Methode entwickelt
1995 Konzept der 8 Phasen des EMDR
Qualitätskontrolle durch Fachgesellschaft
1991 – 1997 Publikation von 17 Studien
1997-1999 Anerkennung (APA, ISTSS)
Seit 2000 Studien über PTBS hinaus
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Informationsverarbeitungs
Modell
der EMDR-Methode
Traumatische Erlebnisse überfluten den Reizschutz des
Menschen. Die Information bleibt isoliert, gleichsam
"eingefroren„.
 Im ZNS existiert ein Informationsverarbeitungssystem,
daß traumatische Information unter anderem durch neue
Assoziationen verarbeitet.
 Die Augenbewegungen ( oder alternative Stimuli ) von
EMDR stimulieren das Nervensystem und scheinen das
Informationssystem anzustossen und die Verarbeitung in
Gang zu setzen.
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Anamnese
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
Alle Dimensionen erfassen:
Vergangenheit (Erinnerungen, Intrusionen)
Gegenwart (Auslöser, Dissoziation)
Zukunft (Behandlungsauftrag, Hoffnung)
Weitere Probleme erfassen (Komorbidität)
Ressourcen erfassen (Erfolge)
Symptomatik (Testen: IES, DES, BDI)
Geschichte der Symptomatik
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Anamnese
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Resourcen
z.B. 5-10 positivste Erlebnisse
Belastende Erlebnisse:
5-10 belastendste Erlebnisse
(evtl. Gruppierungen = CLUSTER)
Erinnerungslücken
Angestrebter Zustand, Ziele
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EMDR Sitzung (1)
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
Vorbereitung
Auswahl einer Erinnerung (Trigger, Fragment etc.)
Auswahl eines Bildes (sensorischen Fragments)
Erarbeiten der Kognitionen (negativ/positiv)
Prüfen der Stimmigkeit der PK
Ansprechen der Gefühle
Erarbeitung des SUD
Erarbeitung der Körperlokalisation
„ In order for a memory to appear in consciousness, the associative network has
to reach a certain level of activation, which occurs as a function of the number of
components that are activated“ www.michaelhase.eu
Joseph LeDoux, The Emotional Brain, S.218
Kognitionen



Kognitionen sind die Schienen des therapeutischen
Prozesses
Negative Kognition
- ein negativer, irrealer, generalisierbarer
Glaubensatz mit Selbstbezug
- mit Bezug zum Thema und affektiver Resonanz
Positive Kognition
- positiver, realistischer, generalisierbarer
Glaubensatz mit Selbstbezug
- beinhaltet die gewünschte Veränderung
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EMDR Sitzung (2)
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
Desensibilisierung / Reprozessierung
Stimuli
Verankerung der positiven Kognition
Stimuli
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Körpertest

Abschluss
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