Dr.med. Michael Hase

Grundlagen der Psychotraumatologie
Moringen , 22.1.08
nicht
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.
Michael Hase
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Rede der Lady Percy

Dr.med.
Michael
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Hase
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Dr.med.
Michael
Hase
Name: CN =
Dr.med.
Michael
Hase C = DE
O = CravEx
Datum:
2008.01.21
23:03:58 +
01'00'
Grund: Ich
bin der
Verfasser
dieses
Dokuments
(W. Shakespeare )
O mein Gemahl, ...
Was heftest du die Augen auf die Erde
Und fährst so oft, wenn du allein bist auf?
Warum verlorst du deiner Wangen Frische?
Gabst meine Schätze und mein Recht an dich
Starrseh´nden Grübeln und verhasster Schwermut ...
Dein Geist in dir ist so im Krieg gewesen
Und hat im Schlaf dich aufgeregt,
Dass Perlen Schweißes auf der Stirn dir standen ...
(Heinrich IV., 1. Teil )
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PTBS – eine Mode?

Homer und Shakespeare

Charcot und Janet (1887 - 1907)

Shellshock (Mott 1919)

Kardiner (1941) “Physioneurose”

Geschichte der Vietnamveteranen

PTSD
DSM-IV / ICD-10
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1
Traumadefinition ICD-10

Ein Psychotrauma ist
„ein belastendes Ereignis oder eine
Situation außergewöhnlicher Bedrohung
oder katastropenartigen Ausmaßes, die
bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung
hervorrufen würde“
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Traumadefinition ICD-10
Dazu zählen:
„von Menschen verursachte
Katastrophen, Kampfhandlungen, ein
schwerer Unfall oder Zeuge eines
gewaltsamen Todes anderer oder selbst
Opfer von Folterung, Terrorismus,
Vergewaltigung oder anderer
Verbrechen zu sein“
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Folgen



11 VP die sich am 11.9. innerhalb einer 1,5
m. Zone um WTC aufhielten wurden mit
FRMI untersucht
Sie zeigten eine signifikant erhöhte
Reaktion auf angstvolle Gesichtsausdrücke
verglichen mit ruhigen und einer
Kontrollgruppe
Sie zeigen mehr Gesundheitsprobleme
Ganzel, B. et al. (2007); Emotion, Vol. 7, No. 2.
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2
Aber ist das alles?





PTBS nach Entbindung
Geburtsfaktoren
Psychosoziale Unterstützung
Enttäuschung
Folgen
- Verschlechterung der Partnerschaft
- Bindungsbeeinträchtigung
Nocholls & Ayers (2007) Br J Health Psychol
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Definition des Psychotrauma
nach Fischer und Riedesser 1998




Ein Psychotrauma ist
ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen
bedrohlichen Situationsfaktoren und
individuellen Bewältigungsmöglichkeiten
das mit

mit Gefühlen von Hilf- u. Schutzlosigkeit
einhergeht und so

eine dauerhafte Erschütterung von
Selbst- und Weltverständnis bewirkt.
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Phasen nach einem
traumatischen Ereignis

Schockphase



Phase der hohen Vulnerabilität




Erste Stunden bzw. Tage nach dem Ereignis
Überleben - Sozialer Bruch
Wochen bis Monate
Erschöpfung, Intrusionen
Spontanverarbeitung
Konsolidierungsphase


Erholungsphase oder
Chronifizierung der Traumaphysiologie
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3
Epidemiologie der PTBS
Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen
(in den USA)





Phobien
Major Depression
Alkoholabhängigkeit
PTBS
Dysthymia
24,6 %
17,1 %
14,1 %
9%
6,4 %
(Kessler et al. 1996)
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Epidemiologie der PTBS

Westliche Gesamtbevölkerung



Höher in Risiko-Populationen






2,3 % Inzidenz (der Vollbilder - konservativ) *
9% Lebenszeitprävalenz (Kessler 1996).
Jugendliche in Städten (USA) (23%),
Flüchtlinge aus Kriegsgebieten (bis ca. 50 %)
Krebspatienten (ca. 20 %)
Feuerwehrleute (ca. 19 % )
Verkehrsunfallopfer ( ca. 19 % )
Hohe Komorbidität – schwierige Diagnostik
* Perkonning mdl. Mitteilung
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Traumatypen
Akzidentell
Intendiert
Typ-1 Trauma


einmalig,
Kurzdauernd
Unfall
Überfall
Typ-2 Trauma:

wiederholt,
Tsunami
CSA

Langdauernd
Krieg
Folter
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4
Vegetatives Nervensystem
Balance
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Schreckreaktion als Indikator biologischer
Aktivität
3
PTBS
2,5
Kein PTBS
2
1,5
1
0,5
1 Woche
1 Monat
4 Monate
Shalev et al. 1998.
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PTBS und Noradrenalin
350
300
250
Plasma
Noradrenalin
(pg/ml)
200
150
Normal (N=18)
100
PTSD (N=23)
50
0
10 12
2
4
6
8
10 12
2
4
6
8
10
Tageszeit
Yehuda et al. Biol Psychiatry. 1998;44:56.
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5
Wer ist das
Raubtier?
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ACE Studie – Felitti 1989
Untersuchung an Erwachsenen am Zentrum für
präventive Medizin des Kaiser Permanente Department, San Diego
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Kategorien des Missbrauchs und der
elterlichen Belastungsfaktoren

Missbrauchskategorien




Wiederholter körperlicher Missbrauch
Wiederholter emotionaler Missbrauch
Sexueller Missbrauch
Familiär-elterliche Belastung (Dysfunktionen)




Ein Haushaltsmitglied war im Gefängnis
Die Mutter erfuhr körperliche Gewalt
Ein Familienmitglied war alkohol- oder drogenkrank
Ein Familienmitglied war seelisch krank oder suizidal
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6
Selbstmordversuche
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Drogenabusus
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Weitere Folgen



24 Mütter und 25 dazugehörige Kinder
im Alter von 4 – 7 Jahren wurden
untersucht
Exposition der Mutter zu häuslicher
Gewalt und Schwere der PTBS
Symptomatik prädizierte verlässlich:
Affektsdysregulation, Vermeidung und
Konfliktscheu der Kinder
Schechter et al. 2007; Attach Hum Dev
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7
Neurobiologie der PTBS





Funktionelle Gehirnveränderungen
Limbische Strukturen hyperaktiv
(z.B. Amygdala)
Höhere cortikale Strukturen unterdrückt
(z.B. Broca-Areal)
Informationsverarbeitung beeinträchtigt
Hormonelle Veränderungen (Cortisol)
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Zwei Formen der Erinnerung
 Explizites Gedächtnis
 Erzählen eines Erlebnisses
 Dem Alltagsbewusstsein zugänglich
 Implizites Gedächtnis (dissoziiert)
 Meist affektiv belastend
 Schlagartig auslösbar (Trigger)
 Dem Bewusstsein nicht zugänglich
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Lernen


Stress heisst Glucocorticoid (GC) sekretion
GC führt zu Beeinträchtigung des
deklarativen Gedächtnisses
- Zuerst Abruf und dann auch Konsolidierung
( Wolkowitz, Reuss & Weingartner, 1990;

Born und Fehm, 1999 )
Über die Beeinträchtigung der LTP und der
neuronalen Plastizität im Hippocampus
( Diamond et.al., 1989; Scheff & DeKosky, 1983; Gould & Cross, 2002 )
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8
Lernen

Amygdala fördert die Konsolidierung
vorwiegend impliziter Erinnerung
( Goddard, 1964; Cahill et.al., 1996)


Stress sensiblisiert die Amygdala
Der Focus des Lernes wird massiv
verändert
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Fragmentierte Erinnerung
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Dissoziation

Ein seelisch/körperliches Phänomen
( Kapfhammer, 2001 )

Folge der Stressreaktion

Ein Hindernis bei der Integration

Fragmentierung und Amnesie
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9
Dissoziative Amnesie
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Anamnese






Ressourcen
z.B. 5-10 positivste Erlebnisse
Belastende Erlebnisse:
5-10 belastendste Erlebnisse
(evtl. Gruppierungen = CLUSTER)
Erinnerungslücken
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Diagnose Instrumente






IES
PTSS-10
TEC
PTSD-Modul SKID
DES+SDQ-5 / FDS
SKID-D
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10
Traumafolgestörungen






ICD-10 F
Posttraumatische Belastungsstörung
Akute Belastungsstörung
Anpassungsstörung
Andauernde Persönlichkeitsstörung
nach Extrembelastung
Dissoziative Störungen
Komorbidität
43.1
43.0
43.2
62.0
44.x
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Posttraumatische Belastungsstörung
Symptome der PTBS
Intrusive Erinnerungen (B-Kriterium)
- eindringliche Erinnerungsfragmente
(die meist auf äußere Auslöser hin auftreten)





Visuelle Intrusionen
Affektive Intrusionen
Taktile Intrusionen
Olfaktorische Intrusionen
Auditive Intrusionen
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Posttraumatische Belastungsstörung
Symptome der PTBS
Vermeiden der Auslöser
(C-Kriterium)
D-Kriterium (physiologienah):


Erinnerungslücken (D 1-Symptom)
Übererregungs-Symptome (D 2-Symptome)




Schlafprobleme
Aggressive Verhaltens-Probleme
Konzentrations- und Aufmerksamkeitsprobleme
Verstärkte Schreckreaktion
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11
Neurobiologie der PTBS





Funktionelle Gehirnveränderungen
Limbische Strukturen hyperaktiv
(z.B. Amygdala)
Höhere cortikale Strukturen unterdrückt
(z.B. Broca-Areal)
Informationsverarbeitung beeinträchtigt
Hormonelle Veränderungen (Cortisol)
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DESNOS
Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified


A Störung der Affektregulation
B Störung von Aufmerksamkeit und
Bewusstsein

C Somatisierung

D Chronische Persönlichkeitsveränderung

E Veränderung in Bedeutungssystemen
( Hermann, 1996, 2003 )
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Disorder of Extreme Stress
DES-NOS
DES



Vorgeschlagene Diagnose von J.Herman
(1992)
PTSD als Diagnose erfasst nicht die
Hauptsymptome von
Opfern interpersoneller Gewalt
(Feldstudie für DSM-IV, 1996 AJP)
Test mit Interview SIDES
(IK-PTBS auf S.89)
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12
Disorder of Extreme Stress
DES-NOS
DES
Affektive Störungsbereiche bei DES:

Störungen der Affektregulation






Stimmungsschwankungen
Verminderte Fähigkeit sich selbst zu beruhigen
Selbstverletzung (SVV)
Risikoverhalten
Suizidalität
Veränderungen in der Lebenseinstellung


Fehlende Zukunftsperspektive
Sinnlosigkeitsgefühl
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Disorder of Extreme Stress
DES-NOS
DES
Störungen im Selbst- und
Bindungssystem:

Störungen der Beziehungen



Probleme Reviktimisierung zu vermeiden
Unfähigkeit zu vertrauen
Störungen der Selbstwahrnehmung




Unzureichende Selbstfürsorge
Schuldgefühle/Scham
Gefühl zerstört zu sein
Gefühl isoliert und abgeschnitten zu sein
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Disorder of Extreme Stress
DES-NOS
DES
Erinnerungsbezogene Störungsbereiche:

Somatisierungen



Vielfältige Somatisierungen
Hypochondrische Symptome
Dissoziative Symptome


Amnesien
Dissoziative Episoden und Depersonalisierung
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13
Desnos = kPTBS







Studie TU München
72 Pat. einer Traumaambulanz
I-kPTBS (SIDES)
43% kPTBS
Davon 16% keine PTBS
Deutlich abgrenzbare Störung
I-kPTBS gute interne Konsistenz
Boroske-Leiner, Sack, Hofmann (2007): Psychother Psych Med
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Synoptische Diagnose

Komplexe Posttraumatische
Belastungsstörung vom
Phänotyp der emotional-instabilen
Persönlichkeitsstörung vom BorderlineTyp mit
selbstverletzendem Verhalten
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Behandlung der PTBS

Grundlagen

Techniken

Psychopharmaka
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14
Behandlung der PTBS
Grundlagen
Phasenorientierte Behandlung


Diagnosestellung
Stabilisierung





Körperliche Stabilisierung
Soziale Stabilisierung
Psychische Stabilisierung
Trauma-Verarbeitung
Integration und Neuorientierung
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Wie helfen bei Akut-Trauma ?





Bewährt haben sich:
Aufbau einer „Rettungskette“
Spezialisierte regionale Netzwerke
Stabilisierung komplexer PTBS-Patienten
Gruppeninterventionen (CISM)
Erkennen der Risikopatienten
(Behandlung oder Weitervermittlung)

Hoher Erfahrungsgrad und Routine zur
Behandlung akuter & komplexer Patienten
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Frühinterventionen

Keine gesicherte Wirksamkeit

Psychoedukation

Debriefing isoliert scheint nicht hilfreich
( Rose et.al., 2002 )

VT und EMDR
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15
Stabilisierung

Körperliche Stabilisierung

Soziale Stabilisierung

Psychische Stabilisierung

Depression, somatische Erkrankung
Äußere Sicherheit, Wohnen,
Alltagsfunktionen, Soziale Kontakte,
Einkommen, Stabilisierung der therapeutischen
Beziehung
Introspektionsfähigkeit, Aufbau von
Selbstfürsorge und Affekttoleranz
Nach-Anamnese und Behandlungsplanung
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Stabilisierung

Kognitive Techniken

Imaginative Techniken
(Ehlers. 1999)
(Reddemann, 2001)

Dialektisch Behaviorale Therapie
(Cloitre et.al., 2002, Linehann, 1996)
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Pharmakotherapie

Frühintervention

Vollbild PTBS
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16
Pharmakotherapie

Frühintervention
- Keine gesicherte Wirksamkeit
Eventuell wirksam:
- β-Blocker 6-12 Std. nach dem Trauma
- Cortison peritraumatisch
- Risperidon
(Pitman et.al. 2002; Vaiva et.al. 2003)
Nicht wirksam bis schädlich:
- Benzodiazepine
( Übersicht Pitman, 2005 )
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Vollbild PTBS

Studien mit positiven Ergebnissen der
Symptombeeinflussung:
-

trizyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer
SSRI: Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin (Metaanalyse)
SNRI: Venlafaxin
Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin
Aripiprazol
( Lambert, 2006 )
Cochrane Review:
- keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit und
Akzeptanz zwischen SSRI, TZA und MAO-Hemmern
(Stein et.al. 2002)
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Kriterien für Arbeit
mit alten Erinnerungen







Stabile therapeutische Beziehung
Zugang zu Ressourcen
Motivation
Alltagsstabilität
Ausreichende Affekttoleranz
Keine Sicherheitsrisiken (Vertrag)
Gestalt des Traumas sichtbar
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17
Bei PTSD effektive Therapien



Meta-Analyse: 61 Studienbedingungen
aus
39 kontrollierten Studien
Psychotherapie ist Medikamenten überlegen
4 Methoden , in denen eine strukturierte
Wiederbegegnung mit der Erinnerung
angestrebt wird sind effektiv.
Auch die Komorbidität bessert sich signifikant
van Etten & Taylor, Clinical Psychology and Psychotherapy (1998) 5: 126-144
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Bei PTSD effektive Therapien
Meta-Analyse: 61 Studienbedingungen aus
39 kontrollierten Studien
4 Methoden sind effektiv:

Verhaltenstherapie






Reizüberflutung (Foa)
Stressimpfung (Meichenbaum)
(Kognitive Therapie - Marks, Resick)
EMDR
Hypno-/ Imaginative Therapie (PITT)
Modifizierte dynamische Psychotherapie
van Etten & Taylor, Clinical Psychology and Psychotherapy (1998) 5: 126-144
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Therapeutische Techniken
Effektiv:





Verhaltenstherapie
EMDR
Hypno-/ Imaginative Therapie (PITT)
Mod. dynamische Psychotherapie (Horowitz)
1a
1a
2-3
2-3
Erfolgversprechend:
- Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy
(Smucker & Dancu, 1999)
- Testimony- Narrative Expositions-Therapie
(Schauer et.al., 2005)
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18
Eye Movement Desensitization
and Reprocessing







27 kontrollierte Studien, 2 Metaanalysen
Eine manualisierte Methode
Eine klientzentrierte Methode
Vorsichtige Aktivierung der Erinnerung
Nutzung bilateraler Stimulation
Ziel: Verarbeitung der Traumaerinnerung
Stimulierung der Selbstheilungskräfte
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Zusammenfassung der Studien
zum EMDR-Standardprotokoll

Bei PTBS nach Einzel-Trauma:
nach 4 - 6 Stunden EMDR-Behandlung
erfüllen 80-100% der Patienten
die PTBS-Kriterien nicht mehr

Ähnlich effektiv wie Exposition (VT)
signifikant kürzere Behandlung und
höhere Akzeptanz

Ergebnisse nach 15 Monaten stabil
Power 2000, Carlson 1998, Marcus et al 1997, Rothbaum 1997,
Scheck et al. 1998, Wilson et al. 1995, 1997
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EMDR in Leitlinien zur
Behandlung von PTBS








American Psychological Association –
APA (1998)
International Society for Traumatic Stress Studies ISTSS (2000)
Deutsche AWMF Leitlinie PTBS (2001)
UK Department of Health (2001)
Schwedisches Council for Technology Assessment in
Healthcare (für Jugendliche; 2001)
Israeli Council for Mental Health (2002)
Veterans Administration (2004)
Wissentschaftlicher Beirat Psychotherapie (2006)
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19
Bob Stickgolds Theorie





Harvard Medical School
Schlafforschung
Untersuchte REM und Non-REM
Wurde auf EMDR aufmerksam
Schlug eine Theorie vor
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Bob Stickgolds Theorie






Stimulation führt zu Refokussierung der
Aufmerksamkeit (Reorientierung)
Acetylcholin und Noradrenalin
PGO-Wellen im Hirnstamm
Achse des REM-Mechanismus
REM-Schlaf erleichtert die Integration
aktueller hippocampal gespeicherter
Information in corticale Netzwerke
Zwischenspeicher wird geleert
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Bedeutung der Stimulation


Augenbewegungen im EMDR führen zu
physiologischen Veränderungen
Augenbewegungen aktivieren cholinerge
Systeme & inhibieren sympath. Systeme
(ähnelt dem REM-Schlaf)
Elofsson et.a. (2007) J Anxiety Disord
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20
Bedeutung der Stimulation


Augenbewegungen im EMDR führen zu
physiologischen Veränderungen
Augenbewegungen aktivieren cholinerge
Systeme & inhibieren sympath. Systeme
(ähnelt dem REM-Schlaf)
Elofsson et.a. (2007) J Anxiety Disord

Augenbewegungen reduzieren Distress
(im Vergleich mit Blickfixation sign.)
Lee & Drummond (2007), J Anxiety Disorders
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Behandlung komplexer
Traumafolgestörung






Komplexe Störungen erfordern eine
komplexe Therapie
Beachtung der Patientenstabilität
Anpassung des Behandlungsaufbaus
Betonung der Stabilisierung
Flexibilisierung der Zielsetzung
Therapie ist erfolgversprechend
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Behandlung komplexer
Traumafolgestörung


Psychodyn.-imaginative Therapie
(Reddemann & Sachsse, 2000; Reddemann, 2001)

Verhaltenstherapie
(Acceptance and Committment Therapy – Hayes, Strohal & Wilson, 2002;
IRRT – Smucker & Dancu, 1999 )

EMDR
( Van der Kolk et.al., 2007)

Modifizierte psychodyn. Therapie
(Butollo, 1998; Horowitz1986)
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21
Elemente der Behandlung



Es gibt keine einzelne Methode, die
komplexe Traumafolgestörungen alleine
erfolgreich behandeln kann
Mehrere Methoden sind effektiv
Psychodynamisches Verstehen
Beziehungsprobleme, Übertragung,

Kognitive Ansätze
Negative Überzeugungen, Überzeugungs-Schemata,
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Elemente der Behandlung

Stabilisierung und
Fähigkeitenaufbau
Psychoedukation, Entwicklung der Beobachterfunktion,
Aufbau von Affekttoleranz, Kontrolle intrusiver
Fragmente, Aktivierung von Ressourcen (DBT,
Imagination, EMDR)

Traumametabolisierung

Was – Wann – Für wen ?
Aktivierung von Ressourcen and direkte
Metabolisierung von Traumamaterial
(Screen-Technik, EMDR, selten Exposition)
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Behandlung k-PTBS mit EMDR





Diagnostik
Behandlungsplanung
Verlängerte Stabilisierungsphase
Modifikation der Technik
Z.B. CIPOS
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