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Stand Nov 2016
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Krankenkasse bzw. Kostenträger
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG GENETIK
MVZ Labor Bavariahaus
Name, Vorname des Versicherten
Anschrift
Barcode- Labor
Postfach 310165 • 80102 München
[email protected] • www.lab4more.de
geb. am
Bogen 4
Telefon : (089) 543217-0 • Telefax: (089) 543217-55
In Kooperation mit den Praxen
Priv.Doz. Dr. med. W.P. Bieger und Labor Prof. Dr. med. M. Kramer
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Email-Adresse
Status
Tel.:
Abnahmedatum
Erstuntersuchung
Kontrolle
Ohne Befundinterpretation
Mobile.
RECHNUNG AN
EINSENDERSTEMPEL AP -
Männlich
Größe (cm) 171
Gewicht (kg)
Weiblich
172
Diagnose/Wichtige Angaben/Zusätzliche Untersuchungen
Privatpatient (64/63)
Selbstzahler (52/50)
Einsender (70)
Rechnung mit MwSt.
Falls Leistungen nicht therapeutisch indiziert sind!
5HTR2A
ACE
APO B
APO E
BDNF
CETP
COMT
COL1A1
CRHR2
CYP2C19
5HT-Rezeptor 2A
Angiotensin Converting Enzyme
Apolipoprotein B
Apolipoprotein E
Brain-derived neurotrophic factor
Cholesterylester-Transferprotein
Catechol-O-Methyltransferase
Kollagen 1A1
CRH-Rezeptor 2
Cytochrom P450 2C19
CYP2D6
CYP19A1
DAT1
GAD2
GSTM1
GSTT1
Faktor II
Faktor V
HFE
HLADQA1
Pat.Nr (LABOR)
Cytochrom P450 2D6
Aromatase
Dopamin Transporter 1
GABA-Decarboxylase 2
Glutathion-S-Transferase M1
Glutathion-S-Transferase T1 / P1
Faktor II (Prothrombin)
Faktor V Leiden (Thrombophilie)
Hämochromatose-Gen (High Fe)
maj. histocomp. comp.,class II,DQalpha1
HLADQB1
IL-1
IL-6
MDR-1/
ABCB1
MAO-A
MTHFR
NAT2
NET1
NR3C1
maj. histocomp. comp.,class II,DQbeta1
Interleukin 1
Interleukin 6
Multi-Drug-Resistence/Drug
Transporter
Monoaminooxidase A
Methylentetrahydrofolat-Reduktase
N-Acetyltransferase 2
Noradrenalin Transporter
GR/Glucocorticoid-Rezeptor
PDXK
PAI-1
SERT
SOD2
TNFa
HPA1
Tph
UGT1A1
VDR
Pyridoxalkinase
Plasminogen Activ. Inhibitor Typ-1
Serotonin Reuptake Transporter
(5HT-Transporter)
Superoxiddismutase 2
Tumornekrosefraktor Alpha
Glycoprotein IIIa
Tryptophanhydroxylase
UDP-Glucuronyltransferase 1A1
Vitamin D Rezeptor
Bitte vergessen Sie keinesfalls, auf der Rückseite die Einwilligungserklärung zu unterschreiben!
Material: EDTA-Blut (E), Einzelanalysen 1E, Profile wie angegeben.
NEUROFUNKTION
DEPRESSION
6111
PROFIL DEPRESSION (2E)
Tph1/2, SERT, 5HTR2A, COMT, MAO-A
6521
COMT
6519
Tph1
6096
CYP2D6 Chip
6131
Tph2
6026
IL-6
6520
SERT
6517
CRHR2
6518
5HTR2A
6063
BDNF
6522
MAO-A
6109
NR3C1
6112
ANTIDEPRESSIVA-TEST (2E)
CYP2D6 Chip, CYP2C19
6096
CYP2D6 Chip
6019
CYP2C19
6113
6107
6520
PROFIL ANGST / PANIKATTACKEN (2E)
GAD2, COMT, SERT, BDNF
GAD2
6521
COMT
SERT
6063
BDNF
MULTISYSTEMERKRANKUNGEN
6114
PROFIL CFS (Chronic Fatigue Syndrom) (2E)
Tph1/2, SERT, COMT, NR3C1
6115
PROFIL FMS (Fibromyalgie) (3E)
Tph1/2, SERT, COMT, IL 6
6026
IL 6
6520
SERT
6519
Tph1
6521
COMT
6131
Tph2
6517
CRHR2
6109
NR3C1
6014
SOD2
6096
CYP2D6 Chip
6116
PROFIL MCS (Multiple Chemical Sensitivity) (3E)
SERT, CYP2D6 Chip, SOD2, COMT
6117
GLUTATHION-S-TRANSFERASEN (1E)
GST (μ, π, θ)
6025
NAT 2
6026
IL-6
6521
COMT
6520
SERT
6519
Tph1
6131
Tph2
AUFMERKSAMKEITSDEFIZIT/HYPERAKTIVITÄT
6118
PROFIL ADS/ADHS (2E)
DAT1 , NET1, SERT, COMT
6064
DAT1
6520
SERT
6108
NET1
6521
COMT
NEURODEGENERATIVE ERKRANKUNGEN
6119
PROFIL PARKINSON (2E)
PDXK, DAT1, COMT
6064
DAT1
6521
COMT
6110
PDXK
6120
6014
6121
6521
6063
ALZHEIMER
Apo E
AMYOTROPHE LATERALSKLEROSE
SOD2
PROFIL SCHIZOPHRENIE (2E)
COMT, MAO-A, BDNF, DAT1
COMT
6522
MAO-A
BDNF
6064
DAT1
HORMONE
HORMONE
6134
6521
HORMONE
6129
6542
ENTZÜNDUNG
6027
6026
INFLAMMATION (2E)
Interleukin 1 (IL1α, IL-1β, IL-1Ra)
IL-6
6615
TNF-alpha
IMMUNAKTIVIERUNG / INFEKTION
6535
6087
Antivir. Immunaktivität (Paxgene)
IL28-B-Genotyp (1E)
(Prognose HCV)
STOFFWECHSEL / CARDIOVASK. RISIKO
HERZ / KREISLAUF / GEFÄßE
6010
ATHEROSKLEROSE GENPROFIL (2E)
PAI-I, MHTFR
6350
BLUTHOCHDRUCK (1E)
ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
6123
THROMBOSE GENPROFIL (1E)
Faktor V (Leiden), Faktor II (Prothrombin), PAI-1
6011
LIPIDSTOFFWECHSEL (3E)
ApoB, ApoE, CETP
HOMOCYSTEINÄMIE
6029
MTHFR
THROMBOSE
6029
MTHFR
6035
Faktor V
6032
6028
Faktor II
PAI-1
HÄMOCHROMATOSE
6042
HFE
STOFFWECHSEL
6058
Laktoseintoleranz (Lactase)
6059
Fruktoseintoleranz (Aldolase B)
6124
PROFIL ZOELIAKIE (1E)
HLA-DQA1, HLA-DQB1, HLADR
6061
Hyperbilirubinämie (UGT1A1)
HLA
6072
6125
HLA-B27
HLA-Typisierung (HLA Klasse II)
(Diabetes/Narkolepsie/Psoriasis/Borrelien etc)
6015
6521
6134
MANN
CYP19A1 (Aromatase)
COMT
FRAU
PROFIL STEROIDE DER FRAU (3E)
COMT, CYP1A1, CYP19A1 (Aromatase)
TAMOXIFEN-TEST (1E)
CYP2D6 Chip
CYP1A1
COMT
CYP19A1 (Aromatase)
OSTEOPOROSE
6100
6030
6521
PROFIL OSTEOPOROSE (2E)
VDR, COL 1A1, COMT
VDR
6031
COL 1A1
COMT
ENTGIFTUNG/OXIDATION
PHASE I - ENTGIFTUNGSENZYME (1E)
6015
CYP1A1
6016
CYP1A2
6096
6089
CYP2D6 Chip
Phase I Gesamt
(CYP1A2, CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19,
CYP3A4, CYP3A5)
PHASE II (1E)
6117
GST (μ, π, θ)
6200
Phase II Gesamt
(GSTP, GSTM, GSTT, NAT2, COMT, MDR1)
OX. STRESS / NITROTRESS
6132
PROFIL OX- / NO-STRESS
SOD2, MTHFR
6029
MTHFR
6070
6014
SOD2
(3E)
PON1
PARODONTITIS
6027
PROFIL PARO-GENTEST (1E)
IL1α, IL1β + Rezeptor
PATIENTENVEREINBARUNG
Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Die Liquidation für diese
Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung erfolgt
durch (labor) ärztliche Praxen. Die Laborkosten verstehen sich zuzüglich einer Material- und
Versandkostenpauschale nach §10 GOÄ.
Die Abrechnung der durchgeführten Laborparameter erfolgt über den jeweiligen Leistungserbringer oder über
die von diesem beauftragte Privatärztliche Verrechnungsstelle dgpar GmbH, Prien. Mit der Weitergabe der zur
Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungsstelle bin ich einverstanden. Diese Erklärung gilt als Benachrichtigung gemäß §33 BDSG.
Einwilligungserklärung zur Durchführung von Untersuchungen, die dem
Gendiagnostikgesetz (GenDG) unterliegen
Das menschliche Erbmaterial zeigt in einigen Bereichen individuelle Varianten (sogenannte GenPolymorphismen): Diese können Einfluss haben z.B. auf individuelle Besonderheiten der Wirkung von
Arzneimitteln, unterschiedliche Reaktionsweisen gegenüber Fremdstoffen oder Umweltschadstoffen, auf die
Empfänglichkeit gegenüber Infektionserregern oder die Ausprägung von Entzündungen. Viele dieser
Polymorphismen lassen sich durch die Untersuchung einer Blutprobe, einzelne auch im Rachenabstrich, nachweisen.
Wie für alle genetischen Untersuchungen gilt auch für den Nachweis einer bestimmten genetischen Variante,
dass Sie vorher von Ihrem Arzt über Wesen, Bedeutung und Tragweite der veranlassten Untersuchung informiert werden müssen (Aufklärungspflicht).
Hiermit erkläre ich,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Name
Vorname
Geburtsdatum
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
dass ich von meinem Arzt / meiner Ärztin ausführlich über Aussagekraft und Konsequenzen der
Untersuchung/en
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
aufgeklärt wurde. Ich bin mit der Entnahme des Untersuchungsmaterials einverstanden. Die Einwilligung kann
bis zum Untersuchungsbeginn jederzeit widerrufen werden. Ich bin weiterhin damit einverstanden, dass dieses
Untersuchungsmaterial durch das von meinem Arzt / meiner Ärztin beauftragte Labor untersucht wird.
Ich bin mit der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags an ein kooperierendes medizinisches Labor einverstanden.
Ort/Datum
Unterschrift Patient bzw.
gesetzlicher Vertreter
Unterschrift aufklärender Arzt