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Stand Nov 2016 Bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen oder DRUCKEN! Krankenkasse bzw. Kostenträger UNTERSUCHUNGSAUFTRAG GENETIK MVZ Labor Bavariahaus Name, Vorname des Versicherten Anschrift Barcode- Labor Postfach 310165 • 80102 München [email protected] • www.lab4more.de geb. am Bogen 4 Telefon : (089) 543217-0 • Telefax: (089) 543217-55 In Kooperation mit den Praxen Priv.Doz. Dr. med. W.P. Bieger und Labor Prof. Dr. med. M. Kramer Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Email-Adresse Status Tel.: Abnahmedatum Erstuntersuchung Kontrolle Ohne Befundinterpretation Mobile. RECHNUNG AN EINSENDERSTEMPEL AP - Männlich Größe (cm) 171 Gewicht (kg) Weiblich 172 Diagnose/Wichtige Angaben/Zusätzliche Untersuchungen Privatpatient (64/63) Selbstzahler (52/50) Einsender (70) Rechnung mit MwSt. Falls Leistungen nicht therapeutisch indiziert sind! 5HTR2A ACE APO B APO E BDNF CETP COMT COL1A1 CRHR2 CYP2C19 5HT-Rezeptor 2A Angiotensin Converting Enzyme Apolipoprotein B Apolipoprotein E Brain-derived neurotrophic factor Cholesterylester-Transferprotein Catechol-O-Methyltransferase Kollagen 1A1 CRH-Rezeptor 2 Cytochrom P450 2C19 CYP2D6 CYP19A1 DAT1 GAD2 GSTM1 GSTT1 Faktor II Faktor V HFE HLADQA1 Pat.Nr (LABOR) Cytochrom P450 2D6 Aromatase Dopamin Transporter 1 GABA-Decarboxylase 2 Glutathion-S-Transferase M1 Glutathion-S-Transferase T1 / P1 Faktor II (Prothrombin) Faktor V Leiden (Thrombophilie) Hämochromatose-Gen (High Fe) maj. histocomp. comp.,class II,DQalpha1 HLADQB1 IL-1 IL-6 MDR-1/ ABCB1 MAO-A MTHFR NAT2 NET1 NR3C1 maj. histocomp. comp.,class II,DQbeta1 Interleukin 1 Interleukin 6 Multi-Drug-Resistence/Drug Transporter Monoaminooxidase A Methylentetrahydrofolat-Reduktase N-Acetyltransferase 2 Noradrenalin Transporter GR/Glucocorticoid-Rezeptor PDXK PAI-1 SERT SOD2 TNFa HPA1 Tph UGT1A1 VDR Pyridoxalkinase Plasminogen Activ. Inhibitor Typ-1 Serotonin Reuptake Transporter (5HT-Transporter) Superoxiddismutase 2 Tumornekrosefraktor Alpha Glycoprotein IIIa Tryptophanhydroxylase UDP-Glucuronyltransferase 1A1 Vitamin D Rezeptor Bitte vergessen Sie keinesfalls, auf der Rückseite die Einwilligungserklärung zu unterschreiben! Material: EDTA-Blut (E), Einzelanalysen 1E, Profile wie angegeben. NEUROFUNKTION DEPRESSION 6111 PROFIL DEPRESSION (2E) Tph1/2, SERT, 5HTR2A, COMT, MAO-A 6521 COMT 6519 Tph1 6096 CYP2D6 Chip 6131 Tph2 6026 IL-6 6520 SERT 6517 CRHR2 6518 5HTR2A 6063 BDNF 6522 MAO-A 6109 NR3C1 6112 ANTIDEPRESSIVA-TEST (2E) CYP2D6 Chip, CYP2C19 6096 CYP2D6 Chip 6019 CYP2C19 6113 6107 6520 PROFIL ANGST / PANIKATTACKEN (2E) GAD2, COMT, SERT, BDNF GAD2 6521 COMT SERT 6063 BDNF MULTISYSTEMERKRANKUNGEN 6114 PROFIL CFS (Chronic Fatigue Syndrom) (2E) Tph1/2, SERT, COMT, NR3C1 6115 PROFIL FMS (Fibromyalgie) (3E) Tph1/2, SERT, COMT, IL 6 6026 IL 6 6520 SERT 6519 Tph1 6521 COMT 6131 Tph2 6517 CRHR2 6109 NR3C1 6014 SOD2 6096 CYP2D6 Chip 6116 PROFIL MCS (Multiple Chemical Sensitivity) (3E) SERT, CYP2D6 Chip, SOD2, COMT 6117 GLUTATHION-S-TRANSFERASEN (1E) GST (μ, π, θ) 6025 NAT 2 6026 IL-6 6521 COMT 6520 SERT 6519 Tph1 6131 Tph2 AUFMERKSAMKEITSDEFIZIT/HYPERAKTIVITÄT 6118 PROFIL ADS/ADHS (2E) DAT1 , NET1, SERT, COMT 6064 DAT1 6520 SERT 6108 NET1 6521 COMT NEURODEGENERATIVE ERKRANKUNGEN 6119 PROFIL PARKINSON (2E) PDXK, DAT1, COMT 6064 DAT1 6521 COMT 6110 PDXK 6120 6014 6121 6521 6063 ALZHEIMER Apo E AMYOTROPHE LATERALSKLEROSE SOD2 PROFIL SCHIZOPHRENIE (2E) COMT, MAO-A, BDNF, DAT1 COMT 6522 MAO-A BDNF 6064 DAT1 HORMONE HORMONE 6134 6521 HORMONE 6129 6542 ENTZÜNDUNG 6027 6026 INFLAMMATION (2E) Interleukin 1 (IL1α, IL-1β, IL-1Ra) IL-6 6615 TNF-alpha IMMUNAKTIVIERUNG / INFEKTION 6535 6087 Antivir. Immunaktivität (Paxgene) IL28-B-Genotyp (1E) (Prognose HCV) STOFFWECHSEL / CARDIOVASK. RISIKO HERZ / KREISLAUF / GEFÄßE 6010 ATHEROSKLEROSE GENPROFIL (2E) PAI-I, MHTFR 6350 BLUTHOCHDRUCK (1E) ACE (Angiotensin Converting Enzyme) 6123 THROMBOSE GENPROFIL (1E) Faktor V (Leiden), Faktor II (Prothrombin), PAI-1 6011 LIPIDSTOFFWECHSEL (3E) ApoB, ApoE, CETP HOMOCYSTEINÄMIE 6029 MTHFR THROMBOSE 6029 MTHFR 6035 Faktor V 6032 6028 Faktor II PAI-1 HÄMOCHROMATOSE 6042 HFE STOFFWECHSEL 6058 Laktoseintoleranz (Lactase) 6059 Fruktoseintoleranz (Aldolase B) 6124 PROFIL ZOELIAKIE (1E) HLA-DQA1, HLA-DQB1, HLADR 6061 Hyperbilirubinämie (UGT1A1) HLA 6072 6125 HLA-B27 HLA-Typisierung (HLA Klasse II) (Diabetes/Narkolepsie/Psoriasis/Borrelien etc) 6015 6521 6134 MANN CYP19A1 (Aromatase) COMT FRAU PROFIL STEROIDE DER FRAU (3E) COMT, CYP1A1, CYP19A1 (Aromatase) TAMOXIFEN-TEST (1E) CYP2D6 Chip CYP1A1 COMT CYP19A1 (Aromatase) OSTEOPOROSE 6100 6030 6521 PROFIL OSTEOPOROSE (2E) VDR, COL 1A1, COMT VDR 6031 COL 1A1 COMT ENTGIFTUNG/OXIDATION PHASE I - ENTGIFTUNGSENZYME (1E) 6015 CYP1A1 6016 CYP1A2 6096 6089 CYP2D6 Chip Phase I Gesamt (CYP1A2, CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4, CYP3A5) PHASE II (1E) 6117 GST (μ, π, θ) 6200 Phase II Gesamt (GSTP, GSTM, GSTT, NAT2, COMT, MDR1) OX. STRESS / NITROTRESS 6132 PROFIL OX- / NO-STRESS SOD2, MTHFR 6029 MTHFR 6070 6014 SOD2 (3E) PON1 PARODONTITIS 6027 PROFIL PARO-GENTEST (1E) IL1α, IL1β + Rezeptor PATIENTENVEREINBARUNG Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung erfolgt durch (labor) ärztliche Praxen. Die Laborkosten verstehen sich zuzüglich einer Material- und Versandkostenpauschale nach §10 GOÄ. Die Abrechnung der durchgeführten Laborparameter erfolgt über den jeweiligen Leistungserbringer oder über die von diesem beauftragte Privatärztliche Verrechnungsstelle dgpar GmbH, Prien. Mit der Weitergabe der zur Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungsstelle bin ich einverstanden. Diese Erklärung gilt als Benachrichtigung gemäß §33 BDSG. Einwilligungserklärung zur Durchführung von Untersuchungen, die dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) unterliegen Das menschliche Erbmaterial zeigt in einigen Bereichen individuelle Varianten (sogenannte GenPolymorphismen): Diese können Einfluss haben z.B. auf individuelle Besonderheiten der Wirkung von Arzneimitteln, unterschiedliche Reaktionsweisen gegenüber Fremdstoffen oder Umweltschadstoffen, auf die Empfänglichkeit gegenüber Infektionserregern oder die Ausprägung von Entzündungen. Viele dieser Polymorphismen lassen sich durch die Untersuchung einer Blutprobe, einzelne auch im Rachenabstrich, nachweisen. Wie für alle genetischen Untersuchungen gilt auch für den Nachweis einer bestimmten genetischen Variante, dass Sie vorher von Ihrem Arzt über Wesen, Bedeutung und Tragweite der veranlassten Untersuchung informiert werden müssen (Aufklärungspflicht). Hiermit erkläre ich, ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Name Vorname Geburtsdatum ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Straße/Hausnummer PLZ/Ort dass ich von meinem Arzt / meiner Ärztin ausführlich über Aussagekraft und Konsequenzen der Untersuchung/en ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… aufgeklärt wurde. Ich bin mit der Entnahme des Untersuchungsmaterials einverstanden. Die Einwilligung kann bis zum Untersuchungsbeginn jederzeit widerrufen werden. Ich bin weiterhin damit einverstanden, dass dieses Untersuchungsmaterial durch das von meinem Arzt / meiner Ärztin beauftragte Labor untersucht wird. Ich bin mit der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags an ein kooperierendes medizinisches Labor einverstanden. Ort/Datum Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter Unterschrift aufklärender Arzt
