Der Harnblasenkrebs
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Dr. med. Robert Hafke Dr. med. Robert Hafke Arzt für Urologie, Ernährungsmedizin, Männerarzt (CMI), Medikamentöse Tumortherapie Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten 2. Auflage Theaterstraße 6 22880 Wedel Tel.: +49 4103 8006-0 Fax: +49 4103 8006-100 www.medac.de WU-1409/09.2014 Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH Dr. med. Robert Hafke Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten 2. Auflage Ein Leitfaden für Patienten INHALT INHALTSVERZEICHNIS VORWORT 6 ANATOMIE DER HARNBLASE 8 PHYSIOLOGIE DER HARNBLASE 9 RISIKOFAKTOREN 10 DIAGNOSTIK 13 SYMPTOME (KRANKHEITSZEICHEN) 13 UNTERSUCHUNGEN 15 GRADING UND STADIENEINTEILUNG 21 THERAPIE 27 THERAPIE DER NICHT-MUSKELINVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (Ta/T1/Tis) 28 THERAPIE DER INVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (STADIEN AB T2) 32 ALTERNATIVE THERAPIEN 37 MARKER UND NACHSORGE 39 ERGÄNZENDE VERFAHREN (KOMPLEMENTÄRMEDIZIN) 41 GLOSSAR (MEDIZINISCHE FACHAUSDRÜCKE) 43 ANHANG (NÜTZLICHE ADRESSEN) 46 5 VORWORT Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten VORWORT VORWORT ZUR 1. AUFLAGE VORWORT ZUR 2. AUFLAGE Der Harnblasenkrebs ist die zweithäufigste Krebsart im Fachgebiet der Urologie. In Nach nun 10 Jahren der Erstauflage des Leitfadens Harnblasenkrebs freue ich mich, Deutschland erkranken nach neuesten Schätzungen des Robert-Koch-Institutes ca. dass dieser Ratgeber für Patienten und medizinisches Assistenzpersonal eine so 25.000 Menschen jährlich neu an einem Harnblasenkrebs. Die Altersverteilung zeigt hohe Akzeptanz erfahren hat und eine 2. Auflage deshalb nötig wurde. den Gipfel der Erkrankung im 6. und 7. Lebensjahrzehnt und ein Verhältnis von 3 : 1 der Erkrankung zwischen Männern und Frauen. Die Tatsache, dass es sich dabei um ein Krebsleiden handelt, das eine Neigung zum wiederholten Auftreten (Rezidivverhalten) hat, macht die lebenslange Bedeutung der Erkrankung für den betroffenen Patienten klar. Erfreulicherweise kann aber mit der Einleitung einer rechtzeitig beginnenden Therapie die Heilung in ca. 70 % der Erkrankungsfälle erreicht werden. Mit der lebenslangen Nachsorge des Patienten beim Urologen kann eine gute Kontrolle des Harnblasenkrebses gewährleistet werden. Die Wissenschaft und die medizinische Erfahrung in Klinik und Praxis unterliegen einem stetigen Wandel und so trägt diese Auflage den neuen Erkenntnissen in Schrift und Bild Rechnung. Der Harnblasenkrebs ist weiterhin die urologische Tumorerkrankung, die in Ihrer Häufigkeit des Auftretens in Deutschland mit z. Zt. ca. 16.500 Neuerkrankungen an 2. Stelle steht. In Zukunft ist auch durch die veränderte demographische Verteilung, mit einer deutlichen Zunahme älterer Menschen, mit zunehmenden Harnblasenkrebserkrankungen zu rechnen. Eine Besonderheit dieser Tumorerkrankung ist die Tatsache, dass Dieser Ratgeber wendet sich an betroffene Patienten, Angehörige und medi- Frauen gegenüber Männern eine schlechtere Prognose und eine schlechtere zinisch interessierte Laien. Er will informieren und die aktuellen und gängigen Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Der genaue Hintergrund dieser Fakten ist Behandlungsmethoden zum Harnblasenkrebs darstellen. Es werden ebenso noch nicht eindeutig erklärbar. die Möglichkeiten der Vermeidung (Vorsorge/Prophylaxe) und der ergänzenden Behandlung (Komplementärverfahren) angesprochen. Zur nachhaltigen und schnellen Orientierung werden wichtige Sachverhalte in Form von Merksätzen dargestellt. Für den Patienten soll er auch eine kleine Nachschlaghilfe sein, denn häufig ist die Zeit „beim Doktor“ zu kurz, um nachzufragen, die persönliche Bedrohung der Erkrankung zu erschreckend, um alle Aspekte der Therapie zu verstehen. Eine gute Kenntnis um diese Erkrankung mit Ihren Risikofaktoren und den Leitsymptomen kann die Diagnose in ein frühes Stadium vorverlegen und so den Krebs dauerhaft besiegen helfen. Mögen alle Patienten eine gute ärztliche Begleitung und einen guten Verlauf Ihrer persönlichen Krebserkrankung erfahren. Ausdrücklich möchte ich mich an dieser Stelle bei Herrn Dr. rer. nat. Franz von Götz für das Lektorat und die vielen guten Anregungen in der neuen Auflage bedanken. Letztlich ist der aufgeklärte und mündige Patient besser in der Lage, seine Krankheit zu verstehen und durch aktives Mittun in der Therapie sein Leiden zu überwin- Burgdorf im September 2014 den und seine Heilung zu erlangen. Robert Hafke 6 7 ANATOMIE DER HARNBLASE Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten PHYSIOLOGIE DER HARNBLASE Die Muskulatur der Harnblase ist nicht durch den eigenen Willen zur Urinentleerung ANATOMIE DER HARNBLASE Die Harnblase liegt beim Erwachsenen hinter dem Schambein im kleinen Becken. In der Füllungsphase mit Urin kann sie sich nach oben und seitlich ausbreiten, denn der Darm liegt ihr locker, über das Bauchfell abgegrenzt, auf. Seitlich ist sie im Bereich des Blasenbodens durch sog. Haltebänder mit der Beckenwand verbunden. Hierdurch erfolgt die Befestigung der Harnblase im Beckenboden und ermöglicht gleichzeitig die Ausdehnung nach oben (s. Abb. 1). zu steuern. DAS UROTHEL: DIE SCHLEIMHAUTSCHICHT Die innere Auskleidung der Harnblase bildet die Mucosa, eine Schleimhautschicht, die mit einer bindegewebigen Verschiebeschicht der sog. Submucosa die Verbindung zur Harnblasenmuskulatur erhält. Die Schleimhautschicht ist aus dem Übergangsepithel, auch kurz Urothel genannt, aufgebaut. Es ist besonders für die Die Harnblase ist ein sog. Hohlmuskel, bestehend aus glatten Muskelzellen, die Dehnung angepasst und kommt nur in den ableitenden Harnwegen (Nierenkelch, sich in 3 Hauptlagen gliedern. Die Anordnung der Muskelschichten ist ring- und Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase und Prostatateil der Harnröhre) vor. Nach längsförmig, dadurch kann sich die Blase zusammenziehen und den Urin entleeren. außen ist die Harnblase durch eine Schicht aus Bindegewebe, der Adventitia, abgegrenzt. Über die beiden Harnleiter ist die Harnblase mit den Nieren verbunden. Die untere Abgrenzung geht in den Schließmuskel über, durch den die Harnröhre verläuft. Der Schließmuskel ist durch den eigenen Willen zu steuern. Die Harnblase wird durch große Blutgefäße aus der Beckenschlagader versorgt. In die Harnblase ziehen Lymphgefäße, die die Zellen der Immunabwehr transportieren. Niere Harnleiter PHYSIOLOGIE DER HARNBLASE Aus dem Kapitel der Anatomie wird erkenntlich, dass es sich bei der Harnblase um Dickdarm ein Hohlorgan handelt, das durch die Schichten der Muskulatur seine Funktion erhält. Dünndarm Zunächst speichert die Harnblase den Urin, der in den Nieren gebildet wird. Über die Nierenkelche, das Nierenbecken und die Harnleiter gelangt der Urin in die Blase (s. Abb. 2). Harnblase Prostata DIE MIKTION: DIE URINENTLEERUNG Harnröhre Die normale Speicherkapazität der Blase beträgt ca. 300 - 350 ml. Erreicht die Menge des Urines die Speicherkapazität, setzen genau aufeinander abgestimmte Vorgänge zur Urinentleerung (Miktion) ein. Rezeptoren, als Messfühler zu bezeichnen, melden den Entleerungszentren (Miktionszentren) in Gehirn und Rückenmark den Harndruck Abb.1: Die Lage der Harnblase im menschlichen Körper (Mann) und ihre Beziehung zu den umgebenden Organen 8 der Blase (Dehnung der Harnblasenwand), der fühlbar als Harndrang wahrgenom9 RISIKOFAKTOREN Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten RISIKOFAKTOREN men wird. Die Spannung der Harnblasenmuskulatur nimmt zu, durch die willentliche der Basis dieser Untersuchung konnten in den vergangenen Jahrzehnten eine Reihe Entspannung der Schließmuskulatur kann dann der Urin ausgeschieden werden. Die von Substanzen, die Verwendung in der chemischen Industrie finden, als karzinogen Harnblase wird entleert. identifiziert werden. Die Entleerung der Blase sollte restharnfrei erfolgen. Somit kann die Harnblase als muskulärer Hohlspeicher bezeichnet werden. KARZINOGENE STOFFE Dazu gehören die sog. aromatischen Amine. Erwähnt seien hier nur beispielhaft das 4-Aminobiphenyl, das Benzidin, das 2-Naphtylamin und das 4-Chloro-Toluidin. Diese Karzinogene können über den Magen-Darmtrakt, die Lunge oder die Haut aufgenommen werden. Als Grundstoffe werden diese Substanzen Harnleiter in der Chemie-, Farben- und Textilindustrie verwendet. Demzufolge können Berufsgruppen benannt werden, die einer besonderen Gefährdung ausgesetzt Harnblase sind. Hierzu gehören z.B. Kammerjäger, Friseure, Kimonomaler, Arbeiter in Farb-, Aluminium-, Druck-, Kunststoff- und gummiverarbeitender Industrie. Entsprechend Prostata kann in bestimmten Fällen die Harnblasenkrebserkrankung als Berufserkrankung anerkannt werden. Von Gifteinwirkung bis zur Entstehung eines Harnblasenkarzinoms können 10 - 40 Jahre vergehen. Als weitere Karzinogene gelten die Nitrosamine, die als Umbaustoffe und Abb. 2: Die Harnblase als Hohlorgan beim Mann Endprodukte der Harnwegsinfektion und vor allem des chronischen Harnwegsinfektes entstehen. Verschiedene Bakterien, so besonders Escherichia coli als häufigster Auslöser der Harnwegsinfektion, können Nitrosamine herstellen. Sehr gefähr- RISIKOFAKTOREN det sind Patienten mit lange bestehender Harnableitung durch Kathetersysteme, da durch diese Maßnahmen meistens eine chronische Harnwegsinfektion ent- Ein Rückblick in die Geschichte zeigt die Zusammenhänge von Umweltbelastung steht. In diesem Zusammenhang sei hier auch auf die Bedeutung einer langen und den Einfluss giftiger Substanzen auf die Entstehung von Harnblasenkrebs. Expositionszeit (Einwirkungszeit) hingewiesen. In dieses Kapitel gehört auch Giftige Substanzen, die für die Entwicklung von Krebserkrankungen eine auslösen- eine chronische Infektionserkrankung des arabisch-, afrikanischen Lebensraumes de Rolle spielen, nennt man Karzinogene. (z. B. Ägypten), die Bilharziose. Sie ist in diesem geografischen Gebiet ende- Bereits 1895 wurde eine wissenschaftliche Arbeit von Ludwig Rehn veröffentlicht, die auf der Untersuchung an Arbeitern der Farbindustrie basierte. Diese Arbeit stellte einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Harnblasenkrebs und dem Umgang mit Fuchsin (Grundstoff der damaligen Farbenherstellung) her. Auf 10 misch (gehäuft) auftretend und wird durch einen von in Süßwasser lebenden Schnecken ausgeschiedenen Erreger, den Schistosomen, verursacht. Chronische Harnwegsinfektionen führen zur bekannten Nitrosaminbildung und damit zu gehäuft auftretenden Harnblasenkrebserkrankungen. Eine Besonderheit ist das sogenannte Plattenepithelkarzinom der Harnblase. 11 RISIKOFAKTOREN Der Harnblasenkrebs Auch Phenacetin (Aminabkömmling) muss als Karzinogen angesehen werden. In Deutschland nicht mehr als Bestandteil von Schmerzmedikamenten zugelassen, kann es zu Urothelkarzinomen (Urothel: Schleimhautauskleidung des gesamten Harntraktes, s. Anatomie) des Harntraktes führen. Ein Leitfaden für Patienten DIAGNOSTIK DIAGNOSTIK SYMPTOME (KRANKHEITSZEICHEN) Beim Harnblasenkrebs lassen sich direkte Symptome (Leitsymptome) und indirekte Symptome unterscheiden. RISIKO DURCH RAUCHEN Das Leitsymptom des Blasentumors ist die schmerzlose Makrohämaturie, das Eindeutig hervorzuheben ist die Bedeutung des Nikotingenusses auf die Entstehung sichtbare Blut im Urin (s. Abb. 3). Meist gesellt sich ein weiteres Leitsymptom dazu, des Harnlasenkrebses. Als modernes Genussmittel aller Altersgruppen und das sind kleine sichtbare Koagel (Blutklumpen) im Urin. Eine Makrohämaturie kann Gesellschaftsschichten hat es eine wichtige Bedeutung als Karzinogen erlangt. grundsätzlich auch bei einer Entzündung der Harnwege auftreten. In der Regel Raucher haben ein bis zu 4-fach erhöhtes Blasenkarzinomrisiko, bei ca. 50% der verursacht eine Harnblasenentzündung aber Schmerzen beim Wasserlassen. Ein Blasenkarzinompatienten kann ein regelmäßiger Zigarettenkonsum nachgewiesen blutender Tumor hingegen bleibt meist ohne Schmerz. Als Zusatz sei hier noch werden. Bedeutend sind frühes Einstiegsalter in den Nikotingenuss und Menge der die Mikrohämaturie (erkennbare Blutkörperchen des Urins unter dem Mikroskop) durchschnittlich gerauchten Zigaretten. Die Analyse des Zigarettenrauches brachte erwähnt, die ein frühes Kennzeichen des Blasenkrebses sein kann. den Nachweis von 2-Naphthylamin, dem bereits erwähnten aromatischen Amin. Weitere Symptome, auch als indirekte Symptome bezeichnet, können häufiges Keine gesicherten Erkenntnisse zur Kanzerogenität bei Harnblasenkrebs liegen zum Wasserlassen oder Harndrang, in Verbindung mit kleinen Urinportionen sein. Allerdings Kaffeegenuss, Gebrauch von Süßstoffen (Cyclamate, Saccharine), zu vorausgehen- können die letztgenannten Symptome auch bei anderen Harnwegserkrankungen den Strahlentherapien und Behandlung mit immunsupprimierenden (immundämpfenden) Medikamenten vor. MERKE ! ● Der Nikotingenuss stellt den wichtigsten kanzerogenen Faktor dar ! ● Der Blasenkrebs kann bestimmte Berufsgruppen besonders treffen ! ● Chronische Harnwegsinfekte können einen Blasenkrebs begünstigen ! Abb. 3: Makrohämaturie. Blutiger Urin mit Koagel 12 13 DIAGNOSTIK Der Harnblasenkrebs auftreten. Flankenschmerzen können ebenso hinweisend auf einen Blasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten UNTERSUCHUNGEN UNTERSUCHUNGEN sein, ursächlich ist hier der Blasentumor, der die Harnleitermündung verschließt und eine Nierenstauung verursacht. Nicht zu vergessen sind die Knochenschmerzen PRIMÄRDIAGNOSTIK als späte Zeichen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, die schon metastasiert Ein Algorithmus (eine mehr oder weniger definierte Handlungsvorschrift zur Lösung (Metastasen: Tochtergeschwülste). eines Problems oder einer bestimmten Art von Problemen) zeigt, wie der diagnostische und therapeutische Ablauf einer Erkrankung standardmäßig durchgeführt wer- MERKE ! ● ● Die schmerzlose Makrohämaturie ist das Leitsymptom des Blasenkrebses ! Die schmerzlose Makrohämaturie sollte sofort vom Urologen abgeklärt werden ! den sollte. Leitlinien der Fachgesellschaften beinhalten die notwendigen Diagnostikund Therapieschritte, die einer wissenschaftlich gesicherten Basis folgen (s. Abb. 4). AUSFÜHRLICHES GESPRÄCH MIT DEM PATIENTEN IST GRUNDLAGE Die ersten Untersuchungen werden von einem Urologen durchgeführt. Das Symptom der schmerzlosen Makrohämaturie erfordert einen festgelegten Untersuchungsgang. Als erstes wird ein ausführliches Gespräch mit dem betroffenen Patienten stattfinden. Hierbei klären sich Dauer, Intensität und Zeitpunkt der Beschwerden. Für den Patienten ist es wichtig, auf urologische Vorerkrankungen, ggf. Operationen, Begleiterkrankungen und vor allem auf eine bestehende Medikamenteneinnahme hinzuweisen. Besonders die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten ist wichtig im Hinblick auf invasive (eingreifende, operative) Diagnostikverfahren. In dem Kapitel „Risikofaktoren“ wurde die Bedeutung von Karzinogenen klar, der Patient sollte deshalb im Gespräch auch etwaige berufliche Gefährdungen mit exponierten Stoffen angeben. Die Urinuntersuchung erfolgt als Streifentest oder im Sedimentverfahren. Zuvor muss der Urin als eigenständiges „Material“ begutachtet werden. Dabei wird der Grad der Makrohämaturie beurteilt, es gilt Koagel und hellrote Färbung (frische Tumorblutung!) besonders zu erfassen. Mit einer gesonderten Urinabgabe kann eine spezielle Zelluntersuchung des Urins durchgeführt werden, die Urinzytologie (Zytologie: Zellenlehre). Mit diesem Verfahren wird nach Tumorzellen im Urin gefahndet, ein unerlässliches Instrument in der Nachsorge und beim Harnblasenkrebs in situ (Tis) notwendig. 14 15 UNTERSUCHUNGEN Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten UNTERSUCHUNGEN Die körperliche Untersuchung umfasst das Tasten der Nierenlager, des PRIMÄRDIAGNOSTIK Bauchraumes, des äußeren Genitale und der Prostata beim Mann, der Vagina bei Anamnese (Patientengeschichte) Empfohlen, besonders Fragen nach Nikotinkonsum und Berufsexposition (z.B. Umgang mit Farben, Lacken etc.) der Frau. In gleicher Sitzung werden die Lymphknotenstationen der Leisten und des Körperliche Untersuchung Empfohlen, besonders des ableitenden Urogenitalsystems Durch die Blutlaboruntersuchungen werden im allgemeinen die Funktion der Urindiagnostik / Laborwerte Empfohlen Molekulare Urinmarker Nicht empfohlen Urinzytologie (Zelluntersuchung im Urin) Empfohlen, hat bei Vorliegen eines Tumors in situ (Tis) die höchste Empfindlichkeit Sonographie (Ultraschall) Empfohlen, zeigt die Abflussverhältnisse aus den Nieren Beckens erfasst. Nieren (Kreatinin), des Gerinnungssystems und die ausreichende Versorgung des Körpers mit rotem Blutfarbstoff (Sauerstoffträger, Blutbild) beurteilt. Diese Laborergebnisse geben auch einen Hinweis auf die allgemeine Operabilität eines Patienten. Durch die Ultraschalluntersuchung werden Blasenregion und beide Nieren beurteilt. Vor der Therapie erhält der Urologe Hinweise auf die mögliche Ausdehnung des Tumors in der Blase. Eine gestaute Niere entsteht z. B. durch den Verschluss der Urogramm (Darstellung der Ausscheidungsfunktion) Je nach Lage des Tumors in der Harnblase empfohlen Computer-Tomographie (CT)-Urographie Bevorzugte Bildgebung zur Abklärung von zusätzlichen Tumoren im Nierenbeckenbereich, Abklärung von Lymphknoten und Organmetastasen BLASENSPIEGELUNG IST BEI DIESER VERDACHTSDIAGNOSE OBLIGAT Zystoskopie (Blasenspiegelung) Diagnostischer Goldstandard, Darstellung und Lage von Satellitentumoren Blasenspiegelung) anschließen. Damit kann die Größe, die Ausdehnung, die Lage Transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-B; Operation in der Harnblase) Zugleich Therapie und invasive diagnostische Maßnahme und Therapie mit Gewinnung von Tumorgewebe zur histologischen Untersuchung Als erste invasive Untersuchung wird sich die Urethro-Zystoskopie (Harnröhrenund evtl. vorhandene mehrfache Tumore erkundet werden. Sie ist eine obligate diagnostische Methode, die zur Therapieplanung unverzichtbar ist. Bei der UrethroZystoskopie wird ein dünner, innen mit einer optischen Linseneinrichtung versehener metallener Schaft (Zystoskop), durch die Harnröhre bis in die Blase vorgescho- AUSBREITUNGSDIAGNOSTIK ben. Diese Untersuchung wird normalerweise mit einer Schleimhautbetäubung der Zusätzliche Diagnostik des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (in Anlehnung an die Empfehlungen der europäischen Leitlinien) Bei Verdacht auf das Vorliegen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung sollte zur Bestimmung des T-Stadiums des Tumors eine spezielle bildgebende Diagnostik durchgeführt werden. Geeignet sind: Multiplanare Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Bei bestätigten muskelinvasivem Harnblasenkarzinom von Lunge, Abdomen (Bauchraum) und kleinem Becken, Kombination mit CT-Urographie empfohlen. Bei v.a. Lungenmetastasen Thorax-CT Mit schneller dynamischer Kontrastaufnahmetechnik, MRT ist der CT ebenbürtig Abb. 4: Diagnostik unter besonderer Berücksichtigung des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (in Anlehnung an die Empfehlungen der europäischen Leitlinien) 16 betreffenden Harnleitermündung. Harnröhre vorgenommen. Bei vermuteter schwieriger Durchführung kann auch eine Allgemeinnarkose oder rückenmarksnahe Lokalnarkose angeboten werden. In jeder Phase der Untersuchung gewinnt der Urologe Einblick in die Harnröhre und die Blase. Das Zystoskop eröffnet durch innenliegende winzige Kanäle die Möglichkeit feine Instrumente in die Blase vorzuschieben, um so z. B. Gewebeproben zu entnehmen. In der Regel wird der Urologe nur eine Blasenspiegelung vornehmen, um die endgültige Diagnose zu sichern und die operative Therapie zu planen. Die Urethro-Zystoskopie ist in den Händen des Urologen eine komplikationsarme, 17 UNTERSUCHUNGEN Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten UNTERSUCHUNGEN wenig belastende und weitgehend schmerzfreie Untersuchung. Bedenken sei- Bei der Urographie wird nun durch eine Infusion ein Kontrastmittel in den Körper tens des Patienten sollten vor der Untersuchung geklärt werden, eine schriftliche eingebracht, das über die Nieren im Urin ausgeschieden wird und im Röntgenbild in Einwilligung des Patienten ist notwendig. Nieren, Harnleiter und Blase als röntgendichte Substanz erkennbar ist. Es erscheint Die letzte Untersuchung bildet die Urographie (Kontrastmitteluntersuchung auch Ausscheidungsurogramm genannt). Aus dem Kapitel Anatomie ist bekannt, dass die Schleimhautschicht der Harnblase aus dem Übergangsepithel, auch kurz auf den urindurchflossenen Hohlräumen der Organe als „weißliche Flüssigkeit“. Eine Ausspaarung dieser Flüssigkeit im Bereich der Organe ergibt den Verdacht auf ein Urothelkarzinom (s. Abb. 6). Urothel genannt, aufgebaut ist. Es ist besonders an die Dehnung angepasst und kommt nur in den ableitenden Harnwegen (Nierenkelch, Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase und Prostatateil der Harnröhre) vor. Die überwiegende Anzahl der Harnblasenkarzinome (> 96%) geht aus diesem Urothel hervor und wird als Gruppe der Urothelkarzinome klassifiziert (diese sind auch als zusätzlich mögliche oder alleinige Tumore außerhalb der Harnblase nachweisbar). Die größte mit Urothel ausgekleidete Oberfläche findet sich in der Harnblase, so sind hier auch am häufigsten Häufigkeit 3% 3% ª 4% § 4% § § Anteil der Oberfläche § die Urothelkarzinome zu finden (s. Abb. 5). Abb. 6: Harnblasenkarzinom, durch Urographie dargestellt Die früher gebräuchliche Kontrastmittelurographie sollte nach den Empfehlungen 93 % 93% der europäischen Leitlinie heutzutage durch die CT-Urographie abgelöst werden. Zusätzlich bietet die CT-unterstützte Kontrastmitteldarstellung den Vorteil genauere Informationen über umgebende Organe zu erhalten. Damit ist auch eine Aussage über evtl. schon vorhandene Metastasen möglich. Die bis hierher erwähnten Schritte kann man auch als Primärdiagnostik bezeichnen. Abb. 5: Häufigkeit der Urothelkarzinome in Korrelation zur urothelialen Oberfläche der ableitenden Harnwege 18 19 UNTERSUCHUNGEN Der Harnblasenkrebs nachfolgend aufgeführten GRADING UND STADIENEINTEILUNG GRADING UND STADIENEINTEILUNG AUSBREITUNGSDIAGNOSTIK Die Ein Leitfaden für Patienten Untersuchungen werden zutreffend als Das folgende Kapitel beschreibt das biologische Verhalten von Harnblasenkarzi- Ausbreitungsdiagnostik bezeichnet. Hierzu zählen Untersuchungen, die geeignet nomen anhand der Histopathologie (feingewebliche Untersuchungstechnik, s. Abb. 7). sind, bei einem fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom die umgebenden und ent- Bis zum Jahr 2004 wurde die Einteilung nach dem G-Stadium, dem sog. Grading fernt liegenden Organe auf mögliche Metastasen des Harnblasenkarzinoms hin vorgenommen. Seit dem Jahr 2004 existiert eine neuere Klassifikation des Gradings abzusuchen. Durch eine TUR-Blase (transurethrale Resektion, Ausschabung der nach WHO-Kriterien. Beide Einteilungen werden heutzutage teilweise parallel ein- Blase) wird die genaue Tiefenausbreitung eines Harnblasenkarzinoms erkannt. gesetzt. In der neuen Einteilung werden auch genetische Informationen aus den Diese Erkenntnis lässt Rückschlüsse auf mögliche Metastasen zu und muss durch Tumorzellen in die Beurteilung mit übernommen. So werden dabei die urothelialen weitere Diagnostik abgeklärt werden. Papillome (gutartig) von den bösartigen Tumorzellen abgegrenzt. Die bösartigen Dazu gehören Röntgen des Thorax (Lungenmetastasen), Sonographie der Leber Tumorzellen werden als low grade (sog. „niedrig bösartig“) oder high grade (sog. (Lebermetastasen), zusätzliche Laboruntersuchungen (Leberwerte, Knochenwerte), „hochgradig bösartig“) unterschieden. Der zu erwartenden Therapieverlauf eines Knochenszintigraphie (bei Knochenschmerzen) und Becken-CT / MRT (spezielle bildgebende Verfahren) zur Erkennung von Lymphknotenmetastasen. Durch diese Untersuchungen wird die weitere Therapie des Patienten bestimmt. Die Gesamtheit der letztgenannten Untersuchungen wird auch als Staging („IstZustand“ des Patienten vor weiterer Therapie) bezeichnet. Abb. 7: Histologisches Bild eines Blasenkrebses 20 21 GRADING UND STADIENEINTEILUNG Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten GRADING UND STADIENEINTEILUNG Tumorleidens wird häufig auch in der Prognose bestimmt. In den prognostischen Dem sichtbaren Anteil des Blasentumors in der Blase kann häufig schon eine gewis- Verlauf eines Harnblasentumors gehen als wichtige Faktoren: 1. die Tumorgröße se Zuordnung zum Grading zugesprochen werden. Feinverzweigte, erhabene, sog. des Erstbefundes und 2. die Anzahl der sog. „Begleittumore“ (Satellitentumore) mit papilläre Blasentumore sind in > 60 % einem G1-Blasenkrebs zuzuordnen. Solide, ein. Dabei haben Ersttumore in einer Ausdehnung kleiner als 3 cm eine bessere kompakte Tumore sind häufig G3-Tumoren. Als Letztes sei hier noch erwähnt, dass Prognose. Die zunehmende Anzahl von sog. Satellitentumoren (s. Abb. 8) bedingt solide Tumore häufig in die Tiefe wachsen und damit muskelinfiltrierend (in die eine Verschlechterung der Prognose. Muskulatur einwachsend) sind. Aus den zuvor beschriebenen Faktoren wird deshalb auch das Risiko eines möglichen Tumorrezidives bestimmt. ª Abb. 8: Einzelne Turmorherde (rot) auf gesundem Urothel (weiß), Satellitentumoren mit Pfeil gekennzeichnet Die Einteilung nach dem G-Stadium, oder seit 2004 nach der sog. low-grade- Subepitheliales Bindegewebe Muscularis T2b Urothel T2a T1 Ta bzw. high-grade- Einteilung kann nur der Pathologe treffen, denn er erhält nach Tis einer TUR-Blase das operierte Gewebe zur feingeweblichen Begutachtung. Dabei T3a T3b perivesikales Fett T4b T4a sind die Differenzierungsgrade nach den Regeln der WHO (Weltgesundheitsorganisation) festgelegt. Vor 2004 werden die Grading-Stadien G1, G2, G3 und TIS Beckenboden (Tumor in situ) unterschieden. Ein Blasentumor mit Grading G1 hat in der Zell- und Gewebestruktur noch eine erkennbare Ordnung mit einer kontrollierten Differenzierung. Ein G3-Blasentumor ist ungeordnet, wild, somit undifferenziert. Das biologi- Prostata sche Verhalten eines G3-Tumors ist eher unkontrolliert, er neigt zu einem rasch fortschreitenden Wachstum. Somit kann dem Grading eines Harnblasenkrebses auch eine prognostische Bedeutung zugemessen werden. Letztendlich bestimmt damit auch das Grading die weitere Therapie. Der Tumor in situ (TIS) bildet eine Sonderform, es ist flach in der obersten Schleimhautschicht (s. Abb. 9). Von seinem biologischen Abb. 9: Die T-Stadien Verhalten ist er eher aggressiv und benötigt eine besondere Therapie. 22 23 GRADING UND STADIENEINTEILUNG Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten GRADING UND STADIENEINTEILUNG TNM-SYSTEM ALS KLASSIFIKATIONSMÖGLICHKEIT EINES TUMORS 50% DER HARNBLASENKARZINOME SIND TaG1 MIT GUTER PROGNOSE Wie bereits zuvor dargestellt, kann der Pathologe nicht nur das Grading über die Muster der Zell- und Zellkernkonfiguration erarbeiten, sondern auch die Tiefenausdehnung des Blasenkrebses bestimmen. Im Kapitel der Anatomie wurde der Schichtaufbau der Harnblase erörtert, mit der innen liegenden Blasenschleimhaut, unter der sich dann das Bindegewebe und die Muskelschichten befinden. Der Harnblasenkrebs kann auf die Schleimhaut und das Bindegewebe beschränkt bleiben, aber auch tief in die Muskulatur eindringen. Man spricht deshalb ebenfalls von der Tiefenausdehnung des Harnblasenkrebses, den sog. T-Stadien (Abb. 9). Diese Stadien werden im sog. TNM-System aufgelistet. Mit den Buchstaben N (engl. Node) wird der Lymphknotenbefall dargestellt, das M steht für Metastasen. Die T-Stadien kennzeichnen auch das Eindringen des Harnblasenkrebses über die Organgrenzen der Harnblase hinaus, z. B. in die Prostata/Vagina. Das tief eingedrungene Harnblasenkarzinom T2-T3 erreicht auch die Lymph- und Gefäßschicht der Harnblase und neigt deshalb zur Metastasierung (s. Abb. 10). Fasst man beide Klassifikationssysteme zusammen, ergibt sich so z. B. ein Harn- T PRIMÄRTUMOR T PRIMÄRTUMOR N LYMPHKNOTEN M METASTASEN Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden T3 T0 Kein Anhalt für Primärtumor Ta Nichtinvasiver papillärer Tumor Tis Tumor in situ, „flacher Tumor“ T1 T2 Tumor infiltriert perivesikales Gewebe Nx Regionäre Lymphknoten (LK) können nicht beurteilt werden M0 Kein Anhalt für Fernmetastasen T3a mikroskopisch N0 Kein Anhalt für regionäre LK M1 Fernmetastasen T3b makroskopisch (extravesikale Masse) N1 Metastase in solitärem LK der Beckenregion T4 N2 Metastase in mehreren LK der Beckenregion Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Prostata, Uterus, Vagina, Beckenwand, Bauchwand Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe T4a Prostata, Uterus oder Vagina Tumor infiltriert T4b Beckenwand oder Bauchwand blasenkarzinom der Klassifikation TaG1. Hierbei handelt es sich demgemäß um ein auf die Schleimhaut begrenztes, vom Bild her papilläres Blasenkarzinom mit noch weitgehend erhaltener zellulärer Ordnung (s. Abb. 11). Auch kann mit einiger Sicherheit eine prognostische Wertung abgegeben werden. Abb.11: Endoskopisches Bild eines papillären Blasentumors N3 Metastasen in iliakalem LK Das TaG1-Karzinom hat eine vergleichsweise gute Prognose, es bildet ca. 50% der Harnblasenkarzinome, neigt nicht zur Metastasierung und die Rezidivwahrscheinlichkeit (erneutes Auftreten eines Tumors) ist eher gering. T2a Innere Hälfte T2b Äußere Hälfte Abb. 10: Das TNM-System 24 25 GRADING UND STADIENEINTEILUNG MERKE ! ● Der Harnblasenkrebs Das Grading des Harnblasenkarzinoms bezeichnet den Differenzierungsgrad des Tumorgewebes. G1 bedeutet gut differenziert, G2 mittel- bis mäßig differenziert, G3 undifferenziert. Ein Leitfaden für Patienten THERAPIE THERAPIE In der Therapie des Harnblasenkarzinoms muss grundsätzlich zwischen der neue Klassifikation seit 2004 unterscheidet vereinfacht dargestellt die gutartigen urothelialen Papillome von den low-grade – und high-grade – Tumoren. Therapie von nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (Ta/T1/Tis) Das Tis (Tumor in situ) ist eine Sonderform des Gradings, es hat die Neigung, sich in ein muskelinvasives Karzinom zu verschlechtern (Progression). Als erster Schritt der Therapie steht die TUR-B (s. Abb. 12). TUR-B steht für tran- ● Das Grading lässt einen Rückschluss auf das biologische Verhalten eines Blasenkrebses zu. Das G3-Karzinom ist aggressiver. operative Eingriff wird allerdings im Unterschied zur Zystoskopie in Vollnarkose ● Die Infiltrationstiefe des Blasenkarzinoms wird in T-Stadien angegeben. ● Man unterscheidet oberflächliche Blasenkarzinome Ta-T1 und muskelinvasive, tiefe Blasenkarzinome T2-T3. ● Das Grading, die Größe der Tumore, die Multifokalität (sog. Satellitentumore) und die T-Stadien sind wichtige prognostische Faktoren und bestimmen damit das Risikopotenzial für das Rezidiv des Harnblasentumors. ●D ie ● und den muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (s. unten, >T2a) unterschieden werden. surethrale Resektion der Blase. Wie im Kapitel „Diagnostik“ beschrieben, ist der Zugang zu den Tumoren gleich wie bei der Zystoskopie (Blasenspiegelung). Dieser Abb.12: TUR-Blase mit der Elektroschlinge, endoskopisches Bild 26 27 THERAPIE Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten THERAPIE oder Körperteilnarkose (z. B. Spinalanästhesie) durchgeführt. Die Instrumente der hen sich vor allem auf das Risiko einer Progression, also das Risiko einer möglichen TUR-B sind etwas voluminöser, es können die zur Ausschälung des Blasentumors Verschlimmerung der Krankheit. Die Tumore werden demnach unterteilt nach gerin- nötigen Instrumente eingeführt werden. Der Operateur kann dann den Blasentumor gem Risiko (low-risk), mittlerem Risiko (intermediate risk), hohem Risiko (high-risk) und aus der Blase schichtweise ausschälen. Dabei müssen die oberflächlich sichtbaren höchstem Risiko (highest-risk). Anhand der bestehenden Leitlinien der Europäischen Schichten von den tieferen Schichten des Blasentumors getrennt zur histopatholo- Vereinigung der Urologen (EAU) wird dann für jede Risikoklasse eine passende Therapie gischen Aufarbeitung geschickt werden. In der Regel werden davon separat noch empfohlen, man spricht von einer risikoadaptierten Therapie (s. Abb. 13). der Tumorgrund, entnommen. Diese gehen zur Begutachtung zum Pathologen. Der Pathologe bestimmt dann anhand der Gewebeproben (Biopsien) die genaue • Erstbefund, 1 Tumor, Ta, G1, kleiner als 3 cm und kein Tis Ausprägung des Tumors, z.B. ob es sich um einen nicht-muskelinvasiven Tumor INTERMEDIATE-RISK TUMORE oder einen muskelinvasiven Tumor handelt. • alle Kategorien zwischen Low- und High-Risk THERAPIE DER NICHT-MUSKELINVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (TA/T1/TIS) HIGH-RISK TUMORE Die TUR-B hat bei nicht-muskelinvasiven Tumoren diagnostische und therapeutische Bedeutung. Neben der Gewinnung von Gewebeproben wird durch die TUR-B eine vollständige Entfernung des Tumors erreicht. Die vollständige Entfernung des • • • • T1 G3 Tis mehrere und wiederkehrende und Durchmesser größer als 3 cm TaG1G2 (alle drei Kriterien müssen zutreffen) Tumors aus dem gesunden Gewebe ist eine Grundbedingung zur Heilung des HIGHEST-RISK TUMORE Harnblasenkarzinoms. Auch um ein Wiederauftreten des Tumors zu verhindern ist • T1G3 mit Tis • multipler und/oder großer T1G3 und/oder wiederkehrender T1G3 • T1G3 mit Tis in prostatischer Harnröhre • mikropapilläres HBCA (pathologische Sonderform) • BCG spricht nicht an diese restlose Resektion des Tumors sehr wichtig. Trotz der restlosen operativen Entfernung des Tumors hat der nicht-muskelinvasive Blasenkrebs eine hohe Neubildungsrate, d. h. in bis zu 80 % aller Fälle tritt nach der Operation früher oder später erneut ein Blasentumor auf (Rezidiv: erneutes, späteres Auftreten). Auch die Verschlechterung des Krankheitsbildes kommt in bis zu 45 % der Fälle vor (Progression: Verschlechterung der Differenzierung, z. B. • TUR-B • Frühinstillation nach TUR-B mit Mitomycin LOW-RISK TUMORE • TUR-B • re-TUR-B, 2-6 Wochen nach erster TUR-B, wenn – Erstresektion unvollständig – Erstresektion ohne Muskulatur (außer TaG1) • Frühinstillation nach TUR-B mit Mitomycin • Instillationstherapie mit Mitomycin THERAPIE Randbezirke des Resektionsgebietes (Schälgebiet) und eine letzte tiefe Schicht, • TUR-B • re-TUR-B, 2-6 Wochen nach erster TUR-B (außer erstmalig aufgetretenes Tis) • Instillationstherapie mit BCG (bei BCGUnverträglichkeit: Mitomycin) • Entfernung der Harnblase erwägen • BCG spricht nicht an: Entfernung der Harnblase empfohlen ALTERNATIVE • TUR-B • re-TUR-B, 2-6 Wochen nach erster TUR-B (außer erstmalig aufgetretenes Tis) • Instillationstherapie mit BCG (bei BCGUnverträglichkeit: Mitomycin) Abb.13: Risikoadaptierte Therapie des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (angelehnt an die europäischen Leitlinien) von G1 zu G2, und/oder des T-Stadiums). Der nicht-muskelinvasive Harnblasentumor wird aufgrund der Gewebeanalyse der bei der TUR-B gewonnenen Biopsien und anhand der Größe, Anzahl und Beschaffenheit des Tumors in sogenannte Risikoklassen eingeteilt. Diese bezie- 28 Kann nach der TUR-B nicht mit Sicherheit festgestellt werden, daß der Tumor vollständig entfernt wurde oder der Tumor entspricht einer hohen Risikoklasse (highrisk Tumore) wird 1- 6 Wochen nach der ersten transurethralen Resektion (TUR-B) eine TUR-B Nachresektion durchgeführt (re-TUR-B). 29 THERAPIE Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten THERAPIE Bei Tumoren mit erhöhtem Rezidiv- und Progressionsrisiko wird im Anschluss an eine Tumore mit geringem Progressionsrisiko (einzelner Tumor, Erstbefund, TaG1, TUR-B eine medikamentöse Spülbehandlung der Blase, die Instillationstherapie kleiner als 3cm im Durchmesser, kein Tis) werden ausschließlich mit einer TUR-B durchgeführt. Dabei wird über einen Katheter das Medikament in die Harnblase und einer Frühinstillation behandelt. Es ist keine weiterführende Instillationstherapie gespült, wo es auf Schleimhaut und tumorgefährdete Bezirke einwirkt. Dadurch wird notwendig. das Risiko einer Krebsneubildung vermindert. Die Instillationstherapie zielt darauf ab, lokal in der Blase vorliegende Krebszellen abzutöten. Die Art der Instillationstherapie wird individuell je nach Ausprägung des Tumors gewählt. Die sog. Frühinstillation wird innerhalb von 24 Stunden nach der TUR-B durchgeführt. Die Frühinstillation Tumore mit mittlerem Progressionsrisiko sollten zusätzlich zu einer Frühinstillation längerfristig mit einem Chemotherapeutikum wie z.B. Mitomycin behandelt werden. verhindert die Implantation (Einnistung) von schwimmenden Tumorzellen und redu- Tumore mit hohem Progressionsrisiko (z. B. T1, G3, Tis) sollten nach einer ziert das Rezidivrisiko. Das Verhindern von Rezidiven durch die Frühinstillation hat re-TUR-B eine Erhaltungstherapie mit BCG erhalten. Das erneute Auftreten eines sich in den vergangenen 20 Jahren in vielen Studien erwiesen. Anschließend kann solchen Tumors (Rezidiv) kann die Notwendigkeit einer vollständigen Entfernung eine Initial- und Erhaltungstherapie nötig sein, die ein bis 3 Jahre dauern kann. der Harnblase, der radikalen Zystektomie bedeuten (s. auch Kapitel „Therapie des Diese langfristige Therapie soll das Wiederauftreten der Krankheit auch Jahre nach muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms”). Mit der radikalen Zystektomie kann eine der TUR-B verhindern. Heilung erreicht werden. Bei Tumoren mit höchstem Progressionsrisiko (z. B. T1G3 Für die Instillationstherapie werden zwei unterschiedliche Substanzklassen ver- in Kombination mit einem Tis) sollte man eine sofortige Zystektomie erwägen. wendet, sog. direkt krebstötenden Zytostatika und die sog. Immunmodulatoren. Die Therapieschemata für die intravesikale (in die Blase gegebene) Zytostatika- Zu den Zytostatika gehören die gebräuchlichen Medikamente Mitomycin, sowie und Immunmodulatoren sind nicht standardisiert, gemeinsam aber haben alle Epirubicin und Doxorubicin. Zytostatika können das Wachstum von Krebszellen eine sog. Initialphase (intensiver Beginn) und eine Erhaltungsphase im Sinne einer hemmen oder diese direkt abtöten. Der wichtigste Immunmodulator ist das BCG Langzeittherapie (s. Abb. 15). Auch der Therapiebeginn nach TUR-B ist nicht stan- (Bacillus Calmette-Guérin), ein abgeschwächtes Bakterium, das normalerweise dardisiert. als Impfstoff gegen Tuberkulose benutzt wird. BCG ruft eine Abwehrreaktion des körpereigenen Immunsystems in der Blasenwand hervor. Die Medikamente beider Substanzklassen werden zuvor in einem Lösungsmittel gelöst und dann über einen SUBSTANZ DOSIERUNG INITIALPHASE Mitomycin 40 mg innerhalb 24 h postoperativ (Frühinstillation) Mitomycin 40 mg (20 mg) mind. 4 Wochen nach TUR-B, über 8 Wochen 1 Instillation/ Woche 4 Monate nach TUR-B, über 12 Wochen 1 Instillation/Woche BCG 2 x 10 - 3 x 10 Bakterien mind. 2 Wochen nach TUR-B, über 6 Wochen 1 Instillation/ Woche 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 Monate nach TUR-B, jeweils über 3 Wochen 1 Instillation/Woche Einmalkatheter in die Blase gegeben (s. Abb. 14). Abb.14: Applikationssystem, mit Hilfe des Lösungsmittels im Beutel wird der getrocknete Wirkstoff in der Flasche gelöst und dann über einen Katheter in die Blase gespült. 30 8 9 ERHALTUNGSPHASE – Abb. 15: Häufigste Dosierungsschemata zur Instillationstherapie 31 THERAPIE Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten THERAPIE THERAPIE DER MUSKELINVASIVEN HARNBLASENKARZINOME (STADIEN AB T2) in den vergangenen Jahren sog. plastische, rekonstruktive Verfahren entwickelt. Wird bei der TUR-B ein Tumor festgestellt, der bis in die Muskulatur wächst, reicht genannt. Demzufolge werden plastisch-rekonstruktive Operationsverfahren mit dieser Eingriff nicht aus, um eine Heilung zu erzielen. Es muss dann eine weitere Erhaltung der Urinkontinenz auch kontinente Harnableitungsverfahren genannt. Ausbreitungsdiagnostik nach der TUR-B durchgeführt werden (s. Abb. 4), um festzustellen ob: a.) der Tumor auf die Blase beschränkt bleibt, b.) der Tumor bereits über die Blasenwand hinausgewachsen ist und c.) sich bereits Metastasen in Lymphknoten oder anderen Organen gebildet haben. Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass eine Kontrolle über das Urinhalten und Urinentleeren erreicht werden sollte. Die Fähigkeit Urin aufzuhalten, wird Kontinenz Der Idealfall einer auch unter kosmetischen Aspekten gelungenen Operation sollte die Urinableitung auf natürlichem Wege über die Harnröhre darstellen. Mit der Schaffung einer sog. Neoblase (Darmneublase / Harnblasenersatz) aus einem dafür besonders präparierten Darmstück (Dünndarmendstück: Ileum) des betroffenen Patienten kann eine lebensnahe Situation als eine Form der kontinenten Harnableitung geschaffen werden (s. Abb. 16). Bis auf die Unterbauchnarbe ist Bleibt der Tumor auf die Blase beschränkt und hat noch keine Lymph- oder Organmetastasen gebildet, z. B. Stadium pT2NoMo, muss zur Heilung eine radikale Zystektomie durchgeführt werden. Die Grundregel der Tumorchirurgie besagt, dass die vollständige Entfernung eines Organs mitsamt des Tumors zur Heilung führt. Bei der radikalen Zystektomie handelt es sich im Gegensatz zur TUR-B um eine Schnittoperation im Bereich des Unterbauches. Es werden beim Mann die Harnblase, die Niere Prostata und die Samenbläschen entfernt, bei der Frau die Harnblase, die GebärHarnleiter mutter, die Eierstöcke und die vordere Scheidenwand. Um kleinste Lymphknotenmetastasen der Beckenregion auszuschließen, wird zuvor eine Lymphknotenent- Dickdarm fernung, die sog. Lymphadenektomie angestrebt, die in einer SchnellschnittunterDünndarm suchung des Pathologen den Lymphknotenbefall klärt. Die Heilungschance eines T2-Tumors ohne Lymphknotenbefall oder Organmetastasierung beträgt ca. 75 %. Ersatzblase DAS PLASTISCH-REKONSTRUKTIVE OPERATIONSVERFAHREN NACH ENTFERNUNG DER HARNBLASE Harnröhre Dünndarmstück Mit der Entfernung der Harnblase ist die Operation nicht abgeschlossen. Es fehlt die Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase und die Verbindung zu den oberen ableitenden Harnwegen. Um eine möglichst lebenswerte und dem gesunden Zustand nahe kommende Situation für den Patienten zu schaffen, wurden 32 Abb. 16: Kontinente Harnableitung mit Ersatzblasenbildung 33 THERAPIE Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten THERAPIE „Kontinenzapparat“. Voraussetzung für diese heute nur noch selten durchgeführte Operation ist allerdings eine ausreichende Haltekapazität des Enddarmes. Die inkontinenten Harnableitungsformen sind die ungünstigsten Formen. Im einNiere fachsten Fall wird der Urin über die Harnleiter und Einpflanzung derselben in die Haut als Stoma abgeleitet. Eine andere Form ist die stomale Urinableitung über ein Harnleiter vorgeschaltetes Urinreservoir aus Dünn- oder Dickdarm, ein sog. Conduit (s. Abb. 17). Allerdings muss dazu permanent bei beiden Verfahren ein Urinauffangbeutel auf der Haut getragen werden. Dieser klebt als Stomabeutel auf dem Austrittspunkt. Harnaustritt Darmstück ERFORDERLICHE CHEMOTHERAPIE BEI METASTASIERUNG Dünndarm Hat die Ausbreitungsdiagnostik den Nachweis von Metastasen ergeben, ist eine Heilung über eine radikale Zystektomie nicht mehr möglich. Die Harnblase als Ort Blase entfernt des Tumorträgers wäre zwar entfernt, aber die Lymphknoten oder ferne Organmetastasen wären weiter Tumorträger und der Krebs könnte weiterwachsen. In diesem Fall muss eine Therapieform gewählt werden, die auch die Organmetastasen erreichen kann, im ganzen Körper wirkt und das Tumorwachstum hemmt. Diese Abb. 17: Harnableitung durch Ileum-Conduit auch kosmetisch eine akzeptable Situation hergestellt. Diese Möglichkeit besteht aber nur, wenn der unmittelbar an die Harnblase angeschlossene, obere Teil der Harnröhre ohne Tumor ist. Dann kann auf die Entfernung der oberen Harnröhre verzichtet werden, ein Teil der Schließmuskulatur des Beckenbodens bleibt erhalten und kann die Funktion der Kontinenz aufrechterhalten. Mit dem Ersatz der Harnblase durch das Dünndarmendstück ist die günstigste Ausgangsposition beschrieben. Fehlt die obere Harnröhre, kann durch plastisch, rekonstruktive Verfahren aus Dünndarmteilstücken nur ein Reservoir gebildet werden, das dann den Urin mittels eines künstlich angelegten Austrittpunktes (Stoma), in der Regel im Bauchnabelbereich, ableitet. Therapie ist die Chemotherapie, die über das Blut verabreichten Medikamente heißen Zytostatika. Diese Medikamente durchspülen über das Blutsystem den gesamten Körper und gelangen so auch in die Metastasen. Metastasen sind abgesiedelte Tumorzellen, die besonders schnell, wild und die Umgebung verdrängend wachsen. Zytostatika sind Medikamente, die schnell wachsendes Gewebe zerstören können, indem sie innere Wachstumsvorgänge der Zellen blockieren. Da die Chemotherapeutika über die Blutbahn die Zielorte erreichen, schädigen sie als unerwünschte Nebenwirkung auch gesunde Zellen des Körpers, die schnell wachsen, z. B. Darmzellen, Haarzellen und Blutzellen. Dadurch erklären sich auch die typischen Nebenwirkungen der Chemotherapie wie Übelkeit, Erbrechen, Haarverlust, Durchfall, Blutarmut, Infektneigung, um nur einige zu nennen. Zur Schonung der gesunden Körperzellen werden die Medikamente nicht auf „einen Eine andere Form der Kontinenz erhaltenden Operationen ist die sog. Uretero- Schlag“, sondern in Abständen von Stunden oder Tagen gegeben. Meist handelt es sigmoidostomie, bei der die beiden Harnleiter neu in den Enddarm eingepflanzt wer- sich dabei um feste, in der Wirksicherheit erwiesene Medikamentenkombinationen. den. Dabei bildet der Enddarm das Reservoir und der Enddarmschließmuskel den Die aufeinander abgestimmte Gabe von Zytostatika-Kombinationen nennt man 34 35 THERAPIE Der Harnblasenkrebs Chemotherapiekurs. Meist werden als Basis 3 Kurse verabreicht, diese ziehen Ein Leitfaden für Patienten ALTERNATIVE THERAPIEN ALTERNATIVE THERAPIEN sich in der Regel über 8 - 12 Wochen hin. Zur Beurteilung der Schädigung anderer Organzellen werden regelmäßig Blutabnahmen zur Überwachung eingesetzt. Bei lebensbedrohenden Nebenwirkungen der Chemotherapie, z. B. drohendem Verlust der Infektabwehr des Körpers, muss die Chemotherapie in geringerer Dosierung fortgeführt oder sogar abgebrochen werden. Auch eine Verlängerung des Kursintervalls ist möglich. Zur besseren Verträglichkeit der „Chemo“ werden Medikamente eingesetzt, die die Übelkeit verhindern helfen, die Blutzellen zur schnelleren Ausreif- Alternative Therapien können unter bestimmten Vorausetzungen, z. B. bei Nichtdurchführbarkeit der radikalen Zystektomie wegen schwerwiegender Begleiterkrankungen des Patienten, bei ausdrücklicher Ablehnung der radikalen Zystektomie etc., eine mögliche Behandlungsoption darstellen. Ausdrücklich sei hier erinnert, dass diese Therapien nicht die TUR-B, die radikale Zystektomie oder die Chemotherapie ersetzen. ung bringen etc.. Neuere Studien weisen auf einen günstigen Effekt einer dosierten Hierbei können die Radiotherapie (Strahlentherapie), die Radiochemotherapie (Kom- Sporttherapie auf die Verträglichkeit von Chemotherapeutika hin. Nach erfolgter bination aus Strahlen- und Chemotherapie), die TUR-Laser-Therapie und die Chemotherapie wird sich erneut eine Ausbreitungsdiagnostik (Re-Staging) anschlie- Hyperthermische Instillation und die elektromotive Instillation genannt werden. ßen, um den Erfolg der Chemotherapie zu bemessen. Günstige Voraussetzung für eine Radio- oder Radiochemotherapie ist die vorausge- Die heute gebräuchlichen Chemotherapie-Kombinationen sind das MVAC-Schema gangene komplette TUR-B (R0-Resektion). R0 bedeutet, dass im Rand des Tumor- und das GC-Schema. Die Buchstaben stehen für das verwendete Chemothera- gewebes kein Harnblasenkarzinom nachweisbar ist. Bei der Radiochemo-therapie peutikum: M=Methotrexat, V=Vinblastin, A=Adriamycin, C=Cisplatin und G=Gem- sollten zusätzlich ein Stadium T2, eine max. Tumorausdehnung von 5 cm und keine citabine. Die MVAC-Chemotherapie galt bis in das Jahr 2001 als das Standardver- Harnstauungsnieren vorliegen. Unter diesen Vorbedingungen können Patienten von fahren, aufgrund neuerer Studienergebnisse ist das Schema mit Gemcitabine der Radiochemotherapie profitieren. und Cisplatin bei gleicher Wirksamkeit als verträglicher einzustufen und somit der MVAC-Therapie vorzuziehen. Das TUR-Laser-Verfahren ist eine zusätzliche Behandlungsoption bei kleinen, papillären Harnblasenkarzinomen. Vor der TUR-Schlingen-Resektion werden die Blutgefäße am Ort des Harnblasenkrebses und der sichtbare Anteil des Tumors CHEMOTHERAPIE ALS SOGENANNTE 2. LINIENTHERAPIE in der Blase mit dem Laser verschweißt. Folgende Vorteile stellen sich dar: 1. die Bei vielen Patienten ist allerdings die Chemotherapie nicht in der gewünschten Laserung wird ohne Kontakt zum Tumorgewebe durchgeführt, 2. die Operation Weise effektiv und die Metastasen können nicht zur Abheilung gebracht werden. erfolgt im Vergleich zur alleinigen TUR in relativer Blutarmut. In einigen Studien In diesen Fällen spricht man von einem weiter fortschreitendem Tumorleiden. zeigten sich Vorteile der zusätzlich mit Laser behandelten Patienten in Hinblick auf Unter diesen Umständen kann eine sogenannte Zweitlinien-Chemotherapie in eine geringere Rezidivneigung der Tumoren und das Auftreten von sog. Satelliten- Erwägung gezogen werden. Eine Möglichkeite der Zweitlinientheraie Tumoren (kleinste umgebende Tumore) am ursprünglichen Primärtumorort. ist die Substanzkombination Gemcitabin mit Paclitaxel. Bei gutem Allgemeinzustand des Patienten ist mit dem neuen, zytostatischen Wirkstoff Vinflunin eine weitere vielversprechende Therapiealternative entstanden. In den bisherigen Studien sind nennenswerte Überlebensvorteile für die Patienten beschrieben worden. Die hyperthermische Instillation und die elektromotive Instillation (engl.: electromotive drug administration; EMDA) sind Geräte-unterstützte Blasenspülungen. Bei diesen wird mithilfe von Wärme (Hyperthermie) oder eines elektrischen Feldes (Elektro) das Chemotherapeutikum Mitomycin tiefer als bei der normalen Instillation in das 36 37 ALTERNATIVE THERAPIEN Der Harnblasenkrebs Blasengewebe eingebracht. Dadurch soll das Mitomycin stärker und langfristiger Ein Leitfaden für Patienten MARKER UND NACHSORGE MARKER UND NACHSORGE wirken. Die bei der Hyperthermie genutzte Wärme hat zusätzliche Effekte auf das Tumorgewebe, die letztendlich zum Absterben des Tumors beitragen sollen. Über sogenannte Tumormarker können theoretisch ohne invasive Diagnostik der augenblickliche Stand und die Rezidivfähigkeit einer Tumorerkrankung angezeigt Dabei wird 1h vor der TUR-B die Hexa-Amino-Lävulinsäure über einen Katheter in die Blase gespült. Der Fluoreszenzfarbstoff hat die Eigenschaft, sich in Tumorgewebe vermehrt anzureichern. Unter Einsatz einer besonderen Lichtquelle bei der Zystoskopie (Fluoreszenzlicht) strahlt das vermehrt durchblutete Gewebe intensiv rot, d. h. es fluoresziert. Damit können z. B. das durch sein flächiges Wachstum schwer erkennbare TIS oder mit bloßem Auge nicht erkennbare Satelliten-Tumoren, im Gegensatz zur herkömmlichen Weißlichtquelle, zusätzlich erkannt und mit der TUR-B behandelt werden. MERKE ! ● D ie ● Die TUR-B ist bei allen nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (< pT2) die erste Behandlungsform. postoperative Instillationsprophylaxe mit z. B. Mitomycin oder BCG sollte bis auf das unilokuläre pTaG1-Karzinom, bzw. nach neuer Nomenklatur bei low-grade Tumoren bei allen nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen durchgeführt werden. ● Die ● Die 38 Instillationsbehandlung kann die Rezidivneigung und das Progressionsrisiko senken helfen. radikale Zystektomie ist die Therapie der Wahl bei allen invasiven Harnblasenkarzinomen (> pT2). ● Man unterscheidet kontinente von inkontinenten Harnableitungsformen. ● Liegt eine Lymphknoten- oder Organmetastasierung vor, kann die Chemotherapie die Metastasen reduzieren oder beseitigen. ● Alternative Behandlungsformen sind nur Ergänzung der Therapiestandards und ersetzen diese nicht. Harnblasenkrebs wäre ein Bluttest oder eine Urinuntersuchung zu wünschen, die eine Zystoskopie als diagnostische Maßnahme ersetzt. Zum jetzigen Zeitpunkt existiert dieser ideale Tumormarker für das Harnblasenkarzinom leider nicht. Deshalb sind die regelmäßige Zystoskopie und die Urinzytologie derzeit als „Goldstandard“ anzusehen. LOW-RISK TUMORE Jahr 1: Zystoskopie im 3. Monat und im 12. Monat nach TUR-B Jahr 2-5: Zystoskopie einmal pro Jahr • Erstbefund, 1 Tumor, Ta, G1, kleiner als 3 cm und kein Tis INTERMEDIATE-RISK TUMORE NACHSORGE durchgeführt und kann in diesem operativen Ansatz die TUR-B sinnvoll ergänzen. einer Therapie vorhersagen und als Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Für den • alle Kategorien zwischen Low- und HighRisk HIGH-RISK TUMORE • • • • T1 G3 Tis mehrere und wiederkehrender und Durchmesser größer als 3 cm TaG1G2 (alle drei Kriterien müssen zutreffen) HIGHEST-RISK TUMORE • T1G3 mit Tis • multipler und/oder großer T1G3 und/oder wiederkehrender T1G3 • T1G3 mit Tis in prostatischer Harnröhre • mikropapilläres HBCA (pathologische Sonderform) • BCG spricht nicht an NACHSORGE Die photodynamische Diagnostik (PDD) wird mit HEXVIX (Hexa-Amino-Lävulinsäure) (falls keine Zystektomie durchgeführt) FLUORESZENZVERFAHREN ERKENNT TIS-TUMORE BESSER werden. Weiterhin können Tumormarker den Krankheitsverlauf und den Erfolg Zystoskopie- und Zytologie-Regime liegt zwischen den Ansätzen für LowRisk- und High-Risk-Tumoren. Jahr 1-2: Zystoskopie und Zytologie alle 3 Monate Jahr 3-5: Zystoskopie und Zytologie alle 6 Monate Jahr 6 ff.: Zystoskopie und Zytologie einmal jährlich Jährliche Bildgebung des oberen Harntraktes. Abb. 18: Nachsorge des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (angelehnt an die europäischen Leitlinien). Es kann in Absprache mit dem Patienten bei intermediate-, highund highest-risk Tumoren ein individuelles, risikoadaptiertes Nachsorgeschema durchgeführt werden. 39 MARKER UND NACHSORGE Der Harnblasenkrebs Der Nutzen einer systematischen, d. h. streng strukturierten, Nachsorge ist bisher nicht durch Studien nachgewiesen worden. Dennoch macht es Sinn, eine Nachsorge weitgehend schematisiert durchzuführen, um nicht durch zufälliges Auslassen von Untersuchungen mögliche relevante Veränderungen am Harntrakt zu übersehen. Grundsätzlich gehört zum Harnblasenkrebs eine lebenslange Nachsorge, wobei die Intervalle nach Jahren gestreckt werden können (s. Abb. 18). Ein Leitfaden für Patienten ERGÄNZENDE VERFAHREN 5. Bestimmung der Vitamin B 6-, B 12- Spiegel ab 5 Jahren post-operativ nach Neoblasen-OP GGF. NACH INDIVIDUELLER ENTSCHEIDUNG DES ARZTES BEI SPEZIFISCHEN BESCHWERDEN DES PATIENTEN UND RISIKOABSCHÄTZUNG: 1. Urographie oder CT-Urographie 2. CT-Abdomen und kleines Becken, ggf. CT der Lunge ZU JEDEM NACHSORGE-TERMIN GEHÖREN DIE FOLGENDEN UNTERSUCHUNGEN: 3. fakultativ: Knochenszintigraphie (bei Knochenschmerzen) 1. Anamnese Abb. 20: Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms 2. Körperliche Untersuchung (Tasten der äußeren Genitalien inklusive der Lymphknoten und die Tastuntersuchung des Bauches und der Nirenlager MERKE ! ● 3. Allgemeine Unterscuchung mit Stix und Sediment Es existieren zur Zeit keine zuverlässigen Tumormarker, die in der Nachsorge die Zystoskopie entbehrlich machen. 4. Sonographie der Harnblase und Nieren ● Abb. 19: Allgemeine Untersuchungen des Harntrakts Die Urinzytologie und die Zystoskopie sind der sog. Goldstandard in der Nachsorge des Harnblasenkrebses. Bei muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen, die durch Zystektomie behandelt wurden, gehören zusätzlich zum Basisprogramm eine Blutlaboruntersuchung, die Blutgasanalyse und das jährlich durchgeführte Urogramm dazu. Bei Symptomen müssen diese Untersuchungen um CT/MRT, Röntgen-Thorax und gegebenenfalls Knochenszintigraphie ergänzt werden (s. Abb. 20). ERGÄNZENDE VERFAHREN (KOMPLEMENTÄRMEDIZIN) Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über Behandlungsmöglichkeiten, die die schulmedizinischen Standardtherapien unterstützen können. Dabei handelt es sich ES EXISTIEREN KEINE REGELRECHTEN EMPFEHLUNGEN ZUR NACHSORGE. um ergänzende Therapien, die keinesfalls die vorgenannten operativen oder chemo- FOLGENDE INTERVALLE HABEN SICH KLINISCH UND IN DER NACHSORGE BEWÄHRT: therapeutischen Behandlungswege ersetzen. Komplementärmedizinische Verfahren Über 2-5 Jahre (je nach Ausgangsbefund) mitzuwirken, sie können das Immunsystem unterstützen und die Standardtherapie 1. Anamnese und klinischer Befund 2. Urinbefund inklusive der Urinzytologie 3. Blutlabor mit Blutbild, Kreatinin im Serum und die GFR (glomeruläre Filtrationsrate als zuverlässiger Marker zur Nierenfunktion), Blut-Elektrolyte, ggf. Leberenzyme 4. Blutgasanalyse nach Zystektomie mit Neoblase helfen dem Patienten, selbst aktiv an der Krankheitsbewältigung bzw. Gesundung optimieren. Der Ernährung als unmittelbarem, täglich notwendigem Bestandteil des Lebens kommt dabei eine wichtige Bedeutung zu. Als risikosenkend für den Harnblasenkrebs gilt eine obst- und gemüsereiche Ernährung. Dabei sind die Empfehlungen der DGE (Deutschen Gesellschaft für Ernährung) umzusetzen, die täglich fünf Portionen Gemüse und Obst vorsehen. Im Zusammenhang mit der Ernährung sollte 40 41 ERGÄNZENDE VERFAHREN Der Harnblasenkrebs der günstige Effekt von Selen, einem lebenswichtigen Spurenelement, für verschie- Ein Leitfaden für Patienten GLOSSAR GLOSSAR dene Körperfunktionen erwähnt werden. Die zusätzliche Gabe von Selen (z. B. 300 µg/dl) in der Phase der Strahlentherapie kann die schädlichen Nebenwirkungen durch frei werdende, aggressive Sauerstoffradikale eindämmen. Gleichzeitig ist Selen für die Immunfunktion des Körpers ein Grundbaustein. Auch die Misteltherapie kann das Immunsystem des Körpers aktivieren und damit einen Beitrag zur Krebsabwehr leisten. Erste wissenschaftliche Untersuchungen beim Brustkrebs der Frau zeigen positive Effekte bezüglich der Lebensqualität und der Adventitia: Außen liegend, Außenschicht um ein Organ, z. B. Blase, Darm. Amine: Stickstoff enthaltende, mit Säuren Salze bildende chemische Verbindungen. BCG: Bacillus-Calmette-Guérin, Immuntherapeutikum, nicht krankmachende Variante des Tuberkuloserregers vom Rind, entsteht durch Züchtung, wird als Lösung für die Blase hergestellt. Verminderung von Nebenwirkungen der Standardtherapie. Beim Harnblasenkrebs CT: Computertomographie, eine Serie von genauen Bildern bestimmter Körperregio- ist die Misteltherapie als möglicherweise vorteilhaft anzusehen. Der positive Effekt nen, die mit einem an ein Röntgengerät angeschlossenen Computer erzeugt werden. von dosierter Sport- und Bewegungstherapie auf das Herz-Kreislaufsystem ist Conduit: franz.: Röhre; künstlicher Harnableitungsweg durch Einpflanzen der bekannt. Für den Harnblasenkrebs existieren erste Belege für einen Risiko sen- Harnleiter in eine isolierte, als Harnreservoir dienende Darmschlinge, z. B. Ileum. kenden Effekt der Sporttherapie. Sport trägt zur Stabilisierung der Psyche und des Immunsystems bei. Unter professioneller Anleitung durchgeführt, kann Sport in Dünndarm: Teil des Verdauungstraktes, der zwischen Magen und Dickdarm liegt. den Phasen der chemotherapeutischen Behandlung die Intensität und Häufigkeit Exposition: Der Wirkung bestimmter Faktoren ausgesetzt sein, z. B. Infektions-, der Nebenwirkungen wie z. B. Durchfall, Müdigkeit, Blutarmut etc. reduzieren. Kälte-, Strahlen-, Chemiestoff-, Staubexposition. Gleichzeitig führt die Bewegung den Patienten aus der passiv abwartenden Haltung Grading: Beurteilung des Malignitätsgrades von bösartigen Geschwülsten, gewöhn- in eine aktive nach vorne gerichtete Grundstimmung, die heilende Kräfte positiv lich mittels histologischer und zytologischer Kriterien. verstärkt. An dieser Stelle darf nicht vergessen werden, dass der Mensch auf die Gemeinschaft mit anderen Menschen angewiesen ist. Sprechen hilft beim Hämaturie: Vermehrtes Vorkommen von Blut im Urin. Verarbeiten, so sind Partner und Angehörige wichtige Bezugspersonen in allen HEXVIX: Hexa-Amino-Lävulinsäure, spezielles diagnostisches Medikament, das in Lebensnöten. In Selbsthilfegruppen können Krebserkrankte über ihre Erfahrungen der Blase durch besonderes Licht (Fluoreszenzlicht) rot abstrahlt. und Ängste mit Betroffenen sprechen und sich austauschen. Histopathologie: Untersuchung des Feinbaus und der Funktion der Körpergewebe Das vertrauensvolle Verhältnis zum Arzt als Ansprechpartner und Therapeut, sowie mit dem Mikroskop und verschiedenen Anfärbemethoden. seine helfende Fürsorge tragen zur Heilung dieser lebenslangen Erkrankung bei. Ileum: Der letzte Abschnitt des Dünndarms. Iliakal: Zum Darmbein (Hauptknochen des Beckens) gehörend. Immunsystem: Körpereigenes System zur Abwehr gegen Infektionen. Instillation: Einspülung, z. B. Einspülung von Medikamenten in die Blase. Intravesikal: In die Harnblase. 42 43 GLOSSAR Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten GLOSSAR invasiv: Eindringend, z. B. invasive Diagnostik, unter Verletzung der Körperhüllen. Pathologe: Arzt, der Gewebe und Zellen mikroskopisch auf Krankheiten untersucht. Karzinogen: Krebsauslösend. Pollakisurie: Häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen. Karzinom: Begriff für Erkrankungen, bei denen sich bösartige Zellen unkontrolliert Progression: Fortschreiten, fortschreitende Verschlechterung einer Erkrankung. vermehren. Knochenszintigraphie: Verfahren, bei welchem Bilder von Knochen auf einem Computerbildschirm oder Film dargestellt werden; dabei wird in ein Blutgefäß eine kleine Menge radioaktives Material gespritzt, das durch den Blutstrom wandert. Es Rezidiv: Wieder auftretend; ein Rezidiv ist ein Tumor, der nach Verschwinden des Primärtumors an derselben Stelle wie dieser oder an einer anderen Stelle wieder auftritt. Staging: Bestimmung der Ausdehnung einer Krebserkrankung. reichert sich in den Knochen an und wird mit einem Scanner nachgewiesen. TUR-B: Transurethale Resektion der Harnblase (Operation des Blasenkarzinoms). Lymphknoten: Kleine Organe entlang der Lymphbahnen; Lymphknoten enthalten Ureterosigmoidostomie: Einpflanzung der Ureter in einen nicht ausgeschalteten spezielle Zellen, die Bakterien oder Krebszellen aus dem Lymphstrom herausfiltern Darmabschnitt (Sigma). können. Gruppen von Lymphknoten finden sich überall im Körper. Metastase: Tochtergeschwulst eines Tumors in einem anderen Körperteil; die Metastase (Sekundärtumor) besteht aus den gleichen Zellen wie das ursprüngliche Karzinom (Primärtumor). Miktion: Den Urin ausscheidend. Mitomycin (MMC): Zytostatikum zur Instillation in die Blase, kann das Wachstum von Tumorzellen hemmen. MRT: Magnetresonanztomographie; Verfahren bei dem mit Hilfe eines an einen Computer angeschlossenen Magneten Bilder von bestimmten Körperbereichen erzeugt werden können. Mucosa: Schleimhaut; Submucosa, Schicht unter der Schleimhaut. Urogramm: Röntgenkontrastuntersuchung des gesamten Harntraktes. Urostoma: Künstliche Austrittsöffnung für Urin im Bereich der Haut nach Entfernung der Harnblase. Urothel: Besonderes Epithel (Übergangsepithel), das als Schleimhautschicht nur die ableitenden Harnwege auskleidet. Urothelkarzinom: Krebserkrankung, die im gesamten Bereich des Urothels auftreten kann, der Harnblasenkrebs wird in ca. 96% der Erkrankungsfälle zum Urothelkarzinom gerechnet. Zystoskop: Diagnostisches Instrument, mit dem unter Zuhilfenahme von einer Kaltlichtquelle und optischen Reflexionslinsen das Innere der Blase betrachtet werden kann. Neoblase: Neue Blase, aus einem Dünndarmteilstück (Ileum) geformter Beutel, in dem nach radikaler Zystektomie der Urin gesammelt wird. Onkologie: Lehre von den bösartigen Geschwülsten (Tumore). Papillär: Papillen = warzenförmig, von Papilla, einer warzenförmigen Erhabenheit von Haut oder Schleimhaut. 44 45 ANHANG Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten ANHANG BUNDESWEITE BERATUNGSSTELLEN NÜTZLICHE ADRESSEN Deutsche Krebshilfe e.V. ANHANG Buschstr. 32 Selbsthilfe Harnblasenkrebs e.V. Detlef Höwing Kirchhainer Damm 90 12309 Berlin 53113 Bonn Tel.: +49 228 729900 E-Mail: [email protected] www.krebshilfe.de Tel.: +49 30 7440073 E-Mail: [email protected] Krebsinformationsdienst (KID) www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de im Deutschen Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld 280 Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V. Joachim Weier Turmstraße 6 58452 Witten Tel.: +49 2302 32196 E-Mail: [email protected] 69120 Heidelberg Tel.: 0800 4203040 E-Mail: [email protected] Informationsdienst für krebsbezogene Anfragen Montag - Freitag von 8.00- 20.00 Uhr www.krebsinformationsdienst.de www.selbsthilfe-bund-blasenkrebs.de Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.V. Deutsche ILCO e.V. Deutsche Ileostomie-Colostomie-Urostomie-Vereinigung e.V. (Vereinigung für Menschen mit künstlicher Harnableitung) Thomas-Mann-Str. 40 53111 Bonn Tel.: +49 228 338894 -50 Friedrichstraße 15 60323 Frankfurt Telefon: +49 69 79588393 Telefax: +49 69 79588383 E-Mail: [email protected] www.kontinenz-gesellschaft.de E-Mail: [email protected] www.ilco.de Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Kuno-Fischer-Straße 8 14057 Berlin Tel.: +49 30 32293290 www.krebsgesellschaft.de 46 47 ANHANG Der Harnblasenkrebs Ein Leitfaden für Patienten ANHANG Notizen ....................................................................................................................... TABELLARISCHER LEBENSLAUF .................................................................................................................................... Dr. med. Robert Hafke .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Arzt für Urologie, Ernährungsmedizin, Männerarzt (CMI), Medikamentöse Tumortherapie Geburtsdatum: 11. 09.1958 Geburtsort: Berlin Familienstand: verheiratet, 3 Kinder Wohnort: Burgdorf bei Hannover Schulabschluss: Abitur in der Herschelschule Hannover 1977 Studium der Humanmedizin von 1979 - 1986 .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... in der MH Hannover mit Promotionsabschluss Klinische Ausbildung: 1987 - 1988 Chirurgie im KKH Großburgwedel .................................................................................................................................... 1988 - 1993 Urologie im Vinzenzkrankenhaus Hannover .................................................................................................................................... Seit dem 01.07.2005 Mitgesellschafter im MVZ Burgdorf in .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... kollegialer Zusammenarbeit mit Dr. K. L. Kluck in Burgdorf Facharztprüfung im April 1992 in Hannover Erwerb der Fachkunde Ernährungsmedizin im Mai 2001 Erwerb der Zusatzausbildung Männerarzt (CMI) im Jahr 2005 Erwerb der Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“ im Jahre 2012 .................................................................................................................................... 48 49 ERKLÄRUNG Diese Patientenbroschüre ist urheberrechtlich geschützt und darf ohne schriftliche Genehmigung weder vervielfältigt, übersetzt, gespeichert noch in anderer Form wiedergegeben werden. Trotz großer Sorgfalt kann keine Gewähr für die Richtigkeit der enthaltenen Angaben übernommen werden. Die angegebenen Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen sollten in jedem Fall mit den Fachinformationen bzw. den Bei-packzetteln der Medikamente verglichen werden. Eine Haftung des Editors ist deshalb ausgeschlossen. 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