Behandlung (Therapie) des oberflächlichen Harnblasenkrebses
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Behandlung (Therapie) des oberflächlichen Harnblasenkrebses. Im letzten Artikel haben wir die diagnostischen Möglichkeiten behandelt, Harnblasenkrebs (auch Blasenkrebs oder medizinisch Urothelkarzinom genannt) zu erkennen. In diesem Artikel beschäftigen wir uns nun mit der Behandlung (Therapie) des oberflächlichen Harnblasenkrebses. Operative Blasenspiegelung (TUR-B) Hat der Urologe nach der Diagnose den dringenden Verdacht, dass ein Harnblasenkrebs vorliegen könnte, wird er zunächst eine relativ kleine Operation, die Trans-Urethrale Resektion der Blase (TUR-B, TUR-Blase, oder auch operative Blasenspiegelung genannt) zur Abklärung und Sicherung der Diagnose empfehlen. Diese wird meist in einer urologischen Fachklinik durchgeführt. Dazu wird unter Narkose ein starres Rohr durch die Harnröhre in die Harnblase eingeführt, durch das sich zusätzliche Operationsinstrumente wie, z. B. eine Hochfrequenzstrom führende Drahtschlinge, einbringen lassen. Mit deren Hilfe werden eventuell vorhandene Tumoren und tumorverdächtige Bereiche entfernt. In den ersten 24 Std. nach der TUR-B sollte eine Frühinstillation (Spülung der Harnblase mit einem Medikament) erfolgen, um zu vermeiden, dass sich in den resizierten (entfernten) Bereichen Krebszellen neu ansiedeln können. © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Die PDD während der TUR-B PDD bedeutet Photo Dynamische Diagnostik und wird auch als fluoreszenzgestützte Diagnostik bezeichnet. Die Photodynamische Diagnostk (PDD) unter OP-Bedingungen wird bereits bei der ersten TUR-B empfohlen, um ausschließen zu können, dass tumorverdächtiges Gewebe in der Harnblase verbleibt. HEXVIX® ist im Moment das einzige zugelassene Arzneimittel für die photodynamische Diagnostik (PDD), um Harnblasentumoren besser sichtbar zu machen und bei einer transurethralen Resektion festzustellen, ob ein Tumor vollständig entfernt wurde. Entwickelt zur besseren Erkennung von Harnblasenkrebs, insbesondere dem Carcinoma in situ (Cis), kann die PDD auch kleinste Tumoren nachweisen, die mit dem Standard-Weißlicht- Verfahren allein unter Umständen nicht gesehen werden. Nach der Instillation (Einbringen in die Harnblase) wird HEXVIX® in ein photoaktives Porphyrin umgewandelt, welches sich in rasch vermehrenden Zellen (z.B. Tumoren) anreichert. Unter Blaulicht fluoreszieren diese Zellen rot. © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Dieses Phänomen macht die PDD zu einer hochsensitiven diagnostischen Methode. Die zusätzliche PDD im Vergleich zur alleinigen Standard-Weißlicht-TUR-B hat folgende Vorteile: Nachweis von 30 % mehr Patienten mit Harnblasenkrebs Nachweis von 67 % mehr Cis- Tumoren Bessere Behandlung jedes fünften Patienten mit nachgewiesenem Harnblasenkrebs Die PDD wird in Verbindung mit Zystoskopen (Endoskopen) eingesetzt, die mit Filtern ausgerüstet sind, die sowohl eine Standard-WeißlichtAnsicht als auch eine Blaulicht-Fluoreszenz- Ansicht des Harnblasengewebes im Wechsel erlauben. Das Verfahren ist mit keinen zusätzlichen Komplikationen verbunden. Darüber hinaus empfehlen die EAU-Richtlinien (Europäischen Leitlinien zum Harnblasenkrebs) die Anwendung der Fluoreszenz-gestützten TUR-B. Eine Studie des Franziskus-Krankenhauses in Berlin (Lehrkrankenhaus der Charité) im Jahr 2006 konnte die Wirksamkeit und die bessere Sichtbarkeit von Tumoren der Harnblase während der TUR-B © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten (transurethrale Resektion der Blase) unter Fluoreszenzbedingungen zeigen. Es erwies sich zusätzlich, dass sich klare Vorteile bei Zuhilfenahme von modernen Kamerasystemen bei der besseren Sichtbarkeit von Tumoren der Harnblase ergeben - sowohl unter Weißlicht, als auch unter Fluoreszenzbedingungen. Was geschieht nach der TUR-B? Die nachträgliche feingewebliche Untersuchung des entfernten Gewebes durch den Pathologen zeigt nach der TUR-B, wie tief der Tumor in die Harnblasenwand eingewachsen ist und er bestimmt somit die Eindringtiefe des Tumors (das Stadium), sowie das Ausmaß der Bösartigkeit (Grading). Stadium und Grading des oberflächlichen Harnblasenkrebs: Stadium (Eindringtiefe): (p) Ta = nichtinvasiver papillärer Tumor (p) Cis = Carcinoma in situ (flacher aggressiver Tumor) (p) (p) (p) (p) T1 T2 T3 T4 = = = = Tumor Tumor Tumor Tumor infiltriert infiltriert infiltriert infiltriert oberflächlich die Blaseninnenwand Muskulatur äußeres Fett-Bindegewebe benachbarte Organe Grading (Bösartigkeit) G1 = Geringe Neigung zu Rezidiven (Wiederauftreten des Tumors) G2 = Nach der TUR-B ohne weitere Therapie treten häufig Rezidive auf G3 = Höchste Rezidivgefahr. Der Tumor dringt dann oft tiefer in die Harnblase ein (Progression). Wenn die Operationsnarben in der Harnblase ausgeheilt sind, etwa nach vier bis sechs Wochen, erfolgt eine erneute operative Blasenspiegelung (TUR-B), um erstens zu kontrollieren, ob auch wirklich alle tumorösen Bereiche entfernt wurden und des weiteren um durch Biopsie und anschließende Untersuchung des entfernten Gewebes, den pathologischen Befund zu erhärten. © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Denn nach diesem Befund richtet sich die weitere Therapie (Behandlung). Therapie beim oberflächlichen Harnblasenkrebs Die oberflächlichen Harnblasenkarzinome haben eine hohe Rezidivneigung, das heißt in bis zu 70% aller Fälle treten nach der Operation früher oder später erneut Tumoren auf. Deshalb wird heute allgemein eine Instillations- Therapie empfohlen. Dies geschieht durch Einspülen eines Medikamentes in die Harnblase. Nach Setzen eines Katheters durch die Harnröhre wird das Medikament in die Blase eingebracht (instilliert). Dort kann es dann auf die Schleimhaut und die tumorgefährdeten Bezirke einwirken. Die Therapie des Harnblasenkarzinoms hängt jedoch maßgeblich vom Stadium und dem Grading (Bösartigkeit) ab, in dem er sich befindet. Die meisten Harnblasenkarzinome (etwa 80%) werden in frühen Stadien (im Tumorstadium Ta oder T1) entdeckt und als nicht invasiv (oberflächlich – nicht tief in die Blasenwand eingedrungen) bezeichnet. Sie haben oft auch eine geringe bis mäßige Aggressivität (Bösartigkeit). Das bedeutet, dass sich der Tumor auf die innersten Schichten der Blasenwand beschränkt und die muskuläre Wand der Harnblase nicht befallen hat. Trotz aller Behandlungsmaßnahmen können jedoch innerhalb von 5 Jahren in mehr als der Hälfte der Fälle (50-70%) neuerlich Harnblasenkarzinome auftreten. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle beim Urologen auch durch eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) erforderlich. In 60-70% der Fälle können durch wiederholte TUR-B’s und Instillationstherapien oberflächliche Harnblasenkarzinome langfristig geheilt werden, da die Gefahr der Fernansiedelung in andere Organe (Metastasierung) in frühen Stadien als gering eingeschätzt werden kann. Instillation eines Chemotherapeutikums Zur Behandlung eines oberflächlichen Harnblasentumors, der noch im Anfangsstadium (Ta-T1) ist und eine geringe bis mittlere Aggressivität (Grading= G1 – G2) aufweist, wird als Standard- Therapie oft ein chemisch hergestelltes Therapeutikum in die Harnblase instilliert (eingebracht). Hier hat sich gezeigt, dass Mitomycin die besten Ergebnisse einer © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Instillationsbehandlung hat. Mitomycin hat sich auch bei der Frühinstillation nach der TUR-B als Standard-Behandlung etabliert, da es ein geringeres Nebenwirkungsspektrum als andere Medikamente hat. Trotzdem gibt es auch hier vereinzelte Unverträglichkeiten, die den Einsatz anderer Chemotherapeutiker erforderlich machen. Immuntherapie mit BCG BCG steht für „Bacillus Calmette Guérin" und bezeichnet ein abgeschwächtes, nicht mehr krankheitserregendes Rindertuberkelbakterium. Durch die BCG- Immuntherapie wird das natürliche Abwehrsystem des Körpers gegen den Harnblasenkrebs direkt in der Blase angeregt und aktiviert. BCG produziert besondere Abwehrzellen, sogenannte „BCG-aktivierte Killerzellen", die gezielt Harnblasentumorzellen angreifen. Unterstützend wird dabei die Ausschüttung von Immunbotenstoffen (Zytokinen) angeregt. BCG stellt eine für den Harnblasenkrebspatienten sehr effektive Behandlungsmethode mittels Instillation in die Harnblase dar. Diese Behandlung des oberflächlichen Harnblasenkrebs ist bei mittlerer bis hoher Aggressivität (Bösartigkeit) des Tumors angesagt und hat bei diesen den größten Behandlungserfolg gezeigt. Leider hat diese Behandlungsmethode manchmal schwere bis schwerste Nebenwirkungen zur Folge und kann damit auch zum Abbruch der oft mehrjährigen Behandlung führen. Beim Scheitern einer BCG- Behandlung, das heißt insbesondere beim Wiederauftreten (Rezidiv) eines hochaggressiven Harnblasentumors, wie dem T1 G3 oder einem Cis (Carcinoma in situ), kann jedoch nur eine Blasenentfernung (Zysterkomie) empfohlen werden. Cis = Carcinoma in situ Das Carcinoma in situ (Cis) der Harnblase ist eine flach im Schleimhautniveau gelegene Läsion, die nicht erhaben ist und seine gesamte Ausdehnung schwer von der gesunden Harnblasenwand zu unterscheiden lässt. Heute weiß man, das es sich um hochaggressive Tumoren handelt, die tief in das Gewebe der Harnblase einwachsen kann. Immuntherapie mit Immunocyanin © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Seit einigen Jahren gibt es für die Patienten, bei denen die Instillationstherapie mit Mitomycin oder BCG erfolglos war oder sich Unverträglichkeiten zeigten, eine Alternativ- Therapiemöglichkeit mit Immunocyanin. Dies ist eine stabile Modifikation des Blutfarbstoffes Keyhole-Limpet Hemocyanin (KLH) der Meeresschnecke Megatura Crenulata. Die Therapie mit Immunocyanin (Produktname: Immucothel®), dauert ähnlich der Therapie mit BCG insgesamt ein Jahr, hat aber weitaus weniger Nebenwirkungen. Leider ist dieses Medikament in Deutschland noch nicht zugelassen und deshalb auch nicht in der Medikamentenliste Deutschlands aufgeführt, obwohl die Therapie bei entsprechender Indikation in Einzelfällen durchaus verschreibungsfähig ist. Das Medikament ist über die Niederlande und in Österreich zu bekommen. Mit einer entsprechenden Begründung des Urologen kann es aber auch von den Krankenkassen Deutschlands übernommen werden (Wirtschaftlichkeitsgebot gem.§§ 12 Abs. 1,70 Abs. 1 SGB V). Insbesondere muss der Einsatz zweckmäßig und notwendig sein. Das liegt insbesondere dann vor, wenn andere Instillationstherapien erfolglos waren oder wegen Unverträglichkeit abgebrochen werden mussten oder immer wieder Operationen wegen Rezidivneubildungen erforderlich sind, bzw. die Gefahr besteht, dass ein Rezidivtumor in ein ungünstigeres Stadium eintritt. Ein Musterschreiben als Begründung des Urologen zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse und weitere Informationen dazu finden Sie im Internet unter der Adresse: http://www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de/Blasenkrebs-Infos/Artikel_zu m_Blasenkrebs/Rezidivprophylaxe_durch_Immuno/rezidivprophylaxe_durch_i mmuno.html Synergo- Behandlung Synergo ist eine neue fortschrittliche Technologie zur Behandlung beim oberflächlichen Harnblasenkrebs. Grundlage der Behandlung ist eine kontrollierte Hyperthermie (Überwärmung) der Harnblasenwände, zusammen mit Instillation einer chemotherapeutischen Substanz (meist mittels Mitomycin-C) in die Harnblase. © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Den Kern bildet ein Hochfrequenz-Generator, der die Harnblasenwand auf eine optimale Temperatur erwärmt. Über einen Katheter lässt eine kleine Pumpe die chemotherapeutische Lösung zwischen der Harnblase und einem Arzneimittelreservoir zirkulieren. Die Informationen werden an einen eingebetteten Computer übertragen, der alle Systemfunktionen überwacht und steuert. Die Synergo- Behandlung ist im Moment nur in wenigen urologischen Zentren verfügbar, so bei den Entwicklern des Universitätsklinikum Giessen, Universitätsklinikum Erlangen, Universitätsklinikum Tübingen, Charité Berlin (CM), Universitätsklinikum München. Diese berichten durchweg über sehr positiver Ergebnisse der Behandlung, was bedeutet, dass bei den behandelten Patienten eine erheblich geringere Rezidivneigung zu beobachten ist und die endgültigen Heilungschancen steigen. Grenzfall der Behandlung Grenzfälle in den Behandlungsmethoden stellen die T1 G3- Tumoren und Cis (Carcinoma in situ) der Harnblase dar. Obwohl immer noch als oberflächliche Harnblasentumoren bezeichnet, sind sie bereits in die Harnblasenwand eingedrungen und neigten wegen ihrer Bösartigkeit stark zum Wiederauftreten (Rezidiv) des Tumors und auch dazu, tiefer in die Harnblasenwand zu wachsen. Dadurch steigt die Gefahr der Metastasierung (Fernansiedelung in andere Organe). Bei diesen Befunden wird sowohl die komplette Entfernung der Harnblase (Zystektomie), als auch eine Instillationstherapie mittels BCG empfohlen. Ist diese erfolglos, das heißt, tritt während der Behandlung ein Rezidiv auf, sind sich alle Mediziner darüber einig, dass die Harnblase entfernt werden muss, sofern dies bei dem einzelnen Patienten möglich ist. Die Behandlungs-Methoden sollten immer individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein. Autor: Detlef Höwing Wissenschaftliche Mitarbeit: Prof. Dr. med. Manfred Beer, Chefarzt der Urologie des Franziskus-Krankenhaus Berlin, © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten Dr. med. Jörg Neymeyer, OA Urogynäkologie des Franziskus-Krankenhaus Berlin, Dr. med. Gerson Lüdecke, Facharzt für Urologie, Giessen, Dr. med. Frank König, F.E.B.U., Berlin, PD Dr. med. Frank Christoph, F.E.B.U., OA der Klinik für Urologie der Charité Berlin Mitte, Hilfreich zum Thema: Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V.: Hotline: 0208 62196041 http://www.blasenkrebs-shb.de/selbsthilfe/ Selbsthilfe Harnblasenkrebs e.V.: Hotline: 0178 2777132 Tel.: 030 7440073 www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de Blasenkrebs RisikoChek: http://riskcheck-bladder-cancer.info www.blasenkrebs.net Blasenkrebs Online-Selbsthilfegruppe: www.forum-blasenkrebs.net © 2012 - Detlef Höwing als Projekt der Selbsthilfe Harnblasenkrebs Phoca PDF e.V. - Alle Rechte vorbehalten
