Autismus-Spektrum-Störungen in der Praxis

Bonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie
Interdisziplinäres Symposium:
„Autismus-Spektrum-Störungen“
Herzlich willkommen !
Bonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie
Interdisziplinäres Symposium:
„Autismus-Spektrum-Störungen“
PD Dr. Judith Sinzig
Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie
LVR-Klinik Bonn
Dr. Inés von der Linde
Dipl.-Psychologin, PPT
Autismus-Therapie-Zentrum
ATZ Bonn
Dr. Helmut Hollmann
Kinderneurologisches Zentrum
LVR - Klinik Bonn
Pokemon
Marilyn Monroe
Kunst der Fuge
Relativitätstheorie
Santosh Tajiri
Andy Warhol
Glenn Gould
Albert Einstein
Prävalenz von Autismus
Prävalenz
für
Autismus:
etwa 0,3 %
Williams
et al.,
2006;
aus:
BÖLTE
2009
Prävalenz von Autismus-Spektrum-Störungen
Prävalenz
für ASS:
etwa 0,9 %
Williams
et al.,
2006;
aus:
BÖLTE
2009
Epidemiologie der
Autismus-Spektrum-Störungen
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (TES) insgesamt:
(0,6 %)
62.6 / 10.000
Nicht näher bezeichnete TES:
36.1 / 10.000
Frühkindlicher Autismus:
16.8 / 10.000
Asperger-Syndrom:
8.4 / 10.000
Desintegrative Störung:
0.8 / 10.000
Rett-Syndrom:
0.6 / 10.000
Daten von CHAKRABARTI und FOMBONNE 2001;
Südengland, 15.500 Kinder; Alter: 2,5 bis 6,5 Jahre
Steigende Prävalenz unklarer Ätiologie:
STEINHAUSEN 1986, Berlin:
KADESJÖ et al. 1999, Schweden:
1.9 / 10.000
72.6 / 10.000
KandidatenGene für ASS
mit Bezug auf
die Funktion der
Genprodukte
aus:
BÖLTE, Autismus.
Spektrum, Ursachen,
Diagnostik, Intervention,
Perspektiven
Huber, 2009
Bonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie
Interdisziplinäres Symposium:
„Autismus-Spektrum-Störungen“
Samstag, 30. Oktober 2010
Autismus-Spektrum-Störungen
in der Praxis
Helmut Hollmann
Kinderneurologisches Zentrum
K
i N Z
LVR - Klinik Bonn
Grundlagen
Entwicklung und
Autismus-Spektrum-Störungen
Entwicklungsstörungen:
global – umschrieben – tiefgreifend
Allgemeine Merkmale bei Entwicklungsstörungen:
Beginn ausnahmslos in Kleinkindalter oder Kindheit
Einschränkung oder Verzögerung in der Entwicklung
von Funktionen, die eng mit der Reifung des ZNS
verknüpft sind
Stetiger Verlauf, der nicht die für viele psychische
Störungen typischen charakteristischen Remissionen
und Rezidive zeigt
Störungen aus dem
Autismus-Spektrum
Trias der Leitsymptome:
Störungen der Interaktion
qualitative Auffälligkeiten des
gegenseitigen sozialen Verhaltens
Störungen der Kommunikation
qualitative Auffälligkeiten (mit und ohne Sprache)
Auffälligkeiten in der Beschäftigung
begrenzte, repetitive und stereotype
Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten
Klassifikation ICD-10, F84:
Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
Pervasive Developmental Disorders
Frühkindlicher Autismus
Asperger-Syndrom
Andere Tiefgreifende Entwicklungsstörung
Atypischer Autismus
n.n.b. Tiefgreifende Entwicklungsstörung
(F84.0)
(F84.5)
(F84.8)
(F84.1)
(F84.9)
Rett-Syndrom
(F84.2)
Andere desintegrative Störung des Kindesalters (F84.3)
Überaktive Störung mit Intelligenz-Minderung
(IQ<50) und Bewegungsstereotypien
(F84.4)
Dimension der
Autismus-Spektrum-Störungen
Frühkindlicher Autismus (F84.0)
Tiefgreifende, meist wahrscheinlich genetisch bedingte
Entwicklungsstörung mit den 3 Leitsymptomen:
- Störung von Sozialer Interaktion,
- Störung von Sprache und Kommunikation sowie
- stereotypen und repetitiven Verhaltensmustern;
in der Regel in Verbindung mit kognitiver Beeinträchtigung
(> 50 % Intelligenzminderung)
Manifestation vor dem vollendeten 3. Lebensjahr
Persistenz während der gesamten Lebenszeit; oder: ….
Dimension der
Autismus-Spektrum-Störungen
Hochfunktions- Autismus (F84.0)
Bisher inoffizieller Begriff für Störungen, die zunächst
phänomenologisch die allgemeine Beschreibung für
Frühkindlichen Autismus erfüllen, bei denen aber im
Verlauf ein eindeutiger Wechsel der klinischen
Symptomatik hin zu den Kriterien des AspergerSyndroms erfolgt.
Es liegt keine Intelligenzminderung vor (IQ über 70), und
die Sprache entwickelt sich nach anfänglicher
Entwicklungsverzögerung gut.
Dimension der
Autismus-Spektrum-Störungen
Atypischer Autismus (F84.1)
Auffällige oder beeinträchtigte Entwicklung entsprechend
den Autismus-Kriterien.
Jedoch kann das Manifestationsalter nach dem
3. Lebensjahr liegen (F84.10), …
oder nicht alle Störungsbereiche entsprechen der
Definition des Autismus (F84.11), …
oder atypisches Erkrankungsalter und atypische
Symptomatik sind kombiniert (F84.12).
Dimension der
Autismus-Spektrum-Störungen
Asperger-Syndrom (F84.5)
Qualitative Beeinträchtigung der gegenseitigen sozialen
Interaktion (ähnliche Kriterien wie bei Frühkindl. Autismus)
repetitive und stereotype Verhaltensmuster; begrenzte und
ungewöhnlich intensive Interessen und Aktivitäten
Es fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine und
schwerwiegende Verzögerung der gesprochenen oder
rezeptiven Sprache und/oder der kognitiven Entwicklung
Die Kommunikationsstörung wird in der ICD-10 nicht erwähnt;
sie stellt aber eine bedeutsame Beeinträchtigung dar und wird
nicht durch die gute Sprachfähigkeit kompensiert
Kommunikative und sprachliche Fähigkeiten in den ersten 3
Lebensjahren unauffällig (?),
hingegen oft motorische Ungeschicklichkeit
Dimension der
Autismus-Spektrum-Störungen
Sonstige Tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.8)
Restkategorie für Störungen, die zwar die allgemeine
Beschreibung für Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
erfüllen, bei denen aber unvollständige Informationen
oder widersprechende Befunde eine eindeutige
Zuordnung zu den 3 Hauptkategorien nicht erlauben.
Früherkennungsuntersuchungen
Beobachtungen unter Autismusspezifischen Aspekten
Früh-Erkennungs-Untersuchungen I
U1: Geburt
keine typischen Symptome bekannt
U2: 3. bis 10. Lebenstag
keine typischen Symptome bekannt
U3: 4. bis 6. Lebenswoche
Unruhe, häufiges Schreien ohne fassbare Ursache,
Stillprobleme
U4: 3. bis 4. Lebensmonat
weiter Unruhe, Schreien, Still- oder Fütterschwierigkeiten,
fehlendes oder inkonstantes soziales Lächeln
und reaktives Lachen,
kein sichtbares Erkennen des Gesichtes der Mutter
Früh-Erkennungs-Untersuchungen II
U5: 6. bis 7. Lebensmonat
weiter Unruhe und/oder Schreien, Schlafprobleme,
Fütterschwierigkeiten;
beim Hochnehmen keine erkennbare Reaktion
(fehlendes Entgegenstrecken der Arme) und / oder
inadäquate Anpassung im Muskeltonus (Schlaffheit oder
Sich-Steifmachen);
indifferentes Verhalten bei spielerischer oder schmusender
Beschäftigung, kein Kopfanlehnen;
fehlende oder monotone präverbale Entwicklung (Brabbeln)
U6: 10. bis 12. Lebensmonat
Kontakt und Kommunikation: ruhig und „pflegeleicht“,
oder lange Wein- und Schreiphasen;
kein oder „leerer“ Blickkontakt, keine Unterscheidung von
Personen (Fremdeln);
kein Hinzeigen auf Gegenstände;
keine Imitation von Bewegungen;
Umwelt: fehlendes Interesse, Zufriedenheit mit sich selbst;
kein interaktives, variables und exploratives Spiel,
monotone und stereotype Beschäftigung mit einzelnen
Gegenständen, bevorzugt mit Schieben, Drehen oder
daran Schaben;
Sprache: fehlende Hinwendung zu Schallreizen, „wie taub“
wirkend,
verzögerte oder keine Sprachentwicklung, stattdesssen
monotones Plappern ohne Sinnhaftigkeit und Imitation
U7: 21. bis 24. Lebensmonat
1
Sprachentwicklung:
weiterhin hoch auffällig,
Echolalie, Wortschablonen, Satzfetzen,
fragliches Verständnis, evtl. Eigensprache;
Asperger: bereits ungewöhnlich differenzierte Sprache
Sozialverhalten und Kommunikation:
kein dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen, keine Reaktion auf
Anruf mit dem Vornamen;
Ernährungsverhalten: sehr eingeschränkt,
manchmal mit abstrusen Mischungen
(„Pommes mit Nutella“) oder Gewohnheiten,
oft mit anhaltender Ablehnung fester Konsistenz.
U7: 21. bis 24. Lebensmonat
2
Umwelt und Interessen:
Vorliebe für bestimmte geometrische Muster oder
visuelle Stimulation; Asperger: Buchstaben und Zahlen;
Überempfindlichkeit gegen Geräusche;
sehr gleichbleibende oder stereotype Beschäftigungen
mit bevorzugten Bewegungen (Drehen von
Gegenständen, Lichtschalter, Wasserhähne, Türen),
ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfen
oder Entlangstreifen;
keine Neugier; Wut und Angst bei Veränderungen
Motorik: Ungeschicklichkeit (Asperger)
Schlafen: fehlender Rhythmus
Zwischenfazit
U7: „point of no return“; Entwicklungsauffälligkeit bzw. Störung
muss diagnostiziert und bewusst verfolgt werden; deshalb:
kurzfristige (!) Kontrolle alle 3 Monate
„U7 a“: spätestens im 33.-36. Lebensmonat muss die
spezifische Verdachtsdiagnose herbeigeführt werden,
ggf. Überweisung an spezialisierte Institution (SPZ, Kinder- und
Jugendpsychiatrie bzw. ATZ)
Klare diagnostische Zuordnung: oft erst später möglich
Ab Kindergarten-Alter stärkere Differenzierung im
Autismus-Spektrum (Kontinuum!):
Frühkindlicher Autismus (F84.0) – Atypischer Autismus (F84.1)
– Hochfunktions-Autismus (F84.0) – Asperger-Syndrom (F84.5)
– Andere Störung aus dem Autismus-Spektrum (F84.8)
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;
FRÜHKINDLICHER AUTISMUS
1
Sprachentwicklung:
oft fehlend oder Verlust von bereits erworbener Sprache,
Echolalie oder Eigensprache, auch Mutismus;
Sozialverhalten und Kommunikation:
Ich-bezogen und selbstversunken,
kein dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen,
evtl. Kontaktaufnahme über Beriechen oder Ablecken,
sprachfreier Kontakt mit der Umwelt mit Hinführen;
unbegründete „Aggression“
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;
FRÜHKINDLICHER AUTISMUS
2
Umwelt: starres Festhalten an Gewohnheiten, Wut und Angst
bei Veränderungen;
Vorliebe für Räder und Schalter, geometrische Muster
(Reihungen!) oder visuelle Stimulation;
Überempfindlichkeit gegen Geräusche mit Zuhalten der
Ohren, geringe Empfindlichkeit für Kälte und Schmerz;
weiterhin gleichbleibende oder stereotype Beschäftigungen.
gelegentlich Entwicklung von Inselfertigkeiten,
ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfen oder
Entlangstreifen;
Motorik: Zehenspitzengang, Handmanierismen, Hüpfen;
Schlafen: fehlender Rhythmus
Ernährungsverhalten: weiterhin eingeschränkt, eigenartig
und auffällig
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;
ANDERE AUTISMUS-AUSPRÄGUNGEN
Sprachentwicklung: sehr unterschiedlich,
von sehr zögerlich über Echolalie und Eigensprache bis
normalisierend und elaboriert, evtl. Mutismus,
„wort-wörtliches“ Verständnis, Laut- und Wortverliebtheit;
oft auffällige melodische („Singsang“) oder monotone
Sprechmelodie oder hoher „piepsiger“ Stimmansatz
Sozialverhalten und Kommunikation:
wie bei Frühkindlichem Autismus
Umwelt:
ähnlich wie bei Frühkindlichem Autismus; Gedächtnis!!, Musik!!
Wut und Angst bei Veränderungen rückläufig
Motorik: Ungeschicklichkeit
Schlafen: evtl. Rhythmus-Störung
Ernährungsverhalten: weiterhin eingeschränkt und auffällig
Das Asperger-“Puzzle“
Temperamentsmerkmale
Persönlichkeitszüge
Eigenschaften
Eigenheiten
Angewohnheiten,
Marotten, „spleens“, „Tics“
Autistische Züge
Schizoide Persönlichkeit(sstörung)
!! Differenzialdiagnose zu ADHS !!
Hans Asperger: „Autistischer Psychopath“
1944
Angeborene Störung
Einengung der Beziehungen zur Umwelt auf allen Gebieten
Auffälligkeiten bestehen schon vom zweiten Lebensjahr an
und bleiben das ganze Leben hindurch bestehen
Besonderheiten in der verbalen und nonverbalen
Kommunikation
Besonderheiten im Lernen: Die Kinder sind kreativ und
begabt, wenn es um eigene Interessen geht,
aber beeinträchtigt, vor allem wenn die eigenen Interessen
nicht berührt werden oder mechanisch auswendig gelernt
werden soll
Schwierigkeiten beim Erlernen von alltäglichen
Verrichtungen
Gefühlsebene dieser Menschen ist qualitativ anders
"eine Extremvariante des männlichen Charakters,
der männlichen Intelligenz" (ASPERGER 1968)
Allgemeine und spezielle Diagnostik
Differenzialdiagnose
Diagnostische Prozess-Ebenen
Ebene Eltern
(Interview, Fragebögen, ggf. Video)
Ebene Kind
(Beobachtung, spezifische Untersuchungsverfahren)
Ebene Institution
(Beobachtung, Fragebögen, ggf. Video)
nach C. LECHMANN; ATZ Köln
Basisdiagnostik
Befragung der Bezugspersonen, ggf. home-video
Beobachtung von:
Verhalten, Interaktion und Kommunikation
Einsatz von Fragebögen je nach Alter und
vermuteter Diagnose:
M-CHAT, modified Checklist for Autism in Toddlers
(Eltern-Fragebogen) 16-30 Monate, empfohlen 24 Mon.
MBAS, Marburger Beurteilungsskala für das
Asperger-Syndrom (Eltern-Screening) 6-20 Jahre
ASAS, Australian Scale for Asperger´s Syndrome
(Screening) 6-19 Jahre
FSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –
Autismus-Screening
(Eltern-Fragebogen) ab Entw.-Alter 2 Jahre
Spezielle Diagnostik
Einsatz spezifischer diagnostischer Verfahren
(sog. „Goldstandard“):
FSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –
Autismus-Screening
ADOS, Autism Diagnostic Observation Schedule
(4 Sprachmodule; 45 Minuten zzgl. Video-Auswertung)
ADI-R, Autismus-Diagnostisches Interview (mind. 90 Min.)
Neuropädiatrische Diagnostik
Neurologische Untersuchung
Intelligenzdiagnostik und neuropsychologische Testdiagnostik
Hörprüfung, Pädaudiologie;
logopädische Untersuchung: rezeptive Sprachleistungen!
Sehprüfung (wegen der Gesamtstörung Visus oft nicht sicher
einschätzbar)
EEG (wegen der erhöhten zerebralen Erregungsbereitschaft)
Mindestens einmal zerebrale Bildgebung (MRT) zum
Ausschluss einer erkennbaren organischen Erkrankung, z.B.
einer tuberösen Hirnsklerose
Humangenetische Untersuchung und molekulargenetische
Diagnostik zur Differenzierung von möglichen
Begleiterkrankungen wie dem Fragilen X-Syndrom
Differenzialdiagnose
Bindungsstörungen
Intelligenzminderung (Geistige Behinderung)
Genetisch-somatische Erkrankungen
Sinnesbeeinträchtigungen
Sprachentwicklungsstörungen, Mutismus
Neurologische Erkrankungen; Epilepsie
ADHS
Emotionalstörungen, Anpassungsstörungen, Deprivation
Angststörungen, soziale Phobie
Zwangsstörungen
Störungen des Sozialverhaltens
Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik
in der Sozialpädiatrie
MBS und EKPSA
Bereich
Bereich
Bereich
Bereich
Bereich
Entwicklung/ Intelligenz
Körperlich-neurologische Befunde
Psychische Befunde
Soziale Begleitumstände
Abklärung der Ätiologie
Bereich
Teilhabe
Konzepte
Ursachen
Theoretische Konzepte
und Hirnfunktionen
bei autistischen Störungen
Theory of Mind ToM
Exekutive Funktionen
Zentrale Kohärenz
Nachfolgend 3 Abbildungen aus:
Remschmidt H, Kamp-Becker I
Asperger-Syndrom
Springer, 2006
Theoretische Konzepte und Hirnfunktionen bei autistischen Störungen
Neuropsychologisches Erklärungsmodell
Asperger-S.: Zerebrales Integrationsdefizit
Interventionen und Therapie
Interventionen bei
autistischen Störungen
Kausale Behandlung bislang nicht möglich
Ziel: realistische quantitative Verbesserung
Aufbau funktionaler Strukturen:
- Soziale Interaktionsfähigkeit
- Kommunikationsfähigkeit
- Selbständigkeit
- Soziale Integration
- Anpassung an Anforderungen des Alltags
Abbau dysfunktionalen Verhaltens:
- Zwänge
- Rituale/Stereotypien
- Unruhe/Hyperaktivität
- Auto- und fremdaggressives Verhalten
Therapiesetting
Betroffener
- Einzeltherapie
- Gruppentherapie
- Pharmakotherapie
Eltern/Familie
Institution
- Kindergarten
- Schule
- Beruflicher Kontext
Wichtiges für die Praxis
Autismus-Spektrum:
sehr unterschiedliche Ausprägung
Kleinkinder mit „speziellen“ Entwicklungsmustern:
aufmerksam registrieren
Trias der Leitsymptome zueinander führen:
- Auffälligkeiten und Abweichungen in
Sprache und Kommunikation
- Besonderheiten im Sozialverhalten
- Rituale, Stereotypien; spezielle Interessen, Fähigkeiten
(Pseudo-)Diagnosen vermeiden!
FAZIT
Wesentlich: überhaupt an
Erkrankungen aus dem Autismus-Spektrum denken!
Differenzierte Abklärung (Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik
bzw. Multiaxiale Klassifikation) sowohl im organischen wie
psychopathologischen Bereich
Einschätzung möglichst durch verschiedene Untersucher und
mit Video-Dokumentation
Einsatz von spezifischen Fragebögen
Realistische Interventionsplanung,
enorme Belastung der Bezugspersonen bedenken
Keine Angst vor angemessener psychopharmakologischer
Medikation
Verlaufsbeobachtung, Adaptation von Diagnose und
Intervention
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit !
WDR Köln, 2006; „Quarks und Co“; Wenn Denken einsam macht