Reformbedarf in der psychotherapeutischen Versorgung Psychische

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Reformbedarf in der
psychotherapeutischen Versorgung
Timo Harfst, Bundespsychotherapeutenkammer
Kammerversammlung der Psychotherapeutenkammer der Hansestadt Bremen
„Reformbedarf in der ambulanten und stationären Versorgung psychisch kranker Menschen“
Bremen, 13. Mai 2014
Psychische Erkrankungen sind
Volkskrankheiten:
DEGS: ca. 18 Millionen Erwachsene im Alter
zwischen 18 und 80 Jahren leiden an einer
psychischen Störung
2
1
12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen nach Geschlecht
1,1
Anorexia Nervosa
Frauen: 32,4 % (95 % KI: 30,3 - 34,6)
Männer: 21,4 % (95 % KI: 19,5 - 23,4)
Insgesamt: 27,7 %
0,3
1,2
1,2
Körperlich bed. PS
2
1,7
Medikamentenst.
3,6
PTBS
0,9
3
Psychot. Störungen
2,1
Bipolare Störungen
1,8
1,3
Somatoforme St.
1,7
5,2
4
3,3
Zwangsstörungen
10,9
Unipolare Depression
4,9
1,7
Alkoholstörungen
6,9
21,3
Angststörungen
9,3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
12-MonatsPrävalenz
(%)
Jacobi et al. in IJMPR 2013
3
Behandlungsraten psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht
bei DEGS 12-Monats Fällen
12-Monats-Behandlungsraten bei 12-Monatsdiagnosen
einer psychischen Erkrankung
in %
30
27,5
12-Monats-behandlungsraten:
besonders niedrig für junge
Männer und Ältere (65-79
Jahre)
25,5
25
21,9
20
Gesamt über alle
Altersgruppen:
Männer: 11,6%
Frauen: 23,5%
15,8
15
10
14,1
13,3
9,2
4,5
5
0
Männer
Quelle: Mack et al. (in prep.)
Frauen
18-34
35-49
50-64
65-79
4
2
Sozialer Gradient bei
Prävalenzrate
psychischer
Erkrankungen!
Inverses Verhältnis bei
der Inanspruchnahme
psychotherapeutischer
Leistungen!
5
Empfehlungen aus internationalen S3-Leitlinien (NICE)
zur Therapie psychischer Erkrankungen
++ Empfehlung erster Wahl
+ Empfehlung
x Option, wenn explizit vom Pat. gewünscht
0 kann erwogen werden/nicht als alleinige Therapie
- keine Empfehlung
6
3
Wartezeit auf ein
psychotherapeutisches
Erstgespräch in Wochen
Quelle: BPtK, 2011
7
Erwachsenenpsychiatrie 2004 - 2014
840000
54200
820000
54000
800000
53800
780000
53600
760000
53400
740000
53200
720000
53000
700000
52800
680000
52600
660000
52400
52200
640000
2004
2006
2008
Quelle: Statistisches Bundesamt,
Grunddaten der Krankenhäuser 2010 - 2014
2004
Betten
Fälle
2010
Fälle
2006
2008
2012
Betten
2010
2012
53.021
52.923
53.061
54.035
53.949
712.533
730.920
779.717
805.287
830.204
8
4
Dieter Best
Koalitionsvertrag CDU/CSU und SPD 2013
„Wir wollen in der psychotherapeutischen Versorgung
Wartezeiten reduzieren und mehr Betroffenen ein
zeitnahes Angebot für eine Kurzzeittherapie eröffnen.
Hierzu werden wir das Antrags- und Gutachterverfahren
entbürokratisieren, die Gruppentherapie fördern und den
Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragen, in einer
gesetzlich definieren Frist die Psychotherapie-Richtlinie
zu überarbeiten. Die bestehenden Befugniseinschränkungen für Psychotherapeuten werden wir überprüfen.“
10
5
Gesundheitspolitische Leitfrage:
Wie lässt sich das Versorgungsproblem lösen, ohne
das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem zu
gefährden?
11
Politischer Beratungsprozess:

Pfadabhängig
Starke Rolle der Vetospieler

Ergebnis des politischen Prozesses offen!

12
6
Positionierung der Psychotherapeutenschaft:


Hohes Interesse am Erhalt des Status quo
Reformbedarf bei Vergütungshöhe, Bürokratieaufwand,
flexibleren Rahmenbedingungen, Bedarfsplanung
13
Positionierung der Psychotherapeutenschaft:


Aufgabe der Kammern ist es, die Interessen ihrer
Mitglieder zu vertreten
Die Forderung „Wir brauchen mehr vom Gleichen!“ ist
attraktiv nach innen, aber nach außen chancenlos!
14
7
Wo liegen für die Gesundheitspolitik die Ursachen
des Versorgungsproblems?


These: Psychotherapeuten arbeiten zu wenig,
Überversorgung in Großstädten und zu lange Therapien?
These: Fehlende Zugangssteuerung, zu wenig
differenzierte Versorgung, mangelnde Integration
psychotherapeutischer Kompetenzen?
15
PSYCHOTHERAPEUTEN UND NERVENÄRZTE IN DER VERTRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG 2013
25.000
Gesamt: 22.315 Psychotherapeuten
20.000
Kinder‐ und Jugendlichenpsychotherape
uten
3.490
15.000
Psychologische Psychotherapeuten; 13.224
10.000
5.000
ärztliche Psychotherapeuten
5.601
5.699
PSYCHOTHERAPEUTEN
NERVENÄRZTE*
0
*Zur Arztgruppe der Nervenärzte gehören die Nervenärzte, Neurologen, Psychiater sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie.
Quelle: KBV, statistische Informationen aus dem Bundesarztregister sowie Bedarfsplanung, eigene Darstellung.
16
8
Ca. 18 Millionen Menschen haben innerhalb von
12 Monaten eine klinisch bedeutsame Störung!
Ca. 1 Million Menschen sind jährlich in
psychotherapeutischer Behandlung
Der Behandlungsbedarf der Patienten mit psychischen
Beschwerden (die medizinische Hilfe suchen) ist sehr
unterschiedlich
17
Kapazitäten der ambulanten Versorgung
im Bereich psychischer Erkrankungen







psychotherapeutische Behandlung von ca.1 Million Patienten pro Quartal
(GKV-Patienten mit genehmigungspflichtigen Leistungen gemäß PTR)
Psychologische Psychotherapeuten behandeln ca. 2,5 Mio. Quartalsfälle
pro Jahr
Fachärzte für Psychiatrie: circa 2,6 Mio. Quartalsfälle pro Jahr
Fachärzte für Psychosomatische Medizin: circa 406.000 Quartalsfälle
sonstige ärztliche Psychotherapeuten circa 360.000 Quartalsfälle
Mehrzahl der Patienten vorrangig in der hausärztlichen Versorgung
(psychosomatische Grundversorgung)
Kapazitäten der spezialisierten (Intensiv-)Versorgung sind begrenzt und
können nur eine Teilgruppe von Patienten mit psychischen Erkrankungen
versorgen!
9
Psychotherapeuten als Versorger für
psychisch kranke Menschen mit umfassenden
Koordinationsaufgaben:
Psychotherapeutische Sprechstunde
 Schneller, möglichst niederschwelliger Zugang
zur psychotherapeutischen Versorgung
 innerhalb vertretbarer Wartezeiten
 Vor dem Hintergrund eines differenzierten,
stärker vernetzten Versorgungsangebots
 Und der erforderlichen Befugnisse zur
Wahrnehmung der Koordinationsaufgaben
Ein ergänzendes Angebot zur hausärztlichen
Versorgung!
19
Häufigkeit der Ersterkrankungen
12-MonatsPrävalenz (%)
Diagnosenprävalenz nach Alter
30
Angst
Depression
SUD
OCD
25
20
15
10
5
0
18-34
Altersgruppen
35-49
50-64
65+
Jacobi et al. in IJMPR 2014
20
10
Leistungen der Psychotherapeutische Sprechstunde
 Erstuntersuchung und Anamnese
 Orientierende Erstdiagnostik
 Vorläufige Indikationsstellung
 Verweis bzw. Überweisung zu einem bedarfsgerechten
Versorgungsangebot (koordinative Leistungen)
auf der Basis einer psychotherapeutischen Haltung
(individualisiert, bedürfnisorientiert, Förderung der
Selbstbestimmung des Patienten, verlässliches therapeutisches
Beziehungsangebot)
21
Aktuelles Leistungsspektrum der ambulanten Psychotherapie ist durch
PTR begrenzt und wenig transparent.
Dem differenzierten Versorgungsbedarf muss ein differenziertes,
transparenes Versorgungsangebot gegenüberstehen, auf das
erfolgreich verwiesen/überwiesen werden kann.
22
11
Herr P. (40 Jahre) leidet unter einer
spezifischen Phobie. Er ist verheiratet, hat
zwei Kinder und arbeitet als mittlerer
Angestellter bei einer Versicherung. Nach
einem Angstanfall in einem Fahrstuhl
meidet der Patient nach Möglichkeit
Aufzüge oder hält solche Situationen nur
kurzfristig unter deutlicher
Angstsymptomatik aus. Dem Patienten
beginnt sich zunehmend daran zu stören,
diese Situationen nicht besser bewältigen
zu können.
23
Frau A. (69 Jahre), verwitwet,
2 Kinder, leidet nach Berentung
und berufsbedingtem Wegzug der
Kinder aus ihrem Heimatort unter
einer depressiven Stimmung, fühlt
sich einsam und etwas kraftlos. Es
fällt ihr schwer, sich zu neuen
Aktivitäten aufzuraffen oder sich
mit Freundinnen zu verabreden.
24
12
Ergänzende psychotherapeutische Leistungen
Psychotherapeutische Leistungen unterhalb der
Kurzzeitpsychotherapie gemäß Psychotherapie-Richtlinie
 Erstdiagnostik, Patienteninformation und vorläufige
Indikationsstellung (ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen)
 Vertiefte diagnostische Abklärung/konsiliarische Abklärung
 Krisenintervention
 Aufsuchende Behandlung
 geleitete Selbsthilfe, Bibliotherapie, evidenzbasierte
computergestützte und andere mediengestützten Heilmittel
(mit psychotherapeutischer Begleitung und Monitoring)
 Indikations- oder themenspezifische psychotherapeutische Gruppen
mit einem psychoedukativen Schwerpunkt
 notwendige Ergänzung der „Richtlinienpsychotherapie“
25
Herr V. (29 Jahre), alleinlebend,
war bereits als Kind sehr
schüchtern und ängstlich. Er
leidet seit 5 Jahren unter sozialen
Ängsten, die sich zunehmend auf
verschiedene soziale Situationen
ausdehnen. Den Anforderungen
des Berufslebens ist er kaum
noch gewachsen und aufgrund
seiner Ängste lebt er sehr zurückgezogen.
26
13
Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie:
•
Förderung der Gruppenpsychotherapie
•
Verzicht auf Berichtspflicht
•
ggf. nur anzeigepflichtig, nicht antragspflichtig
•
Transparenz über Angebote
•
Qualifikation bereits während der Ausbildung
27
Herr B. (43 Jahre), verheiratet,
war vor zwei Jahren in einen
schweren Verkehrsunfall
verwickelt. Er selbst wurde dabei
schwer verletzt, ein Beifahrer
verstarb noch am Unfallort. Der
Patient leidet seither zunehmend
unter Flashbacks, Alpträumen, ist
vielfach sehr schreckhaft und
fühlt sich zunehmend weniger in
der Lage, seinen Beruf als
Berufskraftfahrer auszuüben.
28
14
Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinie:
•
•
•

Knapp 60 Prozent der ambulanten Psychotherapien
sind Kurzzeittherapien von bis zu 25 Sitzungen à 50
Minuten (Median 20 Sitzungen)
genehmigte Stundenkontingente werden in der
Mehrzahl von den Psychotherapeuten nicht
ausgeschöpft
„Langzeittherapien“ dauern durchschnittlich 40 bis
45 Sitzungen und werden dabei auf zwei Jahre
verteilt
Feinabstufung der Bewilligungskontingente
stellt eine Überregulierung dar  Abbau von
Bürokratie
29
Frau A. (39 Jahre), ledig, keine
Kinder, wurde als Jugendliche über
mehrere Jahre sexuell missbraucht
und körperlich misshandelt. Sie leidet
seit vielen Jahren unter einer
chronischen depressiven Störung,
phasen-weise auch unter einer Essstörung und ist immer wieder
latent suizidal mit krisenhaften
Zuspitzungen und stationären
Krankenhausaufenthalten (BorderlinePersönlichkeitsstörung).
30
15
Weiterentwicklung der PsychotherapieRichtlinie:
•
•
•
•
Kontingente und Kombination von
Behandlungsformen flexibilisieren, z.B.
um eine leitliniengerechte Versorgung von
Patienten mit Borderline-Störung zu
ermöglichen
Kombination von Einzel- und
Gruppenpsychotherapie (auch für TfP/AP)
Erhaltungstherapie bei chronischen
Erkrankungen
evidenzbasierte Erweiterungen der
Indikationen für Psychotherapie
31
Differenziertes Versorgungsangebot
(Leistungen auf die im Rahmen der Sprechstunde
verwiesen werden kann)















Beratung und psychoedukative Leistungen durch den Psychotherapeuten,
die psychosoziale Beratung jenseits der gesetzlichen Krankenversicherung
(z.B. Erziehungsberatung nach § 28 SGB VIII),
Leistungen der teilstationären und stationären Jugendhilfe
Hilfsangebote der sozialpsychiatrischen Dienste
beobachtendes Abwarten bei regelmäßigem Monitoring („Watchfull Waiting“),
Leistungen der geleiteten Selbsthilfe (z. B. Bibliotherapie),
Entspannungsverfahren,
psychoedukative Gruppen,
Kurzinterventionen
ambulante Gruppen- oder Einzelpsychotherapie,
die fachärztliche Mit- und Weiterbehandlung,
Krisenintervention,
Heilmitteln wie zum Beispiel Ergotherapie, psychiatrische Krankenpflege und
Logotherapie sowie Soziotherapie
aufsuchende Hilfen/Behandlung (Home-Treatment) sowie
die Behandlung im Krankenhaus
32
16
Desiderata für Anbieter der psychotherapeutischen
Sprechstunde





Psychotherapeutische Sprechstunden werden zu festen,
angekündigten Zeiten angeboten
Terminvergabe innerhalb bestimmter Fristen (für Patienten die von
Fach-, Hausarzt, Psychotherapeut oder Krankenhaus überwiesen
werden – eher für große Gemeinschaftspraxen, Praxisnetze oder MVZ
umsetzbar)
Stärkere Nutzung qualifizierten Praxispersonals, an das bestimmte
diagnostische und therapeutische Teilaufgaben und koordinative
Leistungen delegiert werden kann.
Regionale Vernetzung für kooperative Behandlung vorhanden
Zielgenaue Nutzung spezifischer Behandlungsangebote und
-schwerpunkte (IT-gestützte Kooperationsstrukturen)
33
Gesetzgeberischer Handlungsbedarf
 Psychotherapeutische Sprechstunde (Definition
Psychotherapeutische Behandlung: § 28 Absatz 3 SGB V,
§ 92 Abs. 6a SGB V)
 Qualifiziertes Praxispersonal, Delegation (§ 28 SGB V),
Case Management
 Befugnisse für die Wahrnehmung der Koordinationsaufgaben (§ 73 SGB V)
 Psychotherapeutische Versorgungszentren (§ 95 SGB V),
große Gemeinschaftspraxen
 Vergütung von Praxisnetzen (§ 87b SGB V)
34
17
Herr W. (46 Jahre) leidet seit seinem
21. Lebensjahr unter Schizophrenie
mit ausgeprägter Negativsymptomatik
– Sprachverarmung und Antriebslosigkeit – zwischen den akuten Episoden.
Durch die Nebenwirkungen der Medikamente hat Herr W. stark zugenommen,
ist häufig müde und hat Herzprobleme.
Herr W. hat sich sozial sehr zurückgezogen, ist häufig antriebslos, sodass
er tagelang im Bett liegt, sich nicht
selbst versorgt und körperlich verwahrlost. Manchmal nimmt er seine Medikamente nicht, was die Wahrscheinlichkeit
erhöht, wieder in eine akute Episode
abzugleiten.
35
Patienten mit komplexem Leistungsbedarf pro Jahr
1.436.000
274.000
274.000
17.090.000
sonstige psychische Erkrankung
Psychose, bipolare Störung, rez. depressive Störung, schwere depressive Episode, OHNE
komplexen Leistungsbedarf
* eigene Hochrechnung auf Basis 12-Monatsprävalenzen aus DEGS und Definition "severe mental illness" nach Ruggeri et al., 2000
36
18
Psychisch kranke Menschen mit komplexen Leistungsbedarf
Klinik
Eingliederungshilfe
personenzentriert
PIA
Soziotherapie
Krisenintervention,
auch
psychotherapeutisch
Psychiatrische
Krankenpflege
Psychotherapie
Hausund
Fachärztliche
Versorgung
37
Vereinzelt existieren gute
Ansätze, aber Einbindung der
psychotherapeutischen
Leistungen ist oft unzureichend:


vernetzt und multiprofessionell
(wie z. B. in IV-Verträgen, Netzwerk
psychische Gesundheit)
ambulant orientiert (wie
z. B. in Regionalbudgets nach § 64
SGB V, Psychiatriebudget Kreis
Steinberg)
Modellprojekt Bremerhaven als
Perspektive
38
19
Ausbau dringend
notwendig:


qualitätsgesichert
flächendeckend
39

Einheitliche Rahmenbedingungen
• Definition der einzubeziehenden
Patientengruppe
• Mindeststandards (Struktur- und
Prozessqualität)

Große Spielräume für regional
unterschiedliche Lösungen
• Nutzung der vorhandenen regionalen
Ressourcen
• Einbindung der Kompetenzen des
ambulanten und stationären Bereich,
einschließlich PIAs
• Doppelstrukturen vermeiden

Einrichtung eines Expertengremiums
Moderation durch BMG
40
20
Frau H. (32 Jahre), leidet unter einer
schweren depressiven Episode. Sie ist
geschieden, hat 2 kleine Kinder. Die meiste
Zeit des Tages liegt sie im Bett, ist antriebsund hoffnungslos, reagiert nur bedingt auf
Ansprache und weint häufig. Sie ist nicht
mehr in der Lage, die Kinder und den
Haushalt zu versorgen. Die Patientin steht
unter hoher Anspannung und äußert immer
wieder Suizidgedanken, von denen sie sich
schwer distanzieren kann. Sie ist seit
mehreren Wochen krankgeschrieben und es
droht die Kündigung des Arbeitgebers.
41
Stationäre Versorgung von psychisch kranken Menschen



Patienten benötigen ein multimodales Versorgungsangebot auf Basis
einer psychotherapeutischen Grundhaltung
Über Qualifikation und Anzahl des therapeutischen Personals
evidenzbasierte Behandlung der erforderlichen Intensität sicherstellen
Möglichst Wahrung der Behandlerkontinuität
Zukunftsentscheidend für Psychiatrie/ Psychosomatik sind
inhaltliche Fragen:
 Verbindliche aktuellere Empfehlungen zur Personalausstattung
(Strukturqualität)
 Option für krankenhausindividuelle Zuschläge
 Transparente Qualität der stationären Versorgung
 Ambulante Orientierung der Krankenhäuser
PEP als lernfähiges System
Ausfinanzierung der vom G-BA vorgegebenen
Personalstandards erforderlich
42
21
43
44
22
45
Mut zu mehr Varianz!
 Koordinationsaufgaben der
Psychotherapeuten
 Differenziertes psychotherapeutisches Versorgungsangebot!
 Differenzierte Praxisstrukturen!
 Flächendeckende Vernetzung und
Koordination!
 Transparente, qualitätsgesicherte, stationäre
Versorgung!
46
23
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