Sichere Versorgung mit Antibiotika

26.04.2016
Sichere Versorgung mit
Antibiotika
Abteilung für Infektionskrankheiten
Frank Bally
Zentralininstitut , Sitten VS
Spital Wallis
Interessenkonflikte
 Teilsponsoring von Konferenzteilnahmen
-
Gilead, AbbVie u.a.
 Finanzielle oder Eigentümerinteressen:
-
keine
 Tätigkeiten für die pharmazeutische Industrie und andere
Firmen des Gesundheitssystems:
-
keine
 Drittmittel / Spenden:
-
keine
 Persönliche Beziehungen:
-
keine
 Sonstige Mitgliedschaften:
-
keine
1
26.04.2016
Sichere Versorgung mit Antibiotika
 Braucht es Antibiotika ?
 Antibiotika haben Risiken
- Antibiotika vermeiden
- Antibiotika-Therapie verkürzen
 Problemzone Spital
- Infektionen verhindern
 Zusammen arbeiten
Nicht angesprochen:
 Resistenz (I. Vogel) und Mikrobiologie (U. Karrer)
 Interaktionen (G. Guignard)
 Kurztherapie (P. Tarr)
 Verfügbarkeit - Engpässe
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Braucht es ein Antibiotikum ?
2
26.04.2016
Braucht es ein Antibiotikum ?
2158 Patienten mit Bakteriämie (Israel 1988-1994)
Antibiotikum
Mortalität
adäquat
nicht adäquat
20%
34%
P=0.0001
Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379-86.
Braucht es ein Antibiotikum ?
261 Patienten,
IPS-Eintritt wegen schwerer Sepsis/Schock
Zeit bis Antibiotikum: 119 Minuten (Median)
Zeit von Triage bis 1. Dosis Antibiotikum
Mortalität
< 1 Stunde
≥ 1 Stunde
19%
33%
OR 0.3 (0.1-0.8)
Gaieski DF, et al. Crit Care Med 2010;38:1045-53.
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26.04.2016
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Antibiotika haben Risiken
Resistente Streptokokken
nach 1 Dosis Antibiotika
S. pyogenes (Gr. A Streptokokken) und Makrolide
Malhotra-Kumar S etal. Lancet. 2007; 369(9560): 482-90.
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26.04.2016
C. difficile: Kolitis-Risiko nach Klasse
verhindert
fördert
Brown KA, et al. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:2326-32.
Antibiotika haben Risiken
• Resistenz
• C. difficile
• Erhöhte Infektionsrate nach Exposition ?
Nicht besprochen
• Allergie
• Tox. Nebenwirkungen
• Kosten / Kosten-Nutzen
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26.04.2016
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Antibiotika vermeiden
Keine Antibiotika
 Geringer Gewinn oder
ungünstiges Gewinn-Risikoverhältnis
 Komplikationen selten oder behandelbar
 Hohe Anzahl nutzlose Therapien
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26.04.2016
Bronchitis: Amoxicillin ?
Schwere der Symptome nach 2-4 Tagen
Symptomverlauf
Little P et al
Lancet Infect Dis. 2013; 13(2): 123–129.
Sinusitis (Persistenz > 5 Tage)
p<.001
p<.01
Proportion of 127 patients in three treatment groups by days from start of treatment .
Lindbaek: BMJ 1996; 313(7053): 325-329.
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26.04.2016
Entscheidungshilfe Procalcitonin (PCT)
Antibiotika beginnen ?
243 Patienten mit Infekt der unteren Luftwege
Randomisiert: Antibiotika gemäss PCT oder übliche Therapie
RR
Antibiotika angefangen
0.5
95% CI 0.44-0.55; p<0.0001
Erholung
≈1
ns
Pneumonie (n=87; 36%), AECOPD (60; 25%), akute Bronchitis (59;
24%), Asthma (13; 5%), andere (24; 10%).
Entscheidungshilfe Procalcitonin (PCT)
Antibiotika aufhören ?
Dekompensierte COPD
Stolz D et al. Chest 2007;131:9-19.
8
26.04.2016
ProCT : Behandlungsdauer
Dekompensierte COPD
ns
Stolz D et al. Chest 2007;131:9-19.
Antibiotika: nur wenn nötig
Kontrolle
proCT
Antibiotika (in Tagen)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
‚Common
Cold‘
(n=31)
Dia: B. Müller
Rhino- Pharyngitis
sinusitis Tonsillitis
Otitis
(n=109)
(n=75)
Laryngitis
Tracheitis
(n=12)
Bronchitis
COPD
Asthma
(n=158)
CAP
(n=69)
Briel M et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):2000-7
9
26.04.2016
Gewinn mit Antibiotika?
Infektion
Gewinn durch Antibiotika
Antibiotika ?
Erkältung
Gering
Nie
Pharyngitis
Ca 1 Tag *
Schnelltest (Strep A) +
Procalcitonin > 0.5
Rhinosinusitis, akut
Manchmal
7 Tage warten
Procalcitonin > 0.5
Bronchitis, akut
Ca. 1 Tag *
Nie oder
Procalcitonin > 0.5
AECOPD
Manchmal
Anthonisen-Kriterien
Procalcitonin > 0.5
Zystitis
Ca. 1 Tag *
2 Tage warten ?
* Symptomverkürzung, im Mittel
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Infektionen verhindern
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26.04.2016
Handhygiene: für alle
Händehygiene: Aufwand
Kirkland KB, et al. BMJ Qual Saf 2012;21:1019-26.
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26.04.2016
Händehygiene: Wirkung
Kirkland KB, et al. BMJ Qual Saf 2012;21:1019-26.
Prävention: bundle ?
Prävention der Harnwegsinfektion bei Dauerkatheter
Infektionen /1000 Tage
Vorher
Intensivstation (IPS)
Abteilung (nach IPS)
Nachher
7.6
5.0
(KI95% 6.6-8.6)
(KI95% 4.2-5.8)
15.3
12.9
(KI95% 13.9-16.6)
(KI95% 11.6-14.2)
Marra AR. Am J Infect Control. 2011; 39(10): 817–822.
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26.04.2016
Bundles
Prävention
 der Gefässkatheter-assoziierten Infektionen
 der postoperativen Infektionen
 der katheter-assoziierten Urininfekte
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Problemzone Spital
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26.04.2016
Problemzone Spital
Nosokomiale Infektionen
 MRSA
 Übertragung
 VRE
 Selektion
 ESBL
 Fragile Patienten
 Non-Fermenter
 Infektion
 C. difficile
Problemzone Spital
Nosokomiale Infektionen
 MRSA
Epidemie
 Übertragung
 VRE
 Selektion
 ESBL
 Fragile Patienten
 Non-Fermenter
 Infektion
 C. difficile
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26.04.2016
Problemzonen
 Keine spezifischen Empfehlungen (Guidelines)
- Empfehlungen nicht anwendbar
- Empfehlungen nicht angewendet
 ‘Fragile’ Patienten: Besser ‘safe than sorry’
 Viele
- Bakterien ohne Infektion (Wunde, Urin)
- Infektionen ohne Bakterien (z.B. obere Luftwege)
 Wenig geschultes Pflegepersonal (Altersheim)
 Wenig Zeit (Arztpraxis)
 Resistenz und nosokomiale Infektion (Spital)
Resultat: Viel empirische Therapie
Angepasst, nach C. Pulcini, Nancy (ECCMID Amsterdam 10.04.2016)
Sichere Versorgung mit Antibiotika
Stewardship
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26.04.2016
Medikamentenliste
ComMed Spital Wallis
 Ärzte, Apotheker, Pflege, Direktionsmitglied,
Kantonsapotheker(in)
 4 Sitzungen pro Jahr :
- Revisionen mit Literatur-Rückschau
- Therapeut. Gruppen
- Neue Medikamente
- Sicherheit
- Offerten
- Empfehlungen/Information der Benutzer
 Ca. 1 Arbeitsstelle (Apother(in)
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26.04.2016
Beispiel: Probiotika (2011-2012)
• Perenterol® (S. boulardii)
 21’000 Kaps/Sach (2011)
 Indikation: Antibiotika-assoziierter Durchfall
 Frage:
 Kosteneffizienz (im Spital): CHF 4 pro Tage
 S. boulardii : selten invasive Pilzinfektion
(Immunosuppression).
Probiotika und Antibotika-assoz. Durchfall
Literatur-Rückschau 2012
Risiko-Reduktion : ca. 50% (NNT 10-15).
Aber:
 Keine Studien guter Qualität
 Höhere Dosen scheinen effizienter zu sein
 Wirkung bei älteren Personen weniger dokumentiert
 Schwere Nebenwirkungen selten (Fungämie)
 Publikationsbias
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1907-10
McFarland LV. World J Gastroenterol 2010;16:2202-22.
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26.04.2016
Perenterol wurde von der Liste genommen
 Verlauf (2016)
- Keine neuen Daten *
- Abnahmen des Gebrauchs von Perenterol
- Zunahme von Bioflorin (E. faecium)
Zunahme
* Szajewska H, et al. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:793-801.
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26.04.2016
Stewardship
 Restriktiver Zugang zu Antibiotika
oder
 Audit – Feedback bei Verschreibung
 Klinik-spezifische Guidelines und Algorithmen
Zweckmässig, aber nicht primär
 Didaktisches Material / Vorlesungen
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
Weniger ist mehr
575-Bett Spital (Houston, USA)
Antibiotika
Kosten
Mortalität
frei
restriktiv
Jan-Jun 1993
Jan-Jun 1994
$1,344,258
$912,710
108/137 (79)
107/142 (75)
-32%
ns.
1993: Epidemie mit MDR Acinetobacter baumannii
Vor 20 Jahren …
White Acet al. Clin Infect Dis 1997;25:230-9.
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26.04.2016
Gezielte Interventionen
 Spezif. Infektionen (z.B.: Endokarditis)
 Reduktion von Antibiotika
(mit hohem Risiko von C. difficile)
 Automatismen (stop-order, time-out)
 Allergie-Abklärung (z.B. Penizillin)
 Orts-spezifisches Antibiogramm
 Diagnostische Schnelltests (Viren)
 Procalcitonin (IPS)
 Umgebung:
- Neonatologie
- Altersheim
- Neutropenie-Patienten, Transplantation
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
Empfehlungen
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26.04.2016
Algorithmen
Empfehlung für empirische Therapie
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26.04.2016
Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin)
Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin)
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26.04.2016
Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin)
Nicht empfohlen
Nur bedingt empfohlen
 Computer-assistierte Algorithmen
Nicht empfohlen
 Cycling von Antibiotika-Klassen
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
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26.04.2016
Pharmakologische Interventionen
Methode
Anwendung
Dosierhilfe
Aminoglykoside
Vancomycin
Klin. Effekt
Kosten
+
↓
(+)
↓
Beta-Laktame
↓
Passage p.o.
wenn machbar
↓
Dauer
Diagnosespezifisch
↓
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
Pharmakologische Interventionen
Methode
Anwendung
Dosierhilfe
Aminoglykoside
Vancomycin
Klin. Effekt
Kosten
+
↓
(+)
↓
Beta-Laktame
↓
Passage p.o.
wenn machbar
↓
Dauer
Diagnosespezifisch
↓
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
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26.04.2016
Wie messen ?
 Antibiotikaverbrauch
 Compliance (mit Guidelines)
Zusätzlich (aber: andere Einflüsse):
- C. difficile (Infektrate)
- Resistenz-Entwicklung
- Antibiotika-Kosten
- Überwachung der nosokomialen Infekte
Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016;
Wirksamkeit ?
Moderate Evidenz
 Restriktiver Zugang / Audit-feedback
Wenig Evidenz
 Guidelines/Algorithmen
 Spezif. Infektionen
 Informationsmaterial/Vorlesungen
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26.04.2016
Infektiologe ?
129 Patienten mit chron. Osteomyelitis
Rezidiv-Risiko
Multivariate Analyse: Rezidiv-Risiko
Behandlung ohne Infektiologen
RR
p
5.5
0.005
Alter, Lokalisation, Ursache
ns
Behandlung (Typ und Dauer)
Ns
RR = relatives Risiko
Arias Arias C, et al. PLoS One [Internet] 2015;10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4683069/
Antibiotika-Team ?
180 Konsilien
772-Bett –Spital, USA
Pharmakologe
+
Infektiologe
Infektiolog.
Assistenzarzt
(mit Supervision)
87
93
Therapie adäquat
87%
47%
P<.001
Erfolg
64%
42%
P=.007
Misserfolg
15%
28%
P=.03
n
Gross R, et al. Clin Infect Dis 2001;33:289-95.
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26.04.2016
Antibiotika: eine Herausforderung
 Diagnostik
- POC: point of care (am Patienten)
 Verschreibung
 Multidisziplinarität
 Kommunikation
 Kenntnisse – Lernen
Danke !
Danke für die Slides:
 Viviane Amos
 Nicolas Gorin
 Marcel Schmid
 Nicolas Troillet
Danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit
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