Sichere Versorgung mit Antibiotika
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26.04.2016 Sichere Versorgung mit Antibiotika Abteilung für Infektionskrankheiten Frank Bally Zentralininstitut , Sitten VS Spital Wallis Interessenkonflikte Teilsponsoring von Konferenzteilnahmen - Gilead, AbbVie u.a. Finanzielle oder Eigentümerinteressen: - keine Tätigkeiten für die pharmazeutische Industrie und andere Firmen des Gesundheitssystems: - keine Drittmittel / Spenden: - keine Persönliche Beziehungen: - keine Sonstige Mitgliedschaften: - keine 1 26.04.2016 Sichere Versorgung mit Antibiotika Braucht es Antibiotika ? Antibiotika haben Risiken - Antibiotika vermeiden - Antibiotika-Therapie verkürzen Problemzone Spital - Infektionen verhindern Zusammen arbeiten Nicht angesprochen: Resistenz (I. Vogel) und Mikrobiologie (U. Karrer) Interaktionen (G. Guignard) Kurztherapie (P. Tarr) Verfügbarkeit - Engpässe Sichere Versorgung mit Antibiotika Braucht es ein Antibiotikum ? 2 26.04.2016 Braucht es ein Antibiotikum ? 2158 Patienten mit Bakteriämie (Israel 1988-1994) Antibiotikum Mortalität adäquat nicht adäquat 20% 34% P=0.0001 Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379-86. Braucht es ein Antibiotikum ? 261 Patienten, IPS-Eintritt wegen schwerer Sepsis/Schock Zeit bis Antibiotikum: 119 Minuten (Median) Zeit von Triage bis 1. Dosis Antibiotikum Mortalität < 1 Stunde ≥ 1 Stunde 19% 33% OR 0.3 (0.1-0.8) Gaieski DF, et al. Crit Care Med 2010;38:1045-53. 3 26.04.2016 Sichere Versorgung mit Antibiotika Antibiotika haben Risiken Resistente Streptokokken nach 1 Dosis Antibiotika S. pyogenes (Gr. A Streptokokken) und Makrolide Malhotra-Kumar S etal. Lancet. 2007; 369(9560): 482-90. 4 26.04.2016 C. difficile: Kolitis-Risiko nach Klasse verhindert fördert Brown KA, et al. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:2326-32. Antibiotika haben Risiken • Resistenz • C. difficile • Erhöhte Infektionsrate nach Exposition ? Nicht besprochen • Allergie • Tox. Nebenwirkungen • Kosten / Kosten-Nutzen 5 26.04.2016 Sichere Versorgung mit Antibiotika Antibiotika vermeiden Keine Antibiotika Geringer Gewinn oder ungünstiges Gewinn-Risikoverhältnis Komplikationen selten oder behandelbar Hohe Anzahl nutzlose Therapien 6 26.04.2016 Bronchitis: Amoxicillin ? Schwere der Symptome nach 2-4 Tagen Symptomverlauf Little P et al Lancet Infect Dis. 2013; 13(2): 123–129. Sinusitis (Persistenz > 5 Tage) p<.001 p<.01 Proportion of 127 patients in three treatment groups by days from start of treatment . Lindbaek: BMJ 1996; 313(7053): 325-329. 7 26.04.2016 Entscheidungshilfe Procalcitonin (PCT) Antibiotika beginnen ? 243 Patienten mit Infekt der unteren Luftwege Randomisiert: Antibiotika gemäss PCT oder übliche Therapie RR Antibiotika angefangen 0.5 95% CI 0.44-0.55; p<0.0001 Erholung ≈1 ns Pneumonie (n=87; 36%), AECOPD (60; 25%), akute Bronchitis (59; 24%), Asthma (13; 5%), andere (24; 10%). Entscheidungshilfe Procalcitonin (PCT) Antibiotika aufhören ? Dekompensierte COPD Stolz D et al. Chest 2007;131:9-19. 8 26.04.2016 ProCT : Behandlungsdauer Dekompensierte COPD ns Stolz D et al. Chest 2007;131:9-19. Antibiotika: nur wenn nötig Kontrolle proCT Antibiotika (in Tagen) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ‚Common Cold‘ (n=31) Dia: B. Müller Rhino- Pharyngitis sinusitis Tonsillitis Otitis (n=109) (n=75) Laryngitis Tracheitis (n=12) Bronchitis COPD Asthma (n=158) CAP (n=69) Briel M et al. Arch Intern Med. 2008;168(18):2000-7 9 26.04.2016 Gewinn mit Antibiotika? Infektion Gewinn durch Antibiotika Antibiotika ? Erkältung Gering Nie Pharyngitis Ca 1 Tag * Schnelltest (Strep A) + Procalcitonin > 0.5 Rhinosinusitis, akut Manchmal 7 Tage warten Procalcitonin > 0.5 Bronchitis, akut Ca. 1 Tag * Nie oder Procalcitonin > 0.5 AECOPD Manchmal Anthonisen-Kriterien Procalcitonin > 0.5 Zystitis Ca. 1 Tag * 2 Tage warten ? * Symptomverkürzung, im Mittel Sichere Versorgung mit Antibiotika Infektionen verhindern 10 26.04.2016 Handhygiene: für alle Händehygiene: Aufwand Kirkland KB, et al. BMJ Qual Saf 2012;21:1019-26. 11 26.04.2016 Händehygiene: Wirkung Kirkland KB, et al. BMJ Qual Saf 2012;21:1019-26. Prävention: bundle ? Prävention der Harnwegsinfektion bei Dauerkatheter Infektionen /1000 Tage Vorher Intensivstation (IPS) Abteilung (nach IPS) Nachher 7.6 5.0 (KI95% 6.6-8.6) (KI95% 4.2-5.8) 15.3 12.9 (KI95% 13.9-16.6) (KI95% 11.6-14.2) Marra AR. Am J Infect Control. 2011; 39(10): 817–822. 12 26.04.2016 Bundles Prävention der Gefässkatheter-assoziierten Infektionen der postoperativen Infektionen der katheter-assoziierten Urininfekte Sichere Versorgung mit Antibiotika Problemzone Spital 13 26.04.2016 Problemzone Spital Nosokomiale Infektionen MRSA Übertragung VRE Selektion ESBL Fragile Patienten Non-Fermenter Infektion C. difficile Problemzone Spital Nosokomiale Infektionen MRSA Epidemie Übertragung VRE Selektion ESBL Fragile Patienten Non-Fermenter Infektion C. difficile 14 26.04.2016 Problemzonen Keine spezifischen Empfehlungen (Guidelines) - Empfehlungen nicht anwendbar - Empfehlungen nicht angewendet ‘Fragile’ Patienten: Besser ‘safe than sorry’ Viele - Bakterien ohne Infektion (Wunde, Urin) - Infektionen ohne Bakterien (z.B. obere Luftwege) Wenig geschultes Pflegepersonal (Altersheim) Wenig Zeit (Arztpraxis) Resistenz und nosokomiale Infektion (Spital) Resultat: Viel empirische Therapie Angepasst, nach C. Pulcini, Nancy (ECCMID Amsterdam 10.04.2016) Sichere Versorgung mit Antibiotika Stewardship 15 26.04.2016 Medikamentenliste ComMed Spital Wallis Ärzte, Apotheker, Pflege, Direktionsmitglied, Kantonsapotheker(in) 4 Sitzungen pro Jahr : - Revisionen mit Literatur-Rückschau - Therapeut. Gruppen - Neue Medikamente - Sicherheit - Offerten - Empfehlungen/Information der Benutzer Ca. 1 Arbeitsstelle (Apother(in) 16 26.04.2016 Beispiel: Probiotika (2011-2012) • Perenterol® (S. boulardii) 21’000 Kaps/Sach (2011) Indikation: Antibiotika-assoziierter Durchfall Frage: Kosteneffizienz (im Spital): CHF 4 pro Tage S. boulardii : selten invasive Pilzinfektion (Immunosuppression). Probiotika und Antibotika-assoz. Durchfall Literatur-Rückschau 2012 Risiko-Reduktion : ca. 50% (NNT 10-15). Aber: Keine Studien guter Qualität Höhere Dosen scheinen effizienter zu sein Wirkung bei älteren Personen weniger dokumentiert Schwere Nebenwirkungen selten (Fungämie) Publikationsbias Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1907-10 McFarland LV. World J Gastroenterol 2010;16:2202-22. 17 26.04.2016 Perenterol wurde von der Liste genommen Verlauf (2016) - Keine neuen Daten * - Abnahmen des Gebrauchs von Perenterol - Zunahme von Bioflorin (E. faecium) Zunahme * Szajewska H, et al. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:793-801. 18 26.04.2016 Stewardship Restriktiver Zugang zu Antibiotika oder Audit – Feedback bei Verschreibung Klinik-spezifische Guidelines und Algorithmen Zweckmässig, aber nicht primär Didaktisches Material / Vorlesungen Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; Weniger ist mehr 575-Bett Spital (Houston, USA) Antibiotika Kosten Mortalität frei restriktiv Jan-Jun 1993 Jan-Jun 1994 $1,344,258 $912,710 108/137 (79) 107/142 (75) -32% ns. 1993: Epidemie mit MDR Acinetobacter baumannii Vor 20 Jahren … White Acet al. Clin Infect Dis 1997;25:230-9. 19 26.04.2016 Gezielte Interventionen Spezif. Infektionen (z.B.: Endokarditis) Reduktion von Antibiotika (mit hohem Risiko von C. difficile) Automatismen (stop-order, time-out) Allergie-Abklärung (z.B. Penizillin) Orts-spezifisches Antibiogramm Diagnostische Schnelltests (Viren) Procalcitonin (IPS) Umgebung: - Neonatologie - Altersheim - Neutropenie-Patienten, Transplantation Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; Empfehlungen 20 26.04.2016 Algorithmen Empfehlung für empirische Therapie 21 26.04.2016 Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin) Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin) 22 26.04.2016 Dosierhilfe (Beispiel Vancomycin) Nicht empfohlen Nur bedingt empfohlen Computer-assistierte Algorithmen Nicht empfohlen Cycling von Antibiotika-Klassen Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; 23 26.04.2016 Pharmakologische Interventionen Methode Anwendung Dosierhilfe Aminoglykoside Vancomycin Klin. Effekt Kosten + ↓ (+) ↓ Beta-Laktame ↓ Passage p.o. wenn machbar ↓ Dauer Diagnosespezifisch ↓ Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; Pharmakologische Interventionen Methode Anwendung Dosierhilfe Aminoglykoside Vancomycin Klin. Effekt Kosten + ↓ (+) ↓ Beta-Laktame ↓ Passage p.o. wenn machbar ↓ Dauer Diagnosespezifisch ↓ Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; 24 26.04.2016 Wie messen ? Antibiotikaverbrauch Compliance (mit Guidelines) Zusätzlich (aber: andere Einflüsse): - C. difficile (Infektrate) - Resistenz-Entwicklung - Antibiotika-Kosten - Überwachung der nosokomialen Infekte Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016; Wirksamkeit ? Moderate Evidenz Restriktiver Zugang / Audit-feedback Wenig Evidenz Guidelines/Algorithmen Spezif. Infektionen Informationsmaterial/Vorlesungen 25 26.04.2016 Infektiologe ? 129 Patienten mit chron. Osteomyelitis Rezidiv-Risiko Multivariate Analyse: Rezidiv-Risiko Behandlung ohne Infektiologen RR p 5.5 0.005 Alter, Lokalisation, Ursache ns Behandlung (Typ und Dauer) Ns RR = relatives Risiko Arias Arias C, et al. PLoS One [Internet] 2015;10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4683069/ Antibiotika-Team ? 180 Konsilien 772-Bett –Spital, USA Pharmakologe + Infektiologe Infektiolog. Assistenzarzt (mit Supervision) 87 93 Therapie adäquat 87% 47% P<.001 Erfolg 64% 42% P=.007 Misserfolg 15% 28% P=.03 n Gross R, et al. Clin Infect Dis 2001;33:289-95. 26 26.04.2016 Antibiotika: eine Herausforderung Diagnostik - POC: point of care (am Patienten) Verschreibung Multidisziplinarität Kommunikation Kenntnisse – Lernen Danke ! Danke für die Slides: Viviane Amos Nicolas Gorin Marcel Schmid Nicolas Troillet Danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit 27
