Sepsis aus der Sicht des Klinikers

Sepsis aus der Sicht des Klinikers
Prof. Dr. Jörg Beyer, Chefarzt Klinik für Hämatologie und Onkologie,
Vivantes Klinikum Am Urban, Dieffenbachstrasse 1, 10967 Berlin
Telefon: 1302 22100 Fax: 1302 22105 Hotline: 0151 526 28 932
Mail:
[email protected]
Lernziele
• Sepsis: was ist das ?
• Welche Ausprägungen einer Sepsis gibt es ?
• Wer hat Risiko eine Sepsis zu entwickeln ?
• Wie erkennt man eine Sepsis ?
• Wie ist die Behandlung der Sepsis ?
• Beispiele !
Patient No 1
• Frau 28 Jahre
• Bekannte Autoimmunerkrankung.
• Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber
bis 39°Grad.
• Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik
wegen "akutem Abdomen".
• bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von
60/40 mmHg, Puls 142 /min.
Patient No 2
• Mann 50 Jahre
• Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie.
• Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem
Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln.
• Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine
Entlassung.
• Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min.
• Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation.
Patient No 3
• Mann 34 Jahre. Gesund.
• Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot.
• Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad,
Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz
35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%.
• Im Röntgen schwere Pneumonie.
Patient No 4
• Mann 74 Jahre
• Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung.
• Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr
richtig aufstehen.
• Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber
nicht gemessen.
• Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall.
Sepsis
(Blutvergiftung)
Häufige Irrtümer
• Sepsis ist der Nachweis von Bakterien im Blut - falsch !
• Sepsis geht immer mit Fieber einher - falsch !
• Sepsis macht immer eine Leukozytose - falsch !
• Sepsis geht immer mit einem Schock einher - falsch !
• Sepsis ist klinisch leicht zu erkennen - ganz falsch !
Systemic Inflammatory Response
Syndrome
Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch
zwei oder mehr der folgenden Befunde:
-
Temperatur > 38°C oder < 36°C
Herzfrequenz > 90/min
Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg
Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe
Sepsis = SIRS aufgrund einer Infektion
Systemic Inflammatory Response
Syndrome
Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch
zwei oder mehr der folgenden Befunde:
-
Temperatur > 38°C oder < 36°C
Herzfrequenz > 90/min
Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg
Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe
Symptome einer lokalen Infektion
• Rötung
• Schwellung
• Schmerzen
• Überwärmung
• Functio laesa
Systemische Infektionen
• Lunge ("Pneumonie")
• Darm/Bauchhöhe ("akutes Abdomen")
• Urogenitaltrakt ("Urosepsis")
• Herz ("Endokarditis")
• Hirnhäute ("Meningitis")
SIRS
Trauma
SIRS
Verbennung
Trauma
Infektion
SIRS
Verbennung
Trauma
Infektion
Sepsis
SIRS
Verbennung
Trauma
Bakteriämie
Infektion
Sepsis
SIRS
Verbennung
Definition Sepsis
Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch
zwei oder mehr der folgenden Befunde:
- Temperatur > 38°C oder < 36°C
- Herzfrequenz > 90/min
- Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg
- Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe
=> als Folge einer Infektion
Schweregrade der Sepsis
Schwere Sepsis = SIRS plus
Sepsis mit neu aufgetretenen Zeichen gestörter
Organfunktion oder gestörter Organperfusion
- Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert
- Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h
- Verwirrtheit
- Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg oder
akuter Blutdruckabfall > 40 mmHg
Schweregrade der Sepsis
Septischer Schock = Schwere Sepsis plus
fehlende Besserung auf medizinische Gegenmaßnahmen wie z.B. Flüssigkeitssubstitution
- Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert
- Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h
- Verwirrtheit
- Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg
akuter Blutdruckabfall syst > 40 mmHg
Schweregrade der Sepsis
Multiorgan Dysfunktion (MODS)
Schwere Multiorganfunkionsstörung bei einem akut
Kranken, bei dem ohne Intervention eine Homeostase
nicht mehr aufrecht erhalten werden kann.
Verlaufsformen
• Systemic Inflammatory Response Syndrome
• Sepsis
• Schwere Sepsis
• Septischer Schock
• Multiorgan Dysfunktion Syndrom
Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis
Patient
Alter
Krankheiten
Medikamente
Abwehrlage
Genetik
Erreger
Virulenz
Menge
Patientenrisiken für Sepsis
• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!
• Durchbrechung natürlicher Abwehr
- Haut
- Schleimhäute
leider ist es so ....
Handhygiene
• Händedesinfektion wichtigste Maßnahme
• Desinfektion im Zimmer des Patienten
• Verbindliche Strategien für alle
• Hygieneüberwachung und Weiterbildung
Prävention von Katheterinfektionen
•
•
•
•
Strenge Indikationsstellung
Aseptischer Umgang
Verbindliche Standards für alle
Hygieneüberwachung und Weiterbildung
Verbandsschere
Pflaster
Patientenrisiken für Sepsis
• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!
• Durchbrechung natürlicher Abwehr
- Haut
- Schleimhäute
• Medikamentöse Immunsuppression
Patientenrisiken für Sepsis
• Krankenhaus, vor allem Intensivstation!
• Durchbrechung natürlicher Abwehr
- Haut
- Schleimhäute
• Medikamentöse Immunsuppression
• sehr geringes Alter, sehr hohes Alter
• Mangelernährung
• Krankheitsbedingt (Leukämien, Lymphome, HIV)
Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis
Patient
Alter
Krankheiten
Medikamente
Abwehrlage
Genetik
Erreger
Virulenz
Menge
Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis
Patient
Alter
Krankheiten
Medikamente
Abwehrlage
Genetik
Erreger
Virulenz
Menge
Alarmzeichen
• Fieber
• Hypotonie
• Tachykardie
• Tachypnoe
• Verwirrtheit
• Oligurie
Alarmzeichen
• Fieber
• Hypotonie
• Tachykardie
• Tachypnoe
• Verwirrtheit
• Oligurie
Risikopatient ?
Diagnostik
• Blutbild, ggf. Diff-BB
• Blutgasanalyse
• Laktat
• Routinechemie
• Gerinnung
• Blutkulturen, Uricult
• Procalcitonin
• Intensivüberwachung
• Intravenösen Zugang
Therapie
• Blasenkatheter
• Ggf. arterieller Zugang
• Rasche Volumengabe
• Sauerstoffgabe
• Empirische Antibiotika
• Ggf. Katecholamine
• Ggf. Beatmung
• Ggf. Hämofiltration
Patient No 1
• Frau 28 Jahre
• Bekannte Autoimmunerkrankung.
• Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber
bis 39°Grad.
• Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik
wegen "akutem Abdomen".
• bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von
60/40 mmHg, Puls 142 /min.
Patient No 1
• Die Sepsis wurde nicht erkannt. Verlegung auf eine
periphere Station mit "unklarem Abdomen".
• Kurzfristige Besserung unter Volumengabe.
• Innerhalb von 12h im septischer Schock.
• Notfalloperation: Peritonitis.
• Intraoperative Reanimationspflichtigkeit.
• Tod.
Patient No 2
• Mann 50 Jahre
• Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie.
• Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem
Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln.
• Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine
Entlassung.
• Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min.
• Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation.
Patient No 2
• Volumengabe.
• Breite empirische Antibiotikagabe.
• Dennoch rasche Entwicklung eines MODS.
• Intubation, Beatmung und Hämofiltration.
• Stabilisierung, Rückverlegung auf Normalstation
nach ca. 10 Tagen.
• In der Blutkultur Nachweis von E. coli in allen
Blutkulturen.
Patient No 3
• Mann 34 Jahre. Gesund.
• Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot.
• Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad,
Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz
35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%.
• Im Röntgen schwere Pneumonie.
Patient No 3
• Intensivstation.
• Vorsichtige Volumengabe.
• Empirische antibiotische Therapie.
• Nicht-invasive CPAP Maskenbeatmung.
• Rasche Besserung und Verlegung auf Normalstation
nach 3 Tagen.
• In der Blutkultur Nachweis von Pneumokokken.
.
Patient No 4
• Mann 74 Jahre
• Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung.
• Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr
richtig aufstehen.
• Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber
nicht gemessen.
• Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall.
Patient No 4
• Beim Eintreffen des Neurologen dann Fieber.
• Kein Hinweis auf Schlaganfall im CT.
• Ausgeprägte Otitis media als Fokus.
• Verlegung auf Intensivstation.
• MODS trotz breiter empirischer antibiotischer
Therapie.
• Staphylokokkus aureus in der Blutkultur
• Tod.
Zusammenfassung
• Eine Sepsis ist schwer zu diagnostizieren und wird
häufig verkannt, v.a. bei "atypischer" Präsentation.
• Risikokollektive kennen !
• Eine Sepsis hat auch heute noch eine hohe
Letalität.
• Eine rasche Diagnosestellung, Volumengabe,
Sauerstoffgabe, empirische Antibiotika und intensives
Monitoring sind die wichtigsten Schritte der erfolgreichen
Therapie