Sepsis aus der Sicht des Klinikers
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Sepsis aus der Sicht des Klinikers Prof. Dr. Jörg Beyer, Chefarzt Klinik für Hämatologie und Onkologie, Vivantes Klinikum Am Urban, Dieffenbachstrasse 1, 10967 Berlin Telefon: 1302 22100 Fax: 1302 22105 Hotline: 0151 526 28 932 Mail: [email protected] Lernziele • Sepsis: was ist das ? • Welche Ausprägungen einer Sepsis gibt es ? • Wer hat Risiko eine Sepsis zu entwickeln ? • Wie erkennt man eine Sepsis ? • Wie ist die Behandlung der Sepsis ? • Beispiele ! Patient No 1 • Frau 28 Jahre • Bekannte Autoimmunerkrankung. • Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber bis 39°Grad. • Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik wegen "akutem Abdomen". • bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von 60/40 mmHg, Puls 142 /min. Patient No 2 • Mann 50 Jahre • Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie. • Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln. • Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine Entlassung. • Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min. • Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation. Patient No 3 • Mann 34 Jahre. Gesund. • Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot. • Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad, Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz 35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%. • Im Röntgen schwere Pneumonie. Patient No 4 • Mann 74 Jahre • Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung. • Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr richtig aufstehen. • Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber nicht gemessen. • Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall. Sepsis (Blutvergiftung) Häufige Irrtümer • Sepsis ist der Nachweis von Bakterien im Blut - falsch ! • Sepsis geht immer mit Fieber einher - falsch ! • Sepsis macht immer eine Leukozytose - falsch ! • Sepsis geht immer mit einem Schock einher - falsch ! • Sepsis ist klinisch leicht zu erkennen - ganz falsch ! Systemic Inflammatory Response Syndrome Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde: - Temperatur > 38°C oder < 36°C Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe Sepsis = SIRS aufgrund einer Infektion Systemic Inflammatory Response Syndrome Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde: - Temperatur > 38°C oder < 36°C Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe Symptome einer lokalen Infektion • Rötung • Schwellung • Schmerzen • Überwärmung • Functio laesa Systemische Infektionen • Lunge ("Pneumonie") • Darm/Bauchhöhe ("akutes Abdomen") • Urogenitaltrakt ("Urosepsis") • Herz ("Endokarditis") • Hirnhäute ("Meningitis") SIRS Trauma SIRS Verbennung Trauma Infektion SIRS Verbennung Trauma Infektion Sepsis SIRS Verbennung Trauma Bakteriämie Infektion Sepsis SIRS Verbennung Definition Sepsis Eine systemische Entzündungsreaktion wird definiert durch zwei oder mehr der folgenden Befunde: - Temperatur > 38°C oder < 36°C - Herzfrequenz > 90/min - Atemfrequenz > 20/min oder arterieller pCO2 32 mmHg - Leukozytose > 12,0 /nl oder < 4,0 /nl oder > 10% Stäbe => als Folge einer Infektion Schweregrade der Sepsis Schwere Sepsis = SIRS plus Sepsis mit neu aufgetretenen Zeichen gestörter Organfunktion oder gestörter Organperfusion - Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert - Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h - Verwirrtheit - Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg oder akuter Blutdruckabfall > 40 mmHg Schweregrade der Sepsis Septischer Schock = Schwere Sepsis plus fehlende Besserung auf medizinische Gegenmaßnahmen wie z.B. Flüssigkeitssubstitution - Lactatazidose, also Lactat > oberer Normwert - Oligurie, das heißt Urinproduktion < 30 ml/h - Verwirrtheit - Hypotonie: Blutdruck syst < 90 mmHg akuter Blutdruckabfall syst > 40 mmHg Schweregrade der Sepsis Multiorgan Dysfunktion (MODS) Schwere Multiorganfunkionsstörung bei einem akut Kranken, bei dem ohne Intervention eine Homeostase nicht mehr aufrecht erhalten werden kann. Verlaufsformen • Systemic Inflammatory Response Syndrome • Sepsis • Schwere Sepsis • Septischer Schock • Multiorgan Dysfunktion Syndrom Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis Patient Alter Krankheiten Medikamente Abwehrlage Genetik Erreger Virulenz Menge Patientenrisiken für Sepsis • Krankenhaus, vor allem Intensivstation! • Durchbrechung natürlicher Abwehr - Haut - Schleimhäute leider ist es so .... Handhygiene • Händedesinfektion wichtigste Maßnahme • Desinfektion im Zimmer des Patienten • Verbindliche Strategien für alle • Hygieneüberwachung und Weiterbildung Prävention von Katheterinfektionen • • • • Strenge Indikationsstellung Aseptischer Umgang Verbindliche Standards für alle Hygieneüberwachung und Weiterbildung Verbandsschere Pflaster Patientenrisiken für Sepsis • Krankenhaus, vor allem Intensivstation! • Durchbrechung natürlicher Abwehr - Haut - Schleimhäute • Medikamentöse Immunsuppression Patientenrisiken für Sepsis • Krankenhaus, vor allem Intensivstation! • Durchbrechung natürlicher Abwehr - Haut - Schleimhäute • Medikamentöse Immunsuppression • sehr geringes Alter, sehr hohes Alter • Mangelernährung • Krankheitsbedingt (Leukämien, Lymphome, HIV) Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis Patient Alter Krankheiten Medikamente Abwehrlage Genetik Erreger Virulenz Menge Einflussgrößen auf den Verlauf der Sepsis Patient Alter Krankheiten Medikamente Abwehrlage Genetik Erreger Virulenz Menge Alarmzeichen • Fieber • Hypotonie • Tachykardie • Tachypnoe • Verwirrtheit • Oligurie Alarmzeichen • Fieber • Hypotonie • Tachykardie • Tachypnoe • Verwirrtheit • Oligurie Risikopatient ? Diagnostik • Blutbild, ggf. Diff-BB • Blutgasanalyse • Laktat • Routinechemie • Gerinnung • Blutkulturen, Uricult • Procalcitonin • Intensivüberwachung • Intravenösen Zugang Therapie • Blasenkatheter • Ggf. arterieller Zugang • Rasche Volumengabe • Sauerstoffgabe • Empirische Antibiotika • Ggf. Katecholamine • Ggf. Beatmung • Ggf. Hämofiltration Patient No 1 • Frau 28 Jahre • Bekannte Autoimmunerkrankung. • Kontakt Hausarzt wegen Bauchschmerzen und Fieber bis 39°Grad. • Die Patientin "wirkt krank". Einweisung in die Klinik wegen "akutem Abdomen". • bei Eintreffen in der Rettungsstelle Blutdruck von 60/40 mmHg, Puls 142 /min. Patient No 1 • Die Sepsis wurde nicht erkannt. Verlegung auf eine periphere Station mit "unklarem Abdomen". • Kurzfristige Besserung unter Volumengabe. • Innerhalb von 12h im septischer Schock. • Notfalloperation: Peritonitis. • Intraoperative Reanimationspflichtigkeit. • Tod. Patient No 2 • Mann 50 Jahre • Akute Leukämie. Panzytopenie nach Chemotherapie. • Zunächst unkomplizierter Verlauf. Nach dem Frühstück beginnt er an seinen Infusionen zu nesteln. • Bei Visite aufgeregt, fahrig und besteht auf seine Entlassung. • Kein Fieber, Blutdruck 120/70 mmHg, Puls 130 /min. • Zwei Stunden später Verlegung auf Intensivstation. Patient No 2 • Volumengabe. • Breite empirische Antibiotikagabe. • Dennoch rasche Entwicklung eines MODS. • Intubation, Beatmung und Hämofiltration. • Stabilisierung, Rückverlegung auf Normalstation nach ca. 10 Tagen. • In der Blutkultur Nachweis von E. coli in allen Blutkulturen. Patient No 3 • Mann 34 Jahre. Gesund. • Seit ca. 2 Tagen zunehmende Luftnot. • Bei Eintreffen in der Rettungsstelle Fieber 38.2°Grad, Blutdruck 100/50 mmHg, Puls 120/min, Atemfrequenz 35 /min, Sauerstoffsättigung im Blut 89%. • Im Röntgen schwere Pneumonie. Patient No 3 • Intensivstation. • Vorsichtige Volumengabe. • Empirische antibiotische Therapie. • Nicht-invasive CPAP Maskenbeatmung. • Rasche Besserung und Verlegung auf Normalstation nach 3 Tagen. • In der Blutkultur Nachweis von Pneumokokken. . Patient No 4 • Mann 74 Jahre • Chronische Leukämie zur Therapieevaluierung. • Plötzlich Agitiertheit. Sprachstörung. Kann nicht mehr richtig aufstehen. • Blutdruck 160/100 mmHg, Puls 120/min, Fieber nicht gemessen. • Neurologisches Konsil mit V.a. Schlaganfall. Patient No 4 • Beim Eintreffen des Neurologen dann Fieber. • Kein Hinweis auf Schlaganfall im CT. • Ausgeprägte Otitis media als Fokus. • Verlegung auf Intensivstation. • MODS trotz breiter empirischer antibiotischer Therapie. • Staphylokokkus aureus in der Blutkultur • Tod. Zusammenfassung • Eine Sepsis ist schwer zu diagnostizieren und wird häufig verkannt, v.a. bei "atypischer" Präsentation. • Risikokollektive kennen ! • Eine Sepsis hat auch heute noch eine hohe Letalität. • Eine rasche Diagnosestellung, Volumengabe, Sauerstoffgabe, empirische Antibiotika und intensives Monitoring sind die wichtigsten Schritte der erfolgreichen Therapie
