Patientenratgeber - Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung
Werbung
Narkolepsie Patientenratgeber der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) Prof. Dr. Geert Mayer, Schwalmstadt-Treysa Quellenangaben: Inhalt: 1. Einführung................................................................................... 3 2. Klassifikation ............................................................................... 3 3. Die Symptome............................................................................. 3 4. Assoziierte Symptome ................................................................ 5 5. Narkolepsie ohne Kataplexie ...................................................... 6 6. Symptomatische Narkolepsie ..................................................... 6 7. Erstmanifestation ........................................................................ 6 8. Epidemiologie.............................................................................. 8 9. Genetik und Pathophysiologie .................................................... 8 10. Komorbide, begleitende Erkrankungen ...................................... 8 11. Komplikationen............................................................................ 9 12. Psychosoziale Bedeutung........................................................... 9 Der Text wurde aus dem Amerikanischen übersetzt und unter Berücksichtigung der schlafmedizinischen Praxis in Deutschland von Prof. Dr. Geert Mayer überarbeitet. Die erste Version dieses Patientenratgebers wurde im Jahr 2000 unter der Federführung von Prof. Dr. Thomas Penzel erstellt. Redaktion: Prof. Dr. Geert Mayer Dr. Hans-Günter Weeß ([email protected]) Layout: Martin Glos Letzte Änderung: 19.04.2011 Diese Information ist dem Patientenratgeber "Schlafstörungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten" entnommen, der von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) unter der Redaktion von Dr. Hans-Günter Weeß als Online-Version im Internet veröffentlicht und kontinuierlich aktualisiert wird. Es handelt sich um eine redaktionell überarbeitete Übersetzung des in der o.g. Quellenangabe zitierten Textes. Aktualisierte Versionen werden nur im Internet unter http://www.dgsm.de bereitgestellt. 13. Diagnostik ................................................................................... 9 14. Therapie .................................................................................... 10 14.1. Nichtmedikamentöse Therapie ................................... 10 14.2. Medikamentöse Therapie ........................................... 11 15. Literaturverzeichnis / Quellenangaben ..................................... 14 2 15 15. Literaturverzeichnis / Quellenangaben 1. Einführung Literaturverzeichnis: Die Narkolepsie ist eine seltene Schlaf-Wach Störung. Ihre Symptome • • • • • • • • • • • • • • • 14 Aksu S. Bewältigungsverhalten von Narkolepsiepatienten. Diplomarbeit am Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität Marburg, 1997 Billiard M, Bassetti C, DauvilliersY, Dolenc-Groselj L, Lammers GJ, Mayer G, Pollmächer T, Reading P and Sonka K. EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur J Neurol 2006;13(10):1035-48 Dodel R, Peter H, Walbert T et al. The Socioeconomic Impact of Narcolepsy. Sleep 2004;27(6):1123-1128 Guilleminault, C, Pelayo R. Narcolepsy in prepubertal children. Ann. Neurol., 1998, 43: 135–142 Hublin, C., Partinen, M., Kaprio, J., Koskenvuo, M. and Guilleminault, C. Epidemiology of narcolepsy. Sleep, 1994a, 17: S7-S12. ICSD Revised - International classification of sleep disorders (1997): Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Chairman MJ Thorpy. Rochester, Minnesota. American Sleep Disorders Association Mayer G, Kesper K, Ploch T, Peter H, Peter J. The implications of gender and age at onset of first symptoms in narcoleptic patients in Germany – results from retrospective evaluation of hospital records. Somnologie 2002;6(1):13-18 Mayer G. Natriumoxybat in der Behandlung der Narkolepsie. Psychopharmakotherapie 2006;13:197-201 Mayer G. Narkolepsie Taschenatlas spezial. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2006 Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol. 59(10):1553-62, 2002 Peyron C, Tighe DK, van den Pol AN, de Lecea L, Heller HC, Sutcliffe JG, Kilduff TS. Neurons containing hypocretin (orexin) project to multiple neuronal systems. J Neurosci. 1998;18:9996-10015 Rieger M, Mayer G, Gauggel S. Attention deficits in patients with narcolepsy. Sleep 2003;1:36-43 Schuld A, Hebebrand J, Geller F, Pollmächer T. Increased body-mass index in patients with narcolepsy. The Lancet 2001;355:1274-1275 Sturzenegger C, Bassetti C. The clinical spectrum of narcolepsy with cataplexy: a reappraisal. J Sleep Res 2004;13:395-406 Thannickal TC, Moore RY, Nienhuis R, et al. Reduced number of hypocretin neurons in human narcolepsy. Neuron 2000;27:469–74 zeigen alle Facetten einer Störung des Wachzustands, NREM-, REMSchlafs und von deren Übergängen, weshalb sie auch als Modellerkrankung von vielen Schlafstörungen angesehen wird. Ihre Symptome sind entsprechend vielschichtig und können leicht zu Fehldiagnosen verleiten. Ihre psychosozialen Auswirkungen sind je nach Schweregrad z.T. erheblich und führen oft zu Erwerbsunfähigkeit und Frühberentung, wenn sie nicht früh genug erkannt und behandelt werden. Obwohl die Symptome einfach zu erkennen sind wird die Narkolepsie oft erst Jahre nach ihrem Auftreten diagnostiziert. Ursache ist das zumeist zeitlich unterschiedliche Auftreten der zwei Kernsymptome Tagesschläfrigkeit und Kataplexien oder die nur sehr diskrete Ausprägung der Symptomatik, die erst bei gezielter Befragung erkannt werden kann. 2. Klassifikation Die Klassifikation der Schlafstörungen unterscheidet eine Narkolepsie mit Kataplexie, eine Narkolepsie ohne Kataplexie und eine symptomatische Narkolepsie (ICSD2, 2005). 3. Die Symptome (Zur Übersicht s. Mayer 2006, Sturzenegger 2004). Die Tagesschläfrigkeit, oft auch wegen ihrer Ausprägung „exzessive Tagesschläfrigkeit“ genannt, ist meist das erste Symptom der Narkolepsie. Es handelt sich explizit nicht um „Müdigkeit“, sondern um eine trotz ausreichenden Schlafs regelmäßig auftretende Schläfrigkeit, der nicht widerstanden werden kann. Sie kann langsam oder schlagartig beginnen, weshalb es den Patienten schwer fällt einen exakten Erkrankungsbeginn festzulegen. Sie tritt meist in monotonen Situationen wie beim Lesen oder Fernsehen auf und kann anfangs teilweise 3 durch Bewegung oder andere Aktivitäten kompensiert werden. Oft erleben leichten Kataplexien leiden. Die trizyklischen Antidepressiva wirken am die Patienten erst in leistungsbezogenen Situationen wie Ausbildung oder stärksten antikataplektisch, sind daher immer noch Mittel der ersten Wahl bei Arbeit die Unfähigkeit wach zu bleiben als Beeinträchtigung. Für therapierefraktären Kataplexien, obwohl sie z.T. erhebliche anticholinerge Außenstehende wirken Narkolepsiepatienten wegen der Einschlafneigung Nebenwirkungen unkonzentriert, desinteressiert oder faul. Es wird ihnen – gerade den Potenzstörungen). Die Zahl der Studien mit gängigen Antidepressiva ist Jüngeren – selten geglaubt, dass sie die Einschlafneigung nicht steuern gering, Langzeitergebnisse liegen nicht vor. können. Wenn die Patienten der Schläfrigkeit nachgeben können sind sie Gammahydroxybuttersäure (GHB), Natriumoxybat nach 15-30 minütigem Schlaf für 2-3 Stunden erfrischt. Die Ausprägung und ein Neurotransmitter/Neuromodulator, der durch seine eigenen Rezeptoren Häufigkeit des Symptoms Tagesschläfrigkeit kann stark schwanken. Da es und durch Stimulation von GABA-B Rezeptoren wirkt. GHB dämpft im unspezifisch ist kann seine Ursache vielfältig sein. Die Tagesschläfrigkeit ist Wesentlichen dopaminerge Neurone. Die Halbwertszeit beträgt 90-120 nur dann als Symptom zu werten wenn sie mindestens täglich über drei Minuten. 2005 wurde das Natriumsalz der GHB in Deutschland zur Monate besteht. Behandlung der Narkolepsie zugelassen. Zwei doppel-blinde, placebo Manche Patienten leiden unter Einschlafattacken, die während kontrollierte haben Studien haben (z.B. eine Mundtrockenheit, Minderung Harnverhalt, (Xyrem®): GHB ist der exzessiven ungewöhnlicher Situationen wie beim Essen oder Fahren auftreten können. Tagesschläfrigkeit, eine Verbesserung der Wachheit und der Fähigkeit sich Das Symptom Kataplexie hat die höchste Aussagekraft für die Diagnostik zu konzentrieren gezeigt. Zwei weitere Arbeiten zeigen, dass das Präparat der Narkolepsie, da es fast nur bei dieser Erkrankung auftritt. Kataplexien für die Tagesschläfrigkeit genauso wirksam ist wie Modafinil und eine sind definiert als plötzlicher bilateraler Verlust des Haltemuskeltonus, Zunahme von Tiefschlaf in der Nacht verursacht (Mayer 2006). ausgelöst durch intensive Gefühle wie Lachen, Stolz, Freude, Überraschung Das Präparat wird initial mit 3-4.5g/Nacht eindosiert. Die volle Wirkung und weniger häufig durch Ärger. Im Gegensatz zu epileptischen Anfällen mit entfaltet sich meist unter einer Dosis von 6-9 g/Nacht. Es ist nur in flüssiger denen sie am häufigsten verwechselt werden ist das Bewusstsein nie Form erhältlich und muss zweimal pro Nacht eingenommen werden. getrübt. Alle Muskelgruppen können in unterschiedlichem Ausmaß betroffen sein. Am häufigsten sind die mimische-, Nacken und Kniemuskulatur beteiligt, die glatte Muskulatur, respiratorische und Zungen-SchlundMuskulatur jedoch nie. Manchmal wird nur eine Erschlaffung der Mimik, eine verwaschene Sprache oder ein kurzes Einknicken in den Knien bemerkt. Diese diskreten Symptome sollten deshalb bei einem Krankheitsverdacht immer erfragt werden. Sehr starke affektive Auslöser können zu Stürzen mit Verletzungen führen. Die Frequenz der Kataplexien variiert erheblich abhängig von den affektiven Auslösern und hält meist 5-30 Sekuden an, kann aber auch bis zu 30 Minuten und länger dauern und endet schlagartig. Ein über Stunden bis Tage andauernder "Status Kataplektikus" ist meist 4 13 klinische Effekt ist den Amphetaminen ähnlich. Es hat eine kürzere Folge eines plötzlichen Absetzens antikataplektisch wirkender Medikamente Halbwertszeit von 2-7 Stunden, die Tagesdosis kann deshalb 2-3-mal wie den Antidepressiva. Die Kataplexie sollte nicht mit der Katalepsie eingenommen werden. verwechselt werden. Die Nebenwirkungen sind dieselben wie bei den Amphetaminen. Appetitminderung und Blutdruckerhöhungen scheinen jedoch geringer als unter d-Amphetamin. 4. Assoziierte Symptome Modafinil ist den Amphetaminen chemisch nicht verwandt ist. Seine Die im Folgenden erläuterten Symptome treten bei der Narkolepsie häufig Wirkung wird über indirekte und direkte Interaktionen mit dopaminergen auf, sind aber unspezifisch, da sie bei vielen anderen Schlafstörungen und Systemen, serotonergen und gabaergen Mechanismen vermutet. auch bei Gesunden vorhanden sein können. Es zeigt beim Absetzen keine Rebound Hypersomnie (größere Schläfrigkeit Gestörter als vor Therapie). Schlafstadienwechsel und Weckreaktionen mit teilweise langen nächtlichen Die Lebensqualität von Narkolepsiepatienten verbessert sich dosisabhängig. Wachliegezeiten. In bisherigen Untersuchungen fanden sich keinerlei Zeichen eines Automatisches Verhalten bezeichnet die Fortführung automatisierter “amphetaminartigen” Tätigkeiten in Entzugs, einer Toleranzentwicklung oder eines Abhängigkeitspotentials. Nachtschlaf: Narkolepsiekranke Schläfrigkeitsphasen. Die haben während häufige dieses Verhaltens ausgeübten Tätigkeiten sind oft fehlerhaft (z.B. beim Schreiben, Autofahren etc.) und die Reaktion auf äußere Stimuli erfolgt verzögert. Wahrnehmung Medikamente gegen Kataplexien, hypnagoge Halluzinationen, und Erinnerungsvermögen sowie die Fähigkeit Dauerleistungen zu Schlaflähmungen: vollbringen sind beeinträchtigt. Gegenüber Gesunden ist die geteilte und Clomipramin verfügt als einziges Antidepressivum über die Indikation fokussierte Aufmerksamkeit herabgesetzt (Rieger et al. 2003). Narkolepsie. Viele andere Antidepressiva inklusive der MAO-Hemmer sind Schlaflähmungen kennzeichnen die vorübergehende Unfähigkeit, am ebenfalls wirksam. Noradrenerge Wiederaufnahmehemmer (Subtyp α1b Übergang vom Wachen zum Schlafen (hypnagog) oder Schlafen zum Rezeptor) supprimieren REM-Schlaf und Kataplexien. Die antikataplektische Wachen (hypnopomp), Bewegungen auszuführen oder zu sprechen. Sie sind Wirkung der Antidepressiva ist abhängig von der Stärke der Noradrenalin beim erstmaligen Auftreten sehr bedrohlich, insbesondere wenn sie mit und Serotonin Aufnahmehemmung. hypnagogen Selbst für die klassischen Antidepressiva liegen nur wenige evidenzbasierte kommen sporadisch (bei ca. 6% der Bevölkerung mindestens einmal im Studien vor. Mit den neuen Antidepressiva gibt es nur begrenzte Leben) oder mit familiärer Häufung ohne Narkolepsie vor. Erfahrungen in der Narkolepsiebehandlung. Sehr viele wirken ausgezeichnet Hypnagoge Halluzinationen treten am Übergang vom Schlafen zum bei geringem Nebenwirkungsspektrum, so dass sie für jüngere und Wachen auf. Sie können als sehr blande visuelle Erlebnisse, die die multimorbide Patienten zuerst erprobt werden sollten. Oft ist ihre Umgebung mit einbeziehen, aber auch als sehr lebhafte, angstbesetzte antikataplektische Wirkung nicht so ausgeprägt wie die des Clomipramin (10- visuelle Halluzinationen imponieren und treten vorwiegend in Rückenlage 75 mg täglich), wobei zu berücksichtigen ist, dass viele Patienten nur unter auf. 12 Halluzinationen einhergehen. Isolierte Schlaflähmungen 5 Eine Kombination von einem oder mehreren dieser Symptome ist typisch für die Narkolepsie. 14.2. Medikamentöse Therapie Für viele Medikamente zur Narkolepsiebehandlung (vorwiegend ältere Gewichtszunahme Stimulanzien und Antidepressiva) fehlen randomisierte, placebokontrollierte Nach Beginn der Erkrankung kann eine schnelle Gewichtszunahme von mehreren Kilogramm erfolgen. Vermutlich ist eine komplexe Störung der Appetitregulation und des Essverhaltens für dieses Phänomen verantwortlich (Schuld et al. 2001). Doppelblinduntersuchungen (z. Übersicht der medikamentösen Behandlung s. Billiard et al. 2006). Die Medikamente haben vielfältige Nebenwirkungen, die sich addieren und darüber hinaus zur Toleranzentwicklung führen können. Stimulanzien sind oft mit erheblichen Vorurteilen belastet, so dass die Compliance schlecht ist, 5. Narkolepsie ohne Kataplexie obwohl die Wirkung z.T. als sehr gut erlebt wird. Bis zu 50% aller Patienten Bei der Mehrzahl der Narkolepsiepatienten tritt die Narkolepsie zuerst mit nehmen dem Symptom „Tagesschläfrigkeit“ auf nur bei 42% mit einer Kataplexie. Sie Suchtentwicklung nicht wie vorgeschrieben ein. Psychische Abhängigkeit ist folgt der Tagesschläfrigkeit mit einer Latenz von 4-8 Jahren (bei 80% der bei Narkolepsiepatienten bisher nicht festgestellt worden. Hierfür könnte der Patienten). Ohne gleichzeitiges Auftreten einer Kataplexie ist die Narkolepsie Hypocretinmangel verantwortlich sein, da Hypocretin an der Entwicklung von nicht eindeutig von anderen Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs, zu Belohnungsverhalten beteiligt ist. Toleranz gegenüber Medikamenten unterscheiden. (schnellere Verstoffwechselung) soll bei 30-40% aller Narkolepsiepatienten ihre Stimulanzien aus Angst vor Nebenwirkungen und auftreten. Nach einer Stimulanzienpause ’Drug holiday’ kann es zu erneutem 6. Symptomatische Narkolepsie Ansprechen Sie ist sehr selten und wird verursacht durch medizinische oder (Compliance) ist besser bei Medikamenten, die eine lange Halbwertzeit neurologische haben und nur ein- oder zweimal am Tage eingenommen werden müssen. Erkrankungen (z.B. Tumoren des Thalamus und Hyothalamus, Multiple Sklerose etc.). auf niedrige Dosierungen kommen. Die Therapietreue Abgesehen von sehr wenigen Ausnahmen wirken die Medikamente meist nur auf die Symptome Schläfrigkeit oder Kataplexien, d.h. die meisten 7. Erstmanifestation Patienten müssen mindestens eines oder zwei Medikamente einnehmen. Die Narkolepsie kann in fast jedem Alter erstmals auftreten. Sie zeigt zwei Natriumoxybat ist bisher das einzige Medikament das dosisabhängig auf Hauptverteilungsgipfel (15-25, 30-40 Jahre) (Mayer et al. 2002). Vor dem 10. Tagesschläfrigkeit, Kataplexien und Schlaf wirkt. Lebensjahr tritt sie bei ca. 20% auf, wobei die wichtigsten Fehldiagnosen Epilepsie und Hyperkinetisches Syndrom sind (Guilleminault & Pelayo 1998). Medikamente gegen Tagesschläfrigkeit, imperative Einschlafattacken, Kinder neigen dazu, ihre Narkolepsie Symptome zu verheimlichen oder automatisches Verhalten : kompensieren ihre Schläfrigkeit durch Hyperaktivität, weshalb bei Kindern Seit Juni 2003 verfügen nur noch Modafinil (Vigil®) und Methylphenidat (z.B. und Jugendlichen häufig ein Hyperkinetisches Syndrom diagnostiziert wird. Ritalin®) über die Indikation Narkolepsie. Methylphenidat verursacht wie die Amphetamine eine Dopaminfreisetzung hat aber keine wesentliche Auswirkung auf Monoamin Speicherung. Der 6 11 Kataplexien erniedrigt bis nicht nachweisbar ist (<110 ug/l), Klarheit schaffen Es besteht keine Geschlechterwendigkeit, Frauen erkranken aber etwas (Mignot et al. 2002). früher als Männer. Die Narkolepsie ist eine lebenslang andauernde Erkrankung. Sie beginnt 14. Therapie meist langsam. Die Behandlung sollte individuell erfolgen. Der Behandler muss die Alltagssituation Behandlungen seiner zu Narkolepsiepatienten erproben, die Resultate kennen, zu sie berichten anleiten und zu Behandlung sollte immer (aus: Tagesschläfrigkeit dokumentieren (Schlafprotokolle). Die Abbildung auch nichtmedikamentöse Module Mayer (nges=78), et al. 2002): Kataplexie Manifestationsalter (nges=82) und von imperativer Einschlafneigung (nges=49) einschließen, auch wenn deren therapeutischer Effekt oft sehr gering ist (Billiard et al. 2006). 14.1. Die Nichtmedikamentöse Therapie nichtmedikamentöse Therapie sollte immer eingesetzt werden. Schlafhygiene: Einhaltung der individuell notwendigen Schlafmenge und regelmäßiger Schlafzeiten, ausgeglichene glukosearme Ernährung am Tag, Genuss von Koffein und anderen stimulierenden Getränken, Alkoholkarenz, körperliches Training. Anwendung von Bewältigungsstrategien (Aksu 1997): Es handelt sich um Tagschlafstrategien vor ermüdenden Situationen, Offenheit gegenüber Angehörigen, Akzeptanz der Erkrankungssymptome. Sie tragen oft dazu bei, Medikamente einzusparen. Problematisch ist es das Vermeiden von Emotionen zu empfehlen, da die Patienten dies als erheblichen Verlust der Lebensqualität erleben. Information und Einübung von flexiblen medikamentösen Therapien: Patienten und Angehörige sollten ausführlich über die Wirkungen und Nebenwirkungen der medikamentösen Therapien aufgeklärt werden, die unter ärztlicher Anleitung erprobt werden. Die Patienten sollten lernen, die Medikamente individuell nach Bedarf zu dosieren. 10 7 Schlaf (19%), Migräne (21%), schlafbezogenen Atmungsstörungen (18-20%) 8. Epidemiologie und periodische Bewegungen im Schlaf (14%). Die epidemiologischen Studien der letzten 10 Jahre zeigen übereinstimmend 11. Komplikationen für Europa eine Prävalenz von 0,026 - 0,05 (Hublin et al. 1994). Selten kommt es im Rahmen schwerer Kataplexien zu Selbstverletzungen. 9. Genetik und Pathophysiologie Das Risiko Verkehrsunfälle und andere Unfälle (z.B. Verbrennungen bei Die Narkolepsie hat von allen Erkrankungen die höchste HLA-Assoziation Rauchern) (HLA= Humanes Leukozyten Antigen: spielt eine große Rolle bei der Tagesschläfrigkeit zu erleiden ist gegenüber Gesunden deutlich erhöht. bei automatischem Verhalten oder ausgeprägter Erkennung von Eigen- und Fremdgewebe). Bei Narkolepsiepatienten aller ethnischen Gruppen ist die Assoziation mit HLA DQB1*0602 am stärksten. 12. Psychosoziale Bedeutung Die einen Ergebnisse des deutschen Narkolepsieregisters zeigen, dass die Patienten neuere die höchste Einschränkung dem Symptom Tagesschläfrigkeit beimessen. In HLA Assoziation Autoimmunmechanismus lässt vermuten, als der Krankheitsursache inzwischen durch absteigender Untersuchungen teilweise belegt ist. Reihenfolge schließen sich die Symptome gestörter Nachtschlaf, Kataplexie, automatisches Verhalten, Schlaflähmung und Narkolepsiepatienten haben einen Mangel an hypocretinhaltigen Neuronen. hypnagoge Halluzinationen an. Im Bereich Ausbildung und Beruf sind die Hypocretine (auch Orexine genannt) sind ausschließlich im lateralen Einschränkungen etwas höher. Einschränkungen durch die Symptome Hypothalamus (Region des Gehirns) produzierte Neuropeptide mit einem gestörter Nachtschlaf und automatisches Verhalten werden von den gemeinsamen Präkursorpeptid. Hypocretin-Neurone projizieren in eine große Patienten ebenfalls in allen erfragten Lebensbereichen wahrgenommen Zahl von Gehirnregionen einschließlich verschiedener Hirnstammregionen, (Dodel et al. 2004). die für die REM-Schlafregulation (REM Schlaf = Traumschlaf) bedeutsam sind. Weitere Projektionen bestehen in die Amygdala (Mandelkerne), die 13. Diagnostik unmittelbar an der emotionalen Auslösung von Kataplexien beteiligt sein Prinzipiell kann bei einer Narkolepsie mit Kataplexie die Diagnose klinisch können. Mehrere Studien zeigten, dass ein Mangel an Hypocretinen oder gestellt werden. Aus differenzialdiagnostischen Gründen sollte bei Verdacht eine defekte Signalübertragung im Hypothalamus bei Tieren eng mit auf eine Narkolepsie aber immer eine Untersuchung im Schlaflabor narkolepsie-artigen Symptomen verbunden ist (Peyron et al. 1998, (Polysomnographie mit MSLT) durchgeführt werden. Polysomnographisch Thannickal et al. 2000). wird der Nachweis von verkürzten Einschlaflatenzen (<8 Minuten) und mindestens zwei vorzeitig auftretenden REM Phasen verlangt (mindestens 10. Komorbide, begleitende Erkrankungen Komorbide (begleitende) Erkrankungen sind 10 Minuten nach dem Einschlafen). Bei Patienten mit unklaren Symptomen Alpträume (42%) Schlafwandeln und Pavor nocturnus (23%), Verhaltensstörungen im REM8 oder Fehlen der (Nervenwasserpunktion) Kataplexien von kann Hypocretin, eine das bei Liquorbestimmung Narkolepsie mit 9
