Melbourne 12.7.2014 Ungleichheiten im Gesundheitsbereich und

Melbourne
12.7.2014
Ungleichheiten im Gesundheitsbereich und Benachteiligungen für Individuen
und Gemeinschaften
(Addressing health inequalities and disadvantage for individuals and communities)
Gesundheit ist ein universelles Menschenrecht. Artikel 25 (1) der
Menschenrechtsdeklaration lautet: “Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard,
der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich
Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale
Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit,
Invalidität,...“ (www.un.org)
Die Gesundheit des Menschen ist laut Weltgesundheitsorganisation WHO „ein
Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und
nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ („Health is a state of complete
physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or
infirmity.“)1 Für die Praxis der Sozialarbeit kann diese Definition, die eine Utopie
beschreibt, als Wegweiser, Ziel oder Orientierung dienen. Sie kann nicht den
Anspruch der Erreichbarkeit stellen und sollte durch weitere Beschreibungen, die
einen Kontext zu Handlungsfeldern der Sozialarbeit berücksichtigen, ergänzt werden.
Talcott Parsons beschreibt Gesundheit als den „Zustand optimaler Leistungsfähigkeit
eine Individuums für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben für die es
sozialisiert worden ist.“
Die Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel sieht Gesundheit und Krankheit als
dynamische Prozesse, deren Fähigkeiten und Defizite genutzt werden sollten.
Reinhard Lay formuliert: „Gesundheit bedeutet eine zufriedenstellende Entfaltung
von Selbstständigkeit und Wohlbefinden in den Aktivitäten des Lebens.“2
Eine weitere Definition für Gesundheit bietet der Sozial- und
Gesundheitswissenschaftler Klaus Hurrelmann: „Gesundheit ist der Zustand des
objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese
Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer
Entwicklung im Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und
den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet.“3
1
Verfassung der WHO
Reinhard Lay: Ethik in der Pflege. Schlütersche Verlagsgesellschaft, zweite Aufl., Hannover 2012
3
Klaus Hurrelmann: Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung. Bern, 2010; Huber; 2
Gerade die Definition von Hurrelmann weist auf mehrere Aspekte hin, die für
Sozialarbeit relevant sind und sie wirft auch Fragen auf, wenn die Gültigkeit seiner
Aussagen in einen Zusammenhang mit unterschiedlichen Rahmenbedingungen in
unterschiedlichen globalen Regionen gestellt wird. Diese Fragen entstehen, wenn
der scheinbar neutrale Terminus von den „jeweils gegebenen äußeren
Lebensbedingungen“ in Bezug zu den realen Lebensverhältnissen von Menschen in
unterschiedlichen Gesellschaften und unterschiedlichen Regionen gebracht wird.
Lebensbedingungen werden von Ideologie und Religion, von Reichtum und Armut,
vom Zugang zu Ressourcen, von historisch und kulturell unterschiedlich geprägten
Gesellschaftssystemen, vom Verhältnis der Geschlechter, vom Umgang mit
Minderheiten, von Exklusion und Inklusion, von Alter, sexueller Orientierung, einem
durch Gewalt oder Krieg bestimmten Umfeld und vielen weiteren Faktoren
beeinflusst.
Gesehen werden sollte auch, dass der Einfluss des europäischen und
nordamerikanischen Lebensmodells zu einer starken Betonung des Individuums führt.
Dies hat nicht die gleiche Gültigkeit in anderen globalen Regionen, in denen der Wert
der Gemeinschaft, der Familie, der lokalen Gesellschaft anders eingestuft wird.
Gesundheit ist daher keine statische Beschreibung. Sie ist veränderbar – aus
medizinischer Sicht durch Heilkunst und präventiven Maßnahmen, in der Sozialarbeit
durch Interventionen auf den Ebenen der – auch präventiven – Arbeit mit Individuen,
mit Gruppen und im gesellschaftlichen Kontext.
Sozialarbeit – als Menschenrechtsprofession – kann diese verschiedenen
Definitionen daher auch als Liste grundlegender Risikofaktoren lesen oder als
Beschreibung von Aufgaben. Frühe Wegbereiterinnen der Sozialarbeit erkannten die
gegenseitigen Auswirkungen von persönlichen und gesellschaftlichen Faktoren der
Gesundheitsgefährdung und entwickelten adäquate Hilfeansätze.
Ich möchte dazu zwei herausragende historische Persönlichkeiten, Jane Addams
und Mary Richmond nennen. Jane Addams richtete in der Einzelfallhilfe (case work)
den Fokus auf das Zusammenspiel von fallspezifischen Ursachen und Auswirkungen
sozialer Probleme. In ihrem Bemühen, dem Individuum die effizienteste Hilfe
zukommen zu lassen entwickelte sie aber auch kreative Lösungen, die in der
Bekämpfung von Problemursachen über den Einzelfall hinausgingen und zu
Aktivitäten auf der Ebene des Gemeinwesens führten. Bekannt dafür ist folgende
Geschichte:
In ihrer Krankenstation in Chicago gab es einen massiven Anstieg von
hygienebedingten Erkrankungen, die Sterblichkeitsrate war eine der höchsten in der
Stadt. Es war ihr klar, dass eine Veränderung nur möglich sein konnte, wenn
Sauberkeit und Hygiene in den Lebensräumen ihrer Klientel verbessert wurden. Es
gelang ihr, von der Stadtverwaltung als "Müll-Inspektorin" ernannt zu werden. Sie
mobilisierte in der Nachbarschaft eine Gruppe von Frauen, denen sie den
Zusammenhang von Dreck und Krankheitsrisiko verdeutlichte und die mit ihr den
Müllwägen bis zu den Deponien folgten und dafür sorgten, dass tatsächlich der
gesamte Abfall aus den Straßen und Mülltonnen aufgesammelt wurde. Innerhalb
weniger Jahre sank die Sterblichkeitsrate in ihrem Distrikt auf eine der niedrigsten in
der Stadt.
Mary Richmond, von Addams als Leitfigur der "Radikalen" tituliert, wäre wohl kaum
den Müllwägen gefolgt. Ihre Arbeiten zur Weiterentwicklung der Einzelfallhilfe
erweiterten die Perspektive und konzentrierten sich auf das Wechselspiel in der
Beziehung zwischen Individuum und Gesellschaft. Daraus entwickelte sie als
Lösungsansatz die Forderung nach strukturellen Reformen des Wohlfahrtssystems
und der staatlichen Institutionen.4
Diese unterschiedlichen Ansätze prägen auch heute noch die Bandbreite der
Sozialarbeit, wenngleich sie viel weniger als Widerspruch gesehen werden. Letztlich
stimmten auch Jane Addams und Mary Richmond darin überein, dass Gesellschaft
und Individuum sich in konstanter Interaktion befinden. Für die Sozialarbeit als
Ganzes, nicht nur für die Ausbildung, besteht auch heute noch die Herausforderung,
diese Dualität wahrzunehmen und in das Denken und Handeln zu integrieren. Auf
beiden Seiten, in der Betrachtung des Individuums und dem Verständnis
gesellschaftlicher Rahmenbedingungen kam es seit Richmond und Addams und den
Anfängen der professionellen Sozialarbeit zu vielfältigen und maßgeblichen
Weiterentwicklungen, die das Methodenspektrum der Sozialarbeit veränderten. Neue
Theorien zur Persönlichkeitsentwicklung hatten prägenden Einfluss in der
Einzelfallhilfe ebenso wie politische Ereignisse und Entwicklungen des vergangenen
Jahrhunderts zu einem neuen Verständnis von gesellschaftlicher Verantwortung und
sozialer Verpflichtung geführt hatten. Ein Vergleich der Sozialgesetze zwischen dem
Beginn des 20. Jahrhunderts und heute in den westlichen Industrienationen macht
die enormen Veränderungen deutlich.
Der geschichtliche Rückblick macht vor allem eines sehr deutlich: Der Beruf
Sozialarbeit entstand vor mehr als 100 Jahren in enger Beziehung zu
gesundheitlichen Herausforderungen und in Ergänzung zu medizinischen Aufgaben.
Die Folgen des ersten Weltkriegs waren in Europa nicht nur millionenfacher Tod,
verheerende Zerstörungen und ein Zerfall der politischen Ordnung. Armut, Hunger,
Mangelerscheinungen und Tuberkulose prägten den Alltag vieler Menschen. Die
Notwendigkeit der Versorgung verwaister Kinder führte in Ländern wie Deutschland
und Österreich zur Entstehung erster staatlicher Verwaltungseinheiten im
Sozialbereich, verbunden mit der dafür erforderlichen Gesetzgebung. Erste Formen
der Ausbildungen waren strukturell in die Ausbildung medizinischer Berufe
eingebettet. Die Entwicklung zu einem eigenständigen Profil des Berufs
Sozialarbeiter bis zur Gegenwart geschah auch durch eine zunehmende Abgrenzung
zu medizinischen Berufen, nicht aber zu Tätigkeiten, die im Kontext der
Gesundheitsförderung auch weiter einen wichtigen Schwerpunkt bildeten. Ein
Beispiel dafür ist die Betreuung von HIV infizierten und an Aids erkrankten Menschen.
Zusätzlich zu medizinischer Versorgung sind Sozialarbeiter tätig, wenn es um die
Probleme im beruflichen oder familiären Umfeld geht. Sozialarbeiter sind involviert in
Aufklärungsaktionen und Präventionskampagnen. Ebenso unterstützen
Sozialarbeiter bei der Sicherstellung der materiellen Hilfen und klären mögliche
Ansprüche auf Versorgungsleistungen.
Im Bereich der palliativen Medizin (Palliative Care) gilt der Grundsatz: „High person –
low technology“. Das Menschliche tritt in den Vordergrund, das medizinisch mit viel
technischem Aufwand Machbare in den Hintergrund. Die Betreuung der Patienten
wird von einem multiprofessionellen Team geleistet, das auch Sozialarbeit als
gleichwertigen und eigenständigen Ansatz beinhaltet. Sozialarbeiter übernehmen
umfangreiche Beratungstätigkeiten auch für Angehörige und bieten ihre Hilfe dem
ganzen familialen System.
Kranksein bedeutet nicht nur eine Beeinträchtigung des persönlichen Wohlbefindens
und der individuellen Leistungsfähigkeit, sondern auch den Verlust der sozialen Rolle,
4
Katherine A. Kendall, "Social Work Education - Its Origins in Europe" , Alexandria, VA 2000
und darüber hinaus vor allem eine existentielle Bedrohung infolge
Einkommensminderung oder gar Einkommensverlust. Eine schwere Erkrankung oder
Verletzung, chronische Erkrankungen sowie dauerhafte Spätfolgen verursachen
soziale Probleme für Erkrankte und Verletzte, aber auch für Angehörige. Fast immer
sind zweierlei Bürokratien zuständig, fast immer stehen in Not Geratene zwischen
Gesundheits- und Sozialbürokratie. In ihrer Durchsetzungskraft beeinträchtigte
Menschen, vor allem also Alte und Behinderte, können ihre Ansprüche nur schwer
geltend machen und benötigen daher angemessene Unterstützung.
Sozialarbeit im Gesundheitsbereich ist aber auch einem starken Veränderungsdruck
unterworfen. Stand noch vor wenigen Jahren die umfassende psychosoziale und
persönliche Betreuung der Patienten im Vordergrund, muss die Sozialarbeit heute
helfen, möglichst frühzeitig Patienten aus Akutkrankenhäusern in die weiterführende
Versorgung zu vermitteln. Hintergrund dieser Veränderung sind
betriebswirtschaftliche benchmarks. Die Folge für die Sozialarbeit ist die
Konzentration auf Tätigkeiten, die als „Entlassungsmanagement“ bzw.
„Schnittstellenmanagement“ bezeichnet werden und deren Ziel einerseits die rasche
Überstellung in weniger kostenintensive Betreuung ist, andererseits die Aktivierung
sozialer Dienstleistungen außerhalb der staatlichen Budgets für Gesundheit. Dies
muss nicht zwangsläufig zu einer Verschlechterung der Hilfen führen, sicher ist
jedoch auch, dass administrative Arbeiten zu Lasten der persönlichen
Beziehungsarbeit zwischen Patient und Sozialarbeiter führen.
Als Praktiker der Sozialarbeit kann ich Ihnen keine eigenen wissenschaftlichen
Forschungsprojekte oder Untersuchungen anbieten. Ich kann aber Beobachtungen
und Einschätzungen mit Ihnen teilen, die ich mir in den vergangenen 38 Jahren
meiner beruflichen Tätigkeit erworben habe. Spannend waren und sind dabei für
mich auch die Unterschiede, denn nach vielen Jahren als Sozialarbeiter in Österreich,
einem der reichsten Länder mit einem Gesundheitssystem, dessen Leistungen auf
hohem Niveau jedem Bürger zur Verfügung stehen und einem Netzwerk an
Sozialleistungen, das existenzsichernd funktioniert habe ich die letzten 10 Jahren
überwiegend in Rumänien und Bulgarien, den beiden ärmsten Ländern in der
Europäischen Union gearbeitet. Der Unterschied liegt nicht nur bei den
Durchschnittseinkommen zwischen diesen Ländern. Auch wenn sich in Österreich
seit der Wirtschafts- und Finanzkrise der letzten Jahre die Bedrohung durch Armut
für einen größeren Teil der Bevölkerung verschärft hat und die globale Entwicklung
voranschreitet, dass Reiche reicher und Arme ärmer werden, sind durch die
Strukturen des Sozialstaats die grundlegenden Unterstützungen gesichert.
Dies gilt für ein Land wie Rumänien nur sehr eingeschränkt. Das allgegenwärtige
Problem der Korruption und eine erstaunlich inkompetente öffentliche Verwaltung
lassen die Folgen der wirtschaftlichen Probleme gerade für ärmere Schichten sehr
schmerzhaft werden. Wenn aber die Grundleistungen eines Gesundheitssystems
nicht ausreichend sind und elementare Dienstleistungen zusätzlich bezahlt werden
müssen, führt dies zu einer automatischen Ausgrenzung jener Bevölkerungsgruppen,
die derartige Zahlungen nicht leisten können.
Unter unzureichenden Grundleistungen des öffentlichen Gesundheitssystems sind
beispielsweise ausreichende Verpflegung, Ausstattung der Krankenhausbetten mit
Bettwäsche, aber auch medizinische Behandlungen zu verstehen, die trotz
bestehender staatlicher Krankenversicherung ohne Aufzahlung nicht gewährleistet
sind.
Eine besondere Gefahr für das Gesundheitssystem ist die Migration qualifizierter
Fachkräfte von ärmeren Ländern in reichere Länder. Nach dem EU-Beitritt von Polen,
Slowenien, Tschechien, Ungarn, der Slowakei, Estland, Lettland und Litauen im Jahr
2004 haben viele Krankenschwestern und Ärzte diese Länder verlassen. Das
Problem ist nicht nur der Verlust von dringend benötigtem Personal in den
Herkunftsländern. Die andere Seite der Medaille ist, dass diese Menschen zum Teil
unter ihrem Ausbildungslevel eingesetzt werden - beispielsweise als
Krankenschwester statt als Ärztin. In den Herkunftsländern werden Fachkräfte teuer
ausgebildet, deren Fähigkeiten dann nicht genützt werden.
Dazu ein Beispiel:
Im Februar 2011 eskalierte die Situation in Tschechien. Jeder Fünfte der rund 20.000
in tschechischen Krankenhäusern beschäftigten Ärzte hatte seine Kündigung
eingereicht und die Auswanderung in ein westliches Nachbarland, überwiegend nach
Deutschland, vorbereitet. Da bereits im Jahr davor ca. 700 Stellen für Ärzte in
Krankenhäusern nicht besetzt werden konnten, hätte diese Abwanderung zum
Zusammenbruch der Gesundheitsversorgung in Tschechien geführt. Mit einer
Erhöhung der Gehälter für Ärzte um 20 % konnte das Ärgste verhindert werden.
Mittelfristig wurde das Problem aber nicht gelöst, denn der Einkommensunterschied
zwischen Tschechien und Deutschland besteht weiterhin und wenn ich als Arzt in
westeuropäischen Ländern ein Vielfaches an Einkommen erreichen kann, werde ich
jede Gelegenheit nutzen. Für Länder wie Bulgarien und Rumänien stellt sich die
Situation noch dramatischer dar.
Die folgenden Zahlen beziehen sich auf das Bruttoeinkommen (vor Abzug der
Steuern und Sozialabgaben) von Ärzten am Beginn ihrer beruflichen Karriere in
europäischen Ländern:
Bulgarien
Rumänien
Slowenien
Deutschland, Frankreich, Italien
Dänemark
310
370
1.000
3.900 – 4.500
8.300
Krankenpfleger oder Diplomierte Krankenschwester erhalten als Einstiegsgehalt in
Österreich oder Deutschland zwischen 1.400 und 2.600 Euro.
Aus welchem Grund sollte eine bulgarische Ärztin nicht einen Job als
Krankenpflegerin in einem deutschen Krankenhaus annehmen, wenn sich ihr
Einkommen dadurch verfünffacht?
Eine besondere Herausforderung für das Sozialsystem vieler Länder ist die Pflege
alter Menschen. Auch dieser Arbeitsmarkt ist geprägt von Migration der Pflegekräfte
aus wirtschaftlich schwächeren Ländern. In Österreich fehlen tausende Fachkräfte
für Altenpflege. In den östlichen Nachbarländern wird intensive Anwerbung betrieben.
Dabei wird keine Rücksicht darauf genommen, ob diese Menschen als Arbeitskraft in
ihren Heimatländern benötigt werden oder ob die Auslandstätigkeit negative
Auswirkungen auf ihre Familien hat.
Sehen wir kurz auf Länder außerhalb Europas:
Die gegenwärtige Finanz-und Wirtschaftskrise hat einerseits schwerwiegende Folgen
für die Anbieter von sozialen Dienstleistungen, andererseits werden dadurch
Ungleichheiten im Gesundheitsbereich verschärft. Die Krise begann mit dem
Zusammenbruch des Immobilienmarkts in den Vereinigten Staaten. Es ist daher
wenig überraschend, dass in den meisten westlichen Ländern auch ein Anstieg der
Obdachlosigkeit zu beobachten ist. Wohnungslosigkeit hat verheerende
Auswirkungen auf die Gesundheit. Obwohl effiziente sozialarbeiterische Hilfen für
wohnungslose Menschen entwickelt und angeboten werden, treten in mehreren
amerikanischen Bundesstaaten nun auf lokaler Ebene Gesetze in Kraft, durch die
Obdachlose mit Zwang vertrieben werden können. Statt der Bekämpfung von Armut
wird ein Kampf gegen die Armen geführt.
Sozialarbeiter müssen Widerstand dagegen leisten jene zum Sündenbock zu
machen, die am schlimmsten betroffen sind und die am meisten unter den Folgen
einer Krise leiden, die durch die grenzenlose Gier einer Gruppe von asozialen
Glücksrittern verursacht wurde.
Ein anderes Beispiel, das mir australische Kolleginnen erzählten:
„Ein spezifischer Aspekt für Ungleichheiten im Gesundheitsbereich in Australien
besteht darin, dass wir in vielen Gemeinschaften der Aboriginal an behandelbaren
Krankheiten leiden, weil es keinen Zugang zu Ärzten oder Medikamenten gibt. Ein
Beispiel dafür ist Skabies, das einfach zu behandeln wäre. In kalten Nächten fehlen
den Menschen Decken, um sich warm zu halten. Sie schlafen daher in engem
Körperkontakt mit ihren Hunden und infizieren sich. Die Lösung wäre einfach:
Decken, um sie warm zu halten und Bereitstellung von Medikamenten bei Infektion;
aber auch Information über das Problem und wie Medizin anzuwenden ist. Wenn das
nicht geschieht, kann die Konsequenz in Nierenversagen bestehen. Wegen dieses
Problems werden Aboriginal Kinder aus ihren Familien genommen. Decken und
Medikamente – Hilfe für Aboriginal in dieser Form kann Krankheiten und
Fremdunterbringung von Kindern verhindern.“
Ich erhielt diese Geschichte von einer Mitarbeiterin der “National Coalition of
Aboriginal and Torres Strait Islander Social Workers” mit der Aufforderung: “Bitte
helfen Sie uns, die Menschen dort mit Decken und Medikamenten zu versorgen und
so unsere Arbeit fortsetzen zu können“.
Sie alle sind eingeladen sich zu beteiligen. Während der Kaffeepause nach diesem
Vortrag und in der Mittagspause können Sie am Stand der IFSW in der
Ausstellungshalle spenden. Sie können helfen – heute und hier!
Als berufspolitisch engagierter Sozialarbeiter richtet sich mein Interesse natürlich
auch auf die sozialpolitischen Rahmenbedingungen und daraus ergeben sich
Forderungen und Vorschläge, die ich gerne mit Ihnen diskutiere.
In weiterer Folge werde ich mich mehrfach auf die Arbeit von Richard Wilkinson und
Kate Pickett beziehen, die ihre Arbeit unter dem Titel „The Spirit Level. Why More
Equal Societies Almost Always Do Better“ veröffentlichten (Deutsche Ausgabe:
„Gleichheit ist Glück – Warum gerechte Gesellschaften für alle besser sind“, ISBN
978-3-942048-09-5). Richard Wilkinson hielt dazu auch bei der europäischen
ENSACT Konferenz 2011 in Brüssel einen ausgezeichneten Vortrag. Die Folien
stammen von seiner Organisation „The Equality Trust“.
Eine der zentralen Aussagen aus den Forschungsarbeiten von Wilkinson und Pickett
ist: „Overall levels of health are far worse in more economically unequal
societies.“ Vergleiche zeigen, dass generell ökonomische schwächere Länder
gegenüber ökonomisch starken Ländern keine schlechteren Eckdaten zu
spezifischen Gesundheitsbereichen zeigen, wenn innerhalb dieser Gesellschaften
ein geringerer Unterschied zwischen armen und reichen Bevölkerungsgruppen
besteht. Diese Aussagen werden durch Untersuchungen zu den folgenden Themen
untermauert:
• Physische Gesundheit und Lebenserwartung
• Fettleibigkeit
• Mentale Gesundheit
• Kindersterblichkeit
Physische Gesundheit und Lebenserwartung
In ärmeren Ländern steigt die Lebenserwartung am Anfang der wirtschaftlichen
Entwicklung an. Sobald diese Länder einen Bereich mittlerer Einkommen erreicht
haben flacht die Kurve ab. Eine weitere Verbesserung der Einkommen hat keinen
Einfluss mehr auf die Lebenserwartung. Weitere Steigerungen der Lebenserwartung,
ca 2 Jahre im Rhythmus von 10 Jahren, sind unabhängig von der durchschnittlichen
Einkommenssituation und betreffen in gleichem Ausmaß ärmere und reichere Länder.
Einen wesentlich stärkeren Einfluss auf Gesundheit und soziale Probleme hat das
Ausmaß der Ungleichheit der Einkommen innerhalb eines Landes. Dies wird in der
nachfolgenden Grafik eindrucksvoll dargestellt. Dabei verwenden Wilkinson und
Pickett einen Index aus sozialen Problemen und Gesundheitsfaktoren.
In weiterer Folge möchte ich auf einige Detailergebnisse zu den
Gesundheitsproblemen eingehen.
Die beiden folgenden Darstellungen zeigen einerseits den Zusammenhang zwischen
Ungleichheit der Einkommensverteilung und dem Wohlergehen von Kindern,
andererseits, dass das absolute nationale Einkommen pro Kopf kaum relevant ist.
Die Erhebung von Daten zur psychischen Gesundheit sind schwierig, da das
Verständnis von „Normalität“ und die Toleranz gegenüber abweichendem Verhalten
stark durch die unterschiedlichen Kulturen einzelner Länder geprägt ist. 1998
gründete die World Health Organisation das World Mental Health Survey Consortium.
Dadurch konnten in einer größeren Zahl von Ländern Erhebungen mit den gleichen
Fragestellungen durchgeführt werden, bzw. waren diese Erhebungen mit nationalen
Untersuchungen in einigen Ländern (Australien, Kanada und Großbritannien)
vergleichbar. Das Ergebnis der Relation zu ungleicher Einkommensverteilung
innerhalb der untersuchten Länder ist markant:
Ein vergleichbares Bild ergibt sich bei der Untersuchung zum Thema Drogenkonsum.
Die Basisdaten entstammen dem vom Büro der Vereinten Nationen für Drogen- und
Verbrechensbekämpfung (UNODC) jährlich veröffentlichten Welt-Drogen-Report.
Auch hier wieder eine klare Tendenz zu höherem Drogenkonsum in Ländern mit
hoher Ungleichheit.
Ein Gradmesser für das Niveau der Gesundheitssysteme in unterschiedlichen
Ländern ist der Vergleich der Säuglingssterblichkeit. Auch hier sprechen die
Ergebnisse für sich und werden von Wilkinson und Pickett folgendermaßen
kommentiert: „There is evidence to suggest that in developed countries, reduction of
income inequality is likely to be more effective in lowering infant mortality rates than
further increases in GNP per head would be. However, in developing countries a
substantial reduction in infant mortality rate may be achievable by decreasing income
inequality or increasing GNP per head.“
Armut und Ungleichheit korrelieren insoweit, als materielle Armut in Gesellschaften
mit großen Einkommensunterschieden sich gravierender auf verschiedene soziale
und gesundheitliche Probleme auswirkt. Dabei haben sich Symptome in den letzten
Jahrzehnten verändert, in reichen Gesellschaften teilweise ins Gegenteil verkehrt.
Ein typisches Beispiel dafür ist Fettleibigkeit. In entwickelten Ländern konnte Hunger
und Unterernährung als Armutssymptom weitgehend reduziert werden. Klassische
Armut ist hingegen in Form der „working poor“ zunehmend anzutreffen. Es steht zwar
ein Einkommen aus Erwerbstätigkeit zur Verfügung, das aber nicht für die Deckung
grundlegender Lebensbedürfnisse reicht. Menschen in dieser Lebenssituation sind
gezwungen, ihre begrenzten finanziellen Ressourcen so zu verwenden, dass durch
den Kauf minderer Qualität Kosten reduziert werden. Bei der Ernährung führt dies
zum Konsum von Fast-Food oder Fertignahrung, die nur noch in der Mikrowelle
zubereitet werden muss. Fettleibigkeit hat neben psychischen Auswirkungen für die
Betroffenen und, gerade bei Kindern und Jugendlichen, häufiger sozialer
Ausgrenzung auch gravierende gesundheitliche Risiken. Dazu zählen Bluthochdruck,
Diabetes Typ 2, Herz- Kreislauf-, Gallenblasenerkrankungen und einige Formen von
Krebs. Durch die massive Zunahme der Fettleibigkeit gerade bei Kindern und
Jugendlichen könnte erstmalig der Effekt eintreten, dass sich die generelle
Lebenserwartung in entwickelten Ländern verringert.
Ungleichheiten im Gesundheitswesen sind ein Symptom für ungleiche
Gesellschaften, für ungleichen Zugang zu Ressourcen. Die Herausforderung für
SozialarbeiterInnen besteht darin, in der direkten Arbeit mit KlientInnen Lösungen
angesichts dieser Ungleichheit zu finden und zugleich den gesamten
Zusammenhang der Benachteiligungen zu erkennen und zu thematisieren.
Moderne Konzepte praktischer Sozialarbeit basieren auf systemischen Theorien,
Methoden und Haltungen. Auch im Bereich des Handlungsfelds Gesundheit hat
dieser Wandel stattgefunden. Im Vordergrund steht die Arbeit an Lösungen und die
Aktivierung aller möglichen und erreichbaren Ressourcen. Das gilt für die Arbeit mit
Individuen, mit Familien, mit Gruppen und mit communities. Sozialarbeit hat sich
auch innerhalb des Gesundheitssystems als eigenständige Profession entwickelt.
Durch eine generalistische Ausbildung als Basisqualifikation ist Sozialarbeit innerhalb
multiprofessioneller Teams dafür prädestiniert, als Koordinator zu wirken.
Gehen wir zurück zu den eingangs zitierten Definitionen für Gesundheit:
Körperliches, geistiges und soziales Wohlergehen formuliert die WHO ein hohes Ziel.
Maßstab ist auch die Entfaltung von Selbstständigkeit und Wohlbefinden. Ein kurzer
Blick auf den ersten Satz unsere Definition für Sozialarbeit: „The social work
profession promotes social change, problem solving in human relationships and the
empowerment and liberation of people to enhance well-being.“
Wenn wir health inequalities and disadvantage for individuals and cummunities als
aktuelle Herausforderung in der Sozialarbeit erkennen, müssen wir uns vor allem mit
Ungleichheiten in Gesellschaften auseinandersetzen.
Das letzte Jahrhundert hat Verbesserung bei den Problemen von Armut,
Ungleichheit oder sozialer Ausgrenzung gebracht. Seit einigen Jahren sind wir als
Folge der internationalen Finanz- und Wirtschaftskrise aber erneut von einer
massiven Verschlechterung der sozialen Unterstützungssysteme bedroht und
betroffen. Die Zerstörung der lebenserhaltenden Umwelt durch global agierende
Konzerne ist ebenso eine Gefahr wie die Kürzung der staatlichen Budgets für soziale
Bereiche.
Es scheint, als hätten unsere Regierungen nichts aus dieser Krise gelernt. Die
derzeit in Verhandlungen befindlichen Abkommen TTIP und TISA („Transatlantic
Trade and Investment Partnership“ und „Trade in Services Agreement“) sind ein
Frontalangriff auf demokratische Strukturen und Rechtsstaatlichkeit. Ihr einziger
Zweck ist die Maximierung von wirtschaftlichem Profit.
Diese Abkommen werden die sozialen Standards in vielen Ländern senken.
Diese Abkommen werden Staaten unter Druck setzen, ihre Sozial- und
Gesundheitssysteme stärker zu ökonomisieren.
Diese Abkommen werden Lebensqualität und individuelle Freiheiten einschränken.
Diese Abkommen werden zu mehr Ungleichheit in Gesellschaften führen.
Die Ziele dieser Abkommen stehen in völligem Widerspruch zu den Zielen und
Werten von Sozialarbeit.
Die größte Herausforderung für Sozialarbeiter ist es daher zu erkennen, dass neben
dem Engagement für den einzelnen Klienten auch Einsatz für die
Rahmenbedingungen essentiell ist. Dies kann nicht von „Einzelkämpfern“ geleistet
werden. Dafür stehen die nationalen und internationalen Verbände der Sozialarbeit
als Vertreter der Berufsgruppe bei internationalen Organisationen in Verantwortung.
Als Praktiker der Sozialarbeit werde ich öfter von KollegInnen gefragt, welchen Wert
es haben kann zu internationalen Konferenzen wie dieser zu fahren.
Das sind die Veranstaltungen, der Ort, wo Sie ihre Denkansätze erweitern können.
Sie können Ideen austauschen, von Modellen und den Erfahrungen anderer
PraktikerInnen aus der ganzen Welt lernen. Hier diskutieren wir Strategien und
akkordieren die Aktivitäten der Berufsverbände um soziale Gerechtigkeit zu fördern
und Ungleichheiten zu bekämpfen.
Erzählen Sie das Ihren KollegInnen, wenn Sie von diesem Kongress nach Hause
fahren und ermuntern Sie sie, den Blick über den Tellerrand zu wagen und sich in
Ihrem Verband zu engagieren.
[email protected]