DEGAM-Leitlinien MRSA – eine Handreichung für

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Problem
Infos
▪▪ DEGAM-Leitlinien
MRSA – eine Handreichung für Hausärzte –
(Teil 1: Diagnostik; Teil 2: Therapie/Sanierung;
Teil 3: Altenpflegeheime): http://www.degam.
de/degam-leitlinien-379.html
▪▪ Musterhygieneplan
zum Umgang mit MRSA und anderen antibiotikaresistenten Erregern in Altenpflegeheimen:
http://www.mre-rhein-ahr.net/uploads/
Hygienevorgaben_MRE_regio_rhein_ahr_
APH.pdf
▪▪ MRSA-Online-Fortbildung
bei der KBV:
http://www.kbv.de/html/themen_3094.php
keime
Hausarzt Medizin
MRSA GEHT AUCH DEN
HAUSARZT ETWAS AN
Auch in der Hausarztpraxis finden sich immer häufiger Patienten mit
­multiresistenten Keimen. Basierend auf den DEGAM-Empfehlungen nachfolgend ein Überblick zum sinnvollen Umgang mit Methicillin-resistenten
Fotos: F1online / Photofusion / UIG/AGE, mauritius images / BSIP / AMANDINE WANERT
­Staphylokokkus aureus (MRSA).
Multiresistente Keime sind ein zunehmendes Problem in der Medizin und betreffen
längst nicht mehr nur Krankenhäuser. Auch
Hausärzte haben immer häufiger Patienten,
die an multiresistenten Bakterien erkrankt
oder damit besiedelt sind. Der Hausarzt hat
eine hohe Verantwortung für die Gesundheit
der Heimbewohner und spielt eine entscheidende Rolle dabei, die Ausbreitung dieser
Problemkeime in den Pflegeeinrichtungen
zu vermeiden.
Folgen der MRSA-Besiedelung
Die alleinige Besiedlung mit MRSA hat keinen Krankheitswert. Allerdings erkranken
und sterben diese Menschen häufiger an
­einer Infektion mit MRSA, z. B. im Rahmen
eines akuten viralen Infekts oder einer Operation. Zudem können mit MRSA besiedelte Menschen Ausgangspunkt für eine unbemerkte Weiterverbreitung des Erregers
sein. Im hausärztlichen Bereich ist dies vor
allem in (Alten-)Pflegeeinrichtungen von
Relevanz. Ein konsequentes Screenen und –
wenn möglich – Behandeln der MRSA-Besiedelungen verhindert die weitere Verbreitung. Im englischsprachigen Bereich wird
dieses Vorgehen treffend als „Search and Destroy-Konzept“ bezeichnet.
Der Hausarzt 18/2016
Dr. med. Manuela
Klaschik
Universitätsklinikum
Bonn AöR , Institut
für Hausarztmedizin
E-Mail: Manuela.
[email protected]
Screening
Prof. Dr. Klaus
Weckbecker
E-Mail: [email protected]
Wer soll gescreent werden? ­
Patienten in Pflegeinrichtungen, die nach
einem mehr als 4-tägigen Krankenhausaufenthalt in ein Pflegeheim entlassen werden,
sollten auf MRSA gescreent werden, wenn
eines der folgenden Merkmale erfüllt ist:
▪▪ Antibiotikatherapie innerhalb der letzten
6 Monate,
Tab. 1: MRSA-Sanierung
▪▪ Katheter (PEG, Blasenkatheter),
▪▪ Vorliegen chronischer Wun▪▪ 3 × täglich Mupirocin-Nasensalbe in beide
den,
­Nasenvorhöfe
▪▪ Dialysepflichtigkeit,
▪▪ 3 × täglich Mund- und Rachenspülung, ­
▪▪ Immunsuppression.
z. B. Octenidin-Lösung
Unabhängig davon sollten Pa▪▪ 1 × täglich Desinfektion von Haut und Haaren
tienten mit einer sanierten
z. B. mit einer Octenidin-Waschlotion; hierMRSA-Besiedlung in der Vorgebei ist unbedingt die empfohlene Einwirkzeit zu beachten
schichte nach einem Klinikauf▪▪ Tägliche Desinfektion oder Austausch von
enthalt immer auf eine erneute
Zahn- und Haarbürste, Rasierutensilien,
Besiedlung untersucht werden.
Kleidung, Handtüchern und Bett­wäsche;
Wischdesinfektion aller handberührten
Oberflächen
Wie wird gescreent?
Zur MRSA-Diagnostik werden
mit einem sterilen Tupfer
jeweils ein Abstrich aus beiden Nasenvor­
höfen und dem Rachen entnommen.
Zusätzliche Abstriche werden benötigt aus
Wunden gleich welcher Art und von Katheteraustrittsstellen.
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Hausarzt Medizin
Fällt die Diagnostik positiv aus, sollte
immer eine Eradikation in Betracht gezogen werden.
Hauterkrankungen, offene Wunden und
liegende Zugänge (Sonden oder Katheter aller Art) können eine erfolgreiche
Sanierung verhindern und sollten nach
Möglichkeit zuerst behandelt oder entfernt werden. Bei Patienten in Pflegeheimen wird man unter Umständen die
Sanierung dennoch versuchen, um wenigstens die Keimlast zu reduzieren,
auch wenn in diesen Fällen eine Eradikation nicht sehr wahrscheinlich ist.
Eine Sanierung wird über 5 Tage durchgeführt (Tab. 1).
Frühestens 48 Stunden nach Beendigung der Sanierung, also an Tag 7, können Kontrollabstriche genommen
werden, um den Therapieerfolg zu überprüfen. Ist das Ergebnis negativ, gilt
der Patient als vorläufig saniert. Weitere Kontrollabstriche sollten nach 3 bis
6 Monaten und nach 12 Monaten durchgeführt werden. War die Eradikation erfolglos, kann ein zweiter Versuch gestartet werden.
Umgang mit MRSA in
Pflege­heimen
Eine strenge Isolation von MRSA-besiedelten Patienten ist in Kliniken zwingend notwendig, aber in Pflegeheimen
nicht sinnvoll. Das Heim ist das Zuhause dieser Menschen und eine Isolierung
würde die Lebensqualität der Betroffenen erheblich einschränken, und dies
unter Umständen für den Rest ihres Lebens.
Eine Besiedelung mit MRSA ist kein
Grund, Bewohner zu stigmatisieren
oder vom sozialen Leben auszugrenzen.
Betroffene Bewohner sollten nicht mit
einem Schild außen an der Tür gekennzeichnet werden und dürfen selbstverständlich Besuch erhalten.
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Umgang mit MRSA in der
­Arztpraxis
Im Wesentlichen gelten hier die gleichen
Regeln wie für die Versorgung in Pflegeheimen: Die Basishygienemaßnahmen
müssen strikt eingehalten werden, und vor
und nach jedem Kontakt muss eine hygie­
nische Händedesinfektion durchgeführt
werden.
Schutzkittel werden nur bei möglichem
Kontakt zu Körpersekreten, Wunden oder
Ausscheidungen benötigt. Eine Wisch­
des­infektion der handberührten Flächen
schützt vor der Weitergabe des Erregers an
andere Patienten. Versuchen Sie, den Pa­
tienten zum Ende der Sprechstunde einzubestellen und besuchen Sie diese Patienten
bei Hausbesuchen zum Schluss.
Nur gesundes und geschultes Personal­
sollte mit diesen Patienten umgehen.­
­Menschen mit chronischen Hauterkrankungen, Wunden oder antibiotischer Therapie haben ein erhöhtes Risiko, selbst
dauerhaft mit MRSA besiedelt zu werden. Gesunde Menschen dagegen sind
nach Kontakt nur kurzzeitig MRSA-Träger.
Bei ­ihnen verliert sich die Besiedelung von
selbst. Sie sind selbst nicht in Gefahr und
gefährden auch nicht die Menschen in ihrer
Umgebung.
FINANZIELLE ASPEKTE
Grundsätzlich kann jeder Hausarzt die
­MRSA-Diagnostik und die entsprechende
Beratung und Behandlung abrechnen. Voraussetzung ist jedoch eine Zertifizierung,
die als Online-Fortbildung bei der KBV
­erworben werden kann (http://www.kbv.
de/html/themen_3094.php).
Die wichtigste Maßnahme, um eine Verbreitung des Keims zu vermeiden, ist
die hygienische Händedesinfektion.
Die alleinige Benutzung von Handschuhen ist nicht ausreichend! Absolut jede Person muss sich vor dem Verlassen
des Zimmers eines betroffenen Bewohners die Hände hygienisch desinfizieren. Dies gilt natürlich auch für den Bewohner selbst.
Mit MRSA besiedelte Patienten dürfen
nur von gesundem und geschultem
Personal betreut werden. Die Übertragung der Problemkeime von besiedelten Bewohnern auf Pflegepersonal, das
akut oder chronisch krank ist und damit durch diese Keime gefährdet würde,
soll so vermieden werden.
Schutzkittel werden nur beim Bettenmachen, bei der Wundversorgung und
bei pflegerischen Maßnahmen mit Körperkontakt benötigt. Ein Mundschutz
muss nur getragen werden, wenn mit
MRSA-haltigen Aerosolen zu rechnen ist, z. B. bei Infektionen der oberen
Atemwege mit Husten oder beim Absaugen.
Wenn der mit MRSA besiedelte Bewohner am sozialen Leben im Heim teilnimmt, müssen vor dem Verlassen des
Zimmers offene Wunden und Katheteraustrittsstellen keimdicht verbunden
werden. Die hygienische Händedesinfektion darf nie vergessen werden.
Literatur unter http://www.medizinundmedien.eu
Mögliche Interessenkonflikte: Die Autoren haben
­keine deklariert.
FAZIT
▪▪ Untersuchen Sie Risikopatienten, die aus der Klinik in ein Heim verlegt werden, auf die
­Besiedlung mit MRSA.
▪▪ Bei besiedelten Patienten sollte im Rahmen der „Search and Destroy“-Strategie eine
­Behandlung erwogen werden.
▪▪ MRSA-besiedelte Heimbewohner dürfen am sozialen Leben im Heim teilnehmen.
▪▪ Achten Sie in Ihrer Praxis und bei Hausbesuchen auf die Einhaltung der hygienischen
­Händedesinfektion.
Der Hausarzt 18/2016
Foto: picture alliance / dpa
Sanierung einer MRSA-­
Besiedlung
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