1. Übung - Spitäler Schaffhausen
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Montag-Fortbildung vom 28.10.2013 Angststörungen Diagnostik und Therapie Heinz Schutzbach Therapeutischer Leiter Schwerpunkt Affektive Störungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 1, © Heinz Schutzbach Learning Objectives • Sie kennen die wichtigsten Angststörungen • Sie kennen die wichtigsten Therapieverfahren zu deren Behandlung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 2, © Heinz Schutzbach Übersicht • Einführung und Übersicht über die Angststörungen • Eckdaten und Kennzahlen zur Epidemiologie • Der typische Fall • Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV • Differenzialdiagnostische Überlegungen • Allgemeines zur Therapie der Angststörungen • Exkurs: Kognitive Verhaltenstherapie • Bausteine der Psychoedukation • Progressive Muskelrelaxation und Atemübungen • Psychopharmakotherapie der Angststörungen • Fragen und Diskussion Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 3, © Heinz Schutzbach Übersicht • Einführung und Übersicht über die Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 4, © Heinz Schutzbach Die Angst in der Dysthymie bei Wilhelm Griesinger Der Affect der Angst bildet ein wichtiges Symptom dieser Krankheit. Die Angst kann anfallsweise in Form von blindem „Raptus melancholicus" kommen oder aber langsam unter zunehmender Unruhe und Beklemmung sich steigern; sie kann Tage und Wochen des Kranken Gemüth foltern und wie ein Blitz aus heiterem Himmel einfallen, um nachher wieder einer gefassten Stimmung zu weichen; manchmal tritt sie typisch zu denselben Tageszeiten und Stunden auf. Dieser Zustand bewegt sich von dem offenen Ausdruck verzweifelten Zitterns und Bebens, mit verzerrten Zügen und blindem Reflexdrange, in langer Scala nach abwärts bis unter die mimische Maske einer täuschenden Harmlosigkeit, ja selbst einer absichtlichen coquettirenden Spielerei, bei welcher das erzwungene Lächeln den schrecklichen inneren Ernst verdeckt. Nachts stellt sich Druck und Beklemmung in der Herzgegend, Gefühl des Zusammengeschnürtseins im Halse, dumpfe Bewegung im Kopfe etc. ein. Allerlei ängstliche Gedanken schiessen dem Patienten durch den Kopf und lassen ihn nicht schlafen. Schliesslich verlässt die Angst ihn auch am Tage nicht mehr, er wird nervös gereizt, unmotivirt heftig und hastig in seinem Wesen. Der Appetit schwindet, die Ernährung sinkt rasch. Der Patient kann nicht lange an einem Orte oder bei einer Beschäftigung aushalten, läuft auf und ab, setzt sich, steht wieder auf etc., alles in der Hoffnung, die schreckliche Unruhe bannen zu können. Keine Willensanstrengung, kein Zuspruch, keine Zerstreuung befreien den Kranken von seinem Zustande; am qualvollsten aber sind ihm stets die Nächte. Wilhelm Griesinger. Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Berlin 1892, §. 253. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 5, © Heinz Schutzbach DSM-IV Spectrum Of Anxiety Disorders Social Anxiety Disorder Agoraphobia without Panic Disorder Specific Phobia Panic Disorder OCD Panic Disorder with Agoraphobia Panic Disorder without Agoraphobia Acute Stress Anxiety Disorder due to general medical condition GAD Substanceinduced Anxiety Disorder Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 6, © Heinz Schutzbach PTSD Anxiety Disorder not otherwise specified Spektrum der Angststörungen • • • • • • • Generalisierte Angststörungen Panikstörung Soziale Phobie Spezifische Phobien (Höhenangst, Spinnenangst, Agoraphobie, Claustrophobie etc.) Hypochondrische Ängste Zwangsstörungen Angststörungen im Zusammenhang mit anderen psychischen (Depressionen, Burnout, Schizophrenien, posttraumatische Belastungsstörungen, cave: Persönlichkeitsstörungen) und körperlichen Erkrankungen (z.B. Krebserkrankungen, Lungenerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 7, © Heinz Schutzbach Übersicht Kapitel F4 (nach ICD-10) • F40: phobische Störungen • F41: andere Angststörungen • F42: Zwangsstörung • F45: somatoforme Störungen (Hypochondrie) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 8, © Heinz Schutzbach F40: Phobische Störungen • • • • F40.0 Agoraphobie F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien – Z.B. Akrophobie, einfache Phobie, Klaustrophobie, Tierphobien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 9, © Heinz Schutzbach F41: Andere Angststörungen • F41.0 Panikstörung – cave: F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung • F41.1 Generalisierte Angststörung • F41.2 Angst und depressive Störung gemischt Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 10, © Heinz Schutzbach Übersicht • Eckdaten und Kennzahlen zur Epidemiologie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 11, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen • Lebenszeitprävalenz: 15-25% • Punktprävalenz: ca. 7% • Verhältnis Frauen : Männern = 2 : 1 Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 12, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 13, © Heinz Schutzbach Epidemiologie Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 14, © Heinz Schutzbach Übersicht • Der typische Fall Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 15, © Heinz Schutzbach Der typische Fall Nach einem anstrengenden Arbeitstag fährt Herbert Angst im vollbesetzten Bus nach Hause. Es ist nicht das erste Mal, dass er zwischen den vielen Menschen ein fast körperliches Unwohlsein verspürt. Anders als sonst aber wird ihm heute zu allem Überfluss auch noch schwindelig. Um das unangenehme Gefühl zu unterdrücken, würde er gerne tief Luft holen, aber die Enge im Bus nimmt ihm den Atem. Als das Schwindelgefühl immer stärker wird, befürchtet er, ohnmächtig zu werden. Herbert Angst versucht sich zu beruhigen. Als er merkt, dass seine Hände feucht sind und auch der Rücken schweißnass ist, hält er es in dem Bus nicht mehr aus und verlässt ihn fluchtartig an der nächsten Haltestelle. In der folgenden Zeit zeigen sich diese "Zustände" scheinbar grundlos immer häufiger – nicht mehr nur allein im Bus, auch im Kaufhaus, ja selbst am Arbeitsplatz leidet Herbert Angst unter den Beschwerden. Als er auch noch unregelmäßiges Herzklopfen bemerkt, sucht er besorgt den Arzt auf. Dieser jedoch kann nicht die geringste körperliche Störung finden. Trotzdem werden die "Anfälle" im weiteren Verlauf so intensiv, dass Herbert Angst nun die Fahrten mit dem Bus gänzlich vermeidet und auch nicht mehr in Kaufhäuser geht. Wichtige Besorgungen müssen mehr und mehr von den Angehörigen erledigt werden. Gerade das Gefühl der eigenen Hilflosigkeit wird für Herbert Angst zu einer belastenden Erfahrung, auf die er immer häufiger mit Trauer und sozialem Rückzug reagiert. Spätestens an diesem Punkt weiß der Hausarzt, dass Herbert Angst unter einer Angststörung leidet. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 16, © Heinz Schutzbach Übersicht • Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 17, © Heinz Schutzbach Symptome der Angst Körperliche Symptome Psychische Symptome • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Schwindel, Kopfschmerzen Unscharfes Sehen Muskelanspannung Erröten, Erblassen Mundtrockenheit Kurzatmigkeit, Atemnot Erstickungsgefühle Brustschmerzen Herzklopfen, Herzbeben Schwitzen, kalte Hände Übelkeit, Bauchschmerzen „Schmetterlinge im Bauch“ Durchfall, Harndrang Kribbeln in den Gliedern Zittern, Beben, weiche Knie Schreckhaftigkeit, Ermüdbarkeit Angst zu sterben Angst vor Kontrollverlust Angst „durchzudrehen“ Verrückt zu werden Entfremdungsgefühle Ohnmachtsgefühle Konzentrationsschwierigkeiten Überempfindlichkeit Schlafstörungen Libidostörungen Verhaltenssymptome • • Vermeidung Fluchtreaktion, Agitiertheit, Stupor Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 18, © Heinz Schutzbach Algorithmus der Diagnostik Normale Angst Angst Keine Diagnostik Krankhafte Angst Primäre Angstkrankheit Auftreten in spezifischen Situationen Plötzlich aus heiterem Himmel Phobie Panikstörung Immer! Zu Beginn körperliche Untersuchung, EKG, Labor, evt. EEG Sekundäre Angstkrankheit Dauernd vorhanden Generalisierte Angststörung Organerkrankung Medikamente Psychiatrische Erkrankung Sucht Neurologische Erkrankung Internistische Diagnostik Psychiatrische Diagnostik Neurologische Diagnostik Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 19, © Heinz Schutzbach Die Panikstörung • Panikanfälle, unerwartete „Angstattacken“ – Plötzlich, unerwartet, kein eindeutiger Auslöser, keine Erklärung, Dauer: wenige Minuten bis ½ Stunde • Körperliche Beschwerden – Herzklopfen, Brustschmerz, Schwitzen, Zittern, Beben, Kurzatmigkeit, Atemnot, Erstickungsgefühl, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Benommenheit, Parästhesien, Taubheit, Hitzewallungen, Kälteschauer • Psychische Beschwerden – Furcht zu sterben, die Kontrolle zu verlieren, einen Herzinfarkt zu bekommen, Derealisation, Depersonalisation • Kein organischer Faktor Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 20, © Heinz Schutzbach ICD-10-Kriterien Panikstörung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 21, © Heinz Schutzbach Panic Disorder nach DSM-IV This disorder is not listed in DSM-IV; therefore, DSM-IV criteria for this disorder do not exist. The proposed draft criteria for Panic Disorder includes previous diagnoses of Panic Disorder with Agoraphobia and Panic Disorder without Agoraphobia.Panic Disorder With/Without Agoraphobia (these are two separate disorders in DSM-IV) A. Both (1) and (2):1. Recurrent unexpected Panic Attacks 2. At least one of the attacks has been followed by 1 month (or more) of one (or more) of the following: a. Persistent concern about having additional attacks b. Worry about the implications of the attack or its consequences(e.g., losing control, having a heart attack, “going crazy”)c. A significant change in behavior related to the attacks C. The presence (or absence) of Agoraphobia D The Panic Attacks are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism). E The Panic Attacks are not better accounted for by another mental disorder, such as Social Phobia (e.g., occurring on exposure to feared social situations), Specific Phobia (e.g., on exposure to a specific phobic situation), Obsessive-Compulsive Disorder (e.g., on exposure to dirt in someone with an obsession about contamination), Posttraumatic Stress Disorder (e.g., in response to stimuli associated with a severe stressor), or Separation Anxiety Disorder (e.g., in response to being away from home or close relatives). Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 22, © Heinz Schutzbach Panic Disorder nach DSM5 (proposed Revision) A. Recurrent unexpected panic attacks B. At least one of the attacks has been followed by 1 month (or more) of one or both of the following: 1. Persistent concern or worry about additional panic attacks or their consequences (e.g., losing control, having a heart attack, going crazy). 2. Significant maladaptive change in behavior related to the attacks (e.g., behaviors designed to avoid having panic attacks, such as avoidance of exercise or unfamiliar situations). C. The Panic Attacks are not restricted to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism, cardiopulmonary disorders). D. The Panic Attacks are not restricted to the symptoms of another mental disorder, such as Social Anxiety Disorder (e.g., in response to feared social situations), Specific Phobia (e.g., in response to a circumscribed phobic object or situation), Obsessive-Compulsive Disorder (e.g., in response to dirt in someone with an obsession about contamination), Posttraumatic Stress Disorder (e.g., in response to stimuli associated with a traumatic event), or Separation Anxiety Disorder (e.g., in response to being away from home or close relatives). Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 23, © Heinz Schutzbach Die Agoraphobie • Furcht, an Orten zu sein, an denen im Falle von Panik eine Flucht schwierig oder keine Hilfe verfügbar sein könnte • Typische Orte bzw. Situationen: – – – – – Alleine ausser Haus zu sein: z.B. einkaufen In einer Menschenmenge sein, auf öffentlichen Plätzen In einer Schlange zu stehen Reisen im Zug, Bus Kino-, Konzertbesuch • Zumindest partielle Einsicht, dass die Furcht übertrieben ist • Vermeidungsverhalten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 24, © Heinz Schutzbach Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 25, © Heinz Schutzbach Generalisierte Angststörung (GAD) • Allgemeine, sich auf verschiedene Alltagssituationen beziehende Ängstlichkeit und Besorgtheit • Befürchtung, dass die Sorgen unkontrollierbar sind («Sorgenketten») • Psychische und somatische Begleitsymptome • Mindestdauer der Symptomatik: 6 Monate Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 26, © Heinz Schutzbach Typische Psychopathologie der GAD Psychische Symptome Somatische Symptome Ängstlichkeit / Besorgtheit Muskelanspannung (“worry”), Sorgenketten Übelkeit, Durchfall Insomnie Schwitzen Müdigkeit (Depression?) Harndrang Reizbarkeit Herzbeben Ständiges “auf dem Sprung sein” Konzentrationsstörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 27, © Heinz Schutzbach Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 28, © Heinz Schutzbach Generalized Anxiety Disorder nach DSM-IV A. Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation), occurring more days than not for at least 6 months, about a number of events or activities (such as work or school performance). B. The person finds it difficult to control the worry C. The anxiety and worry are associated with three (or more) of the following six symptoms (with at least some symptoms present for more days than not for the past 6 months). Note: Only one item is required in children. 1. 2. 3. 4. 5. 6. D. Restlessness or feeling keyed up or on edge Being easily fatigued Difficulty concentrating or mind going blank Irritability Muscle tension Sleep disturbance (difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep) The focus of the anxiety and worry is not confined to features of an Axis I disorder, e.g., the anxiety or worry is not about having a Panic Attack (as in Panic Disorder), being embarrassed in public (as in Social Phobia), being contaminated (as in Obsessive-Compulsive Disorder), being away from home or close relatives (as in Separation Anxiety Disorder), gaining weight (as in Anorexia Nervosa), having multiple physical complaints (as in Somatization Disorder), or having a serious illness (as in Hypochondriasis), and the anxiety and worry do not occur exclusively during Posttraumatic Stress Disorder.E. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.F. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism) and does not occur exclusively during a Mood Disorder, a Psychotic Disorder, or a Pervasive Developmental Disorder. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 29, © Heinz Schutzbach Generalized Anxiety Disorder nach DSM-V (proposed Revision) A. B. C. Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation) about two (or more) domains of activities or events (for example, domains like family, health, finances, and school/work difficulties) The excessive anxiety and worry occur on more days than not for three months or more The anxiety and worry are associated with one or more of the following symptoms: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Restlessness or feeling keyed up or on edge Being easily fatigued Difficulty concentrating or mind going blank Irritability Muscle tension Sleep disturbance (difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep) D. The anxiety and worry are associated with one (or more) of the following behaviors:a. Marked avoidance of situations in which a negative outcome could occurb. Marked time and effort preparing for situations in which a negative outcome could occurc. Marked procrastination in behavior or decisionmaking due to worries. Repeatedly seeking reassurance due to worries E. The focus of the anxiety and worry are not restricted to symptoms of another disorder, such as Panic Disorder (e.g., anxiety about having a panic attack), Social Anxiety Disorder (e.g., being embarrassed in public), Obsessive-Compulsive Disorder (e.g, anxiety about being contaminated), Separation Anxiety Disorder (e.g., anxiety about being away from home or close relatives), Anorexia Nervosa (e.g., fear of gaining weight), Somatization Disorder (e.g., anxiety about multiple physical complaints), Body Dysmorphic Disorder (e.g., worry about perceived appearance flaws), Illness Anxiety Disorder (e.g., belief about having a serious illness), and the anxiety and worry do not occur exclusively during Posttraumatic Stress Disorder.F. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.G. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism) and does not occur exclusively during a Mood Disorder, a Psychotic Disorder, or an Autism Spectrum Disorder. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 30, © Heinz Schutzbach Separation Anxiety Disorder nach DSM-IV A. Developmentally inappropriate and excessive anxiety concerning separation from home or from those to whom the individual is attached, as evidenced by three (or more) of the following: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Recurrent excessive distress when separation from home or major attachment figures occurs or is anticipated Persistent and excessive worry about losing, or about possible harm befalling, major attachment figures Persistent and excessive worry that an untoward event will lead to separation from a major attachment figure (e.g., getting lost or being kidnapped) Persistent reluctance or refusal to go to school or elsewhere because of fear of separation Persistently and excessively fearful or reluctant to be alone or without major attachment figures at home or without significant adults in other settings Persistent reluctance or refusal to go to sleep without being near a major attachment figure or to sleep away from home Repeated nightmares involving the theme of separation Repeated complaints of physical symptoms (such as headaches, stomachaches, nausea, or vomiting) when separation from major attachment figures occurs or is anticipated B. The duration of the disturbance is at least 4 weeks. C. The onset is before age 18 years. D. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, academic (occupational), or other important areas of functioning.E. The disturbance does not occur exclusively during the course of a Pervasive Developmental Disorder, Schizophrenia, or other Psychotic Disorder and, in adolescents and adults, is not better accounted for by Panic Disorder With Agoraphobia.Specify if:Early Onset: if onset occurs before age 6 years Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 31, © Heinz Schutzbach Separation Anxiety Disorder nach DSM-V (proposed Revision) A. Developmentally inappropriate and excessive anxiety concerning separation from home or from those to whom the individual is attached, as evidenced by three (or more) of the following: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) recurrent excessive distress when separation from home or major attachment figures occurs or is anticipated (2) persistent and excessive worry about losing, or about possible harm befalling, major attachment figures (e.g., health, accidents, death) persistent and excessive worry that an untoward event will lead to separation from a major attachment figure (e.g., getting lost or being kidnapped) persistent reluctance or refusal to go to school, work, or elsewhere because of fear of separation persistent and excessive fear about or reluctance to be alone or without major attachment figures persistent reluctance or refusal to go to sleep without being near a major attachment figure or to sleep away from home repeated nightmares involving the theme of separation repeated complaints of physical symptoms (such as headaches, stomachaches, nausea, or vomiting) when separation from major attachment figures occurs or is anticipated B. The duration of the disturbance is at least 4 weeks C. The onset is before age 18 years. D. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, academic (occupational), or other important areas of functioning. E. The separation anxiety is not restricted to the symptoms of another mental disorder, such as Autism Spectrum Disorder, Schizophrenia or another Psychotic Disorder and, in adolescents and adults, is not restricted to symptoms of Panic Disorder (e.g., anxiety about having panic attacks), Agoraphobia (e.g., avoidance of situations in which may become incapacitated), or Generalized Anxiety Disorder (e.g., worry about ill health of family members). Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 32, © Heinz Schutzbach Soziale Phobie • „Leitsymptom“: Deutliche anhaltende Furcht in sozialen oder Leistungssituationen • Befürchtung sich zu blamieren, negativ aufzufallen, mangelhafte Leistung zu zeigen, Unpassendes zu sagen • Erröten, Zittern, Schwitzen zu zeigen • Die Exposition mit der gefürchteten Situation löst immer Angst aus bis hin zu einer Panikattacke • Die Furcht wird als übertrieben oder sinnlos erkannt • Vermeidungsverhalten oder Durchhalten mit grosser Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 33, © Heinz Schutzbach Nicht Lampenfieber! Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 34, © Heinz Schutzbach Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 35, © Heinz Schutzbach Hypochondrische Störung • Prävalenz Hausarzt >>> Psychiater • Paradox: gute Indikation für Psychotherapie, aber Patienten gelangen nur selten zum Psychiater resp. Psychotherapeuten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 36, © Heinz Schutzbach Zwangsstörung (F42) Wesentliche Kennzeichen sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Zwangsgedanken: Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die den Betroffenen immer wieder stereotyp beschäftigen. Fast immer quälend, die betroffene Person versucht erfolglos, Widerstand zu leisten. Die Gedanken werden als zur eigenen Person gehörig erlebt, sind aber Ich-dyston. Zwangshandlungen oder –rituale: Stereotypien, die ständig wiederholt werden. Werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Die betroffene Person erlebt sie oft als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das ihr Schaden bringen, oder bei dem sie selbst Unheil anrichten könnte. Allgemein wird dieses Verhalten als sinnlos und ineffektiv erlebt, es wird immer wieder versucht, dagegen anzugehen. Angst ist meist ständig vorhanden. Werden Zwangshandlungen unterdrückt, verstärkt sich die Angst deutlich. ≠ Zwanghafte Persönlichkeitsstörung: ich-synton Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 37, © Heinz Schutzbach Kriterien Zwangsstörung (F42) i. ii. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über mind. 2 Wochen Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgenden Merkmale: 1. sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben; 2. sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangs-gedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt; 3. Versuch Widerstand zu leisten 4. Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist nicht angenehm iii. iv. Leiden oder Behinderung der Leistungsfähigkeit (Zeitaufwand) Ausschlussvorbehalt: die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, z.B. Schizophrenie oder affektive Störung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 38, © Heinz Schutzbach Übersicht • Differenzialdiagnostische Überlegungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 39, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen • Angststörungen haben unter den psychischen Störungen die meisten Differentialdiagnosen • Denn: Angst ist ein unspezifisches Symptom Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 40, © Heinz Schutzbach Psychopathologische Differenzialdiagnostik Merke! • Spontane Angst – anfallsartig: Panikstörung – durchgehend: Generalisierte Angststörung • Objekt- und situationsbezogene Angst – Phobien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 41, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen Psychiatrie • • • • • Affektive Störungen (z.B. Depression) Anpassungsstörungen (z.B. PTSD) Persönlichkeitsstörungen (zB.„Borderline“) Psychosen (z.B. Schizophrenie) Organisch bedingte psychische Störungen (z.B. Alzheimer-Demenz, Delir) • Medikamentös bedingt: z.B. Akathisie unter Neuroleptika • Suchterkrankungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 42, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen Somatik Herz-Kreislauferkrankungen • Arrhythmien, Koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Herzinfarkt, Mitralklappenprolaps, Hypotonie, Orthostase Erkrankungen der Atemorgane • Asthma, chronisch obstruktive Pneumopathie, Lungenembolie, Lungenödem, Pneumothorax Endokrinologische Erkrankungen • Hyperthyreose / Hypothyreose, Hyperkortisolismus, Hypoglykämie, Phäochromozytom, Karzinoid, Insulinom Immunologische Erkrankungen • Anaphylaxie, Systemischer Lupus erythematodes, Arteriitis temporalis Neurologische Erkrankungen • Temporallappenepilepsie, Hirntumoren, Enzephalopathie (infektiös, metabolisch, toxisch), Multiple Sklerose, Syndrom nach Commotio, Vestibuläre Erkrankungen Weitere internistische Erkrankungen • Anämie, Elektrolytstörungen, Porphyrien Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 43, © Heinz Schutzbach Differenzialdiagnosen medikamentöstoxisch • • • • • • • • • • • • Appetitzügler Anticholinergika, L-Dopa Kortikosteroide Medikamentenallergien Nikotin, Cannabis, Amphetamine, Kokain, LSD, Alkohol, Koffein, Red Bull etc. Opiate (Entzug) Benzodiazepine (Entzug) Barbiturate (Entzug) Natriumglutamat (China-Restaurant-Syndrom) Sympathomimetika Schilddrüsenhormone Hypotensiva Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 44, © Heinz Schutzbach Übersicht • Allgemeines zur Therapie der Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 45, © Heinz Schutzbach Spontanverlauf Angststörungen • Sehr ungünstig! • Spontane Remission von Angststörungen: 20% • Chronischer Verlauf von mindestens 50% • Wegen Vermeidungsverhalten hohe Gefahr der langfristigen Invalidisierung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 46, © Heinz Schutzbach Allgemeine Behandlungsstrategie • Aufklärung • Pharmakotherapie – Benzodiazepine – Antidepressiva – (Antiepileptika) • Psychotherapie • Allgemeine Massnahmen – Lebensstil (Ernährung, Getränke, Sport, Tagesstruktur) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 47, © Heinz Schutzbach Effektgrösse Cohens d Kombination Psychotherapie und Psychopharmakotherapie VT Medikamente 1.43 1.47 VT + Medikamente Bandelow, Seidler-Brandler, Wedekind et al., World Journal of Biological Psychiatry, in press Data presented 8. Jahrestagung der Gesellschaft für Angstforschung und der Schweizerischen Gesellschaft für Angststörungen (SGA) Nov. 2006 Zürich Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 48, © Heinz Schutzbach 2.07 Wirksamkeit der Psychotherapie der Angststörungen Beste Wirksamkeits-Evidenz für kognitiv-behaviorale Verfahren Grundprinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie – – – – Information Kognitive Umstrukturierung Expositionsübungen Angstbewältigungsstrategien (z.B. «Normalität») Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 49, © Heinz Schutzbach Übersicht • Exkurs: Kognitive Verhaltenstherapie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 50, © Heinz Schutzbach Weshalb Kognitive Verhaltenstherapie? Therapie der Wahl bei den Angststörungen Evidenz Einfach Basismodule für den Hausarzt umsetzbar Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 51, © Heinz Schutzbach Was ist Verhaltenstherapie? Anwendung experimentell begründeter Lernprinzipien mit dem Ziel, unangepasstes Verhalten zu verändern Unangepasste (dysfunktionale) Verhaltensweisen sollen abgeschwächt (Dekonditionierung) Angepasste Verhaltensweisen sollen aufgebaut und verstärkt werden (Rekonditionierung) Fokus auf „Verlernen“ (Probleme) und „Erlernen“ (Kompetenzen) bestimmter, klar umschriebener Verhaltensweisen Gemeinsamer Hintergrund kognitiv verhaltentherapeutischer Methoden ist die experimentelle Lernpsychologie Quelle: Wölwer W. Psychotherapie(-verfahren) in der Psychiatrie II. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 52, © Heinz Schutzbach Wichtige verhaltenstherapeutische Techniken 1. Expositionsverfahren 1. 2. 3. Reizkonfrontationsverfahren (in sensu, in vivo) systematische Desensibilisierung „Flooding“ 2. Operante Verfahren 1. 2. Soziale Verstärkung Entzug positiver Verstärkung 3. Kognitive Verfahren 1. 2. 3. Psychoedukation Registrieren automatischer Gedanken Aufbau realistischer Erwartungen 4. Rollenspiel 5. Entspannungsverfahren 1. 2. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Atemtechniken Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 53, © Heinz Schutzbach Grundelemente der VT (Verhaltenstherapie) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Problem- und kompetenzenorientiert Strukturiertheit, Zielorientiertheit, Direktivität Alltagsnähe und Gegenwartsnähe Transparenz, Erklärungen, Information Kooperation mit dem Patienten Identifizierung / Veränderung von aufrecht-erhaltenden Faktoren (Verhaltensanalyse) 7. Übungen, Hausaufgaben («die Therapie findet zwischen der Sitzungen statt») 8. Rückmeldungen, Zusammenfassungen 9. Evaluation Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 54, © Heinz Schutzbach Kognitive Verhaltenstherapie Ziel: Modifikation von dysfunktionalen Gedanken, Vorstellungen, Erwartungen (z.B. „ich möchte beim Fliegen/in sozialen Kontakten keine Angst mehr haben“/ „wenn die Angst nicht aufhört, sterbe ich, werde ich wahnsinnig, werde ich ohnmächtig“) Modell: Umstrukturierung dysfunktionaler kognitiver Annahmen (Psychoedukation der Angst / „Angst als unangenehmes Gefühl“/ Angst als Emotion, die zu verzerrten Kognitionen führt / „es ist nur Angst“ vs „Angst ist das schlimmste, was Sie sich vorstellen können“/ Bei sozialen Phobien: Erwartungen relativieren) Schwerpunkte: Depression (automatische Gedanken, Beck‘sche Triade) Panikstörung („Teufelskreis der Angst“) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 55, © Heinz Schutzbach Verhaltensanalyse SORCK-Modell Situation „Organismus“ Reaktion Contingen z Konsequenz S O R C K Verlassen der Küche / des Hauses Erwartungsängste, Allg. Stressniveau (Drogen, Konflikte etc.) Grundüberzeugung: „brennende Herdplatten sind sehr gefährlich, und wenn ich nicht absolut sicher bin, wird das Haus abbrennen“ E: Angst Tritt immer auf Ph: Schwitzen, beim Verlassen Zittern der Küche /des K: „wenn ich nicht Hauses kontrolliere, dann habe ich bestimmt genau diesmal vergessen, die Herdplatte abzustellen“, „ich bin nicht sicher, ob ich schon einmal kontrolliert habe“ M: vielfaches Kontrollieren Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 56, © Heinz Schutzbach Kurzfristig: Positive Konsequenz mit Spannungsreduktion, vermeintliche Sicherheit Langfristig: Unsicherheit (immer mehr Kontrollen nötig: „habe ich wirklich richtig kontrolliert?“), Soziale Isolierung, AUF Übersicht • Bausteine der Psychoedukation Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 57, © Heinz Schutzbach Stress und Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 58, © Heinz Schutzbach Habituation der Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 59, © Heinz Schutzbach Teufelskreis der Angst Situativer Auslöser Intern oder extern z.B. Tunnel, Palpitationen Physiologische Reaktionen: Anspannung, Hyperventilation, Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Depersonalisation, Derealisation Wahrnehmung Angst Dysfunktionale Kognition: „ich will keine Angst haben!“ Gedanken: „Oh Gott, was ist das? Herzinfarkt! Sterbe ich?“ Noch mehr Angst Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 60, © Heinz Schutzbach Vermeidung, Flucht Angsthierarchie Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 61, © Heinz Schutzbach Vertrauen Sie sich jemandem an! Oft besteht die grösste Angst darin, entdeckt, ertappt, blossgestellt zu werden Oft reicht eine gute Psychoedukation schon aus, dass der Patient von seiner Beschämung entlastet ist Raten Sie dem Patienten, sich einer Person seines Vertrauens zu öffnen In der Regel macht der Patient dann die unerwartete Erfahrung, dass er sich verstanden fühlt und vom Druckzu genügen weiter entlastet wird Nicht selten macht er die Erfahrung, dass die andere Person ebenfalls von seinen Ängsten spricht (Prävalenz!) Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 62, © Heinz Schutzbach Übersicht • Progressive Muskelrelaxation und Atemübungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 63, © Heinz Schutzbach Progressive Muskelrelaxation PMR • Willentliche Erzeugung eines Entspannungsgefühls nach vorgängiger Anspannung • Anspannung 10 Sekunden, Entspannung 20-30 Sekunden • Via Feedback führt die Entspannung bei regelmässiger Übung zur Reduktion von Grundanspannung und Ängstlichkeit • Der Angstpatient lernt Anspannung zu identifizieren und gezielt zu entspannen • Bei regelmässiger Übung gelingt eine raschere Entspannung, die bei erhöhter Ängstlichkeit eingesetzt werden kann • PMR kann sehr einfach gelernt werden. Materialien zu PMR finden sich in vielen Buchläden oder im Internet, z.B. CD’s mit Instruktion und/oder Musikbegleitung Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 64, © Heinz Schutzbach Progressive Muskelrelaxation Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 65, © Heinz Schutzbach Einfache Atemübungen 1. Übung Zählen Sie beim Ein- und Ausatmen. Zählen Sie jeweils bis 2, 3, 4 oder 5. Einatmen durch die Nase, Ausatmen durch den Mund. 2. Übung Atmen Sie doppelt so lange aus, wie Sie einatmen. Z.B. beim Einatmen auf 4 zählen, beim Ausatmen auf 8. 3. Übung Beim Einatmen alle Muskeln anspannen, beim Ausatmen entspannen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 66, © Heinz Schutzbach Übersicht • Psychopharmakotherapie der Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 67, © Heinz Schutzbach Benzodiazepine: Pro und Contra • Pro • Contra Anxiolyse Spannungslinderung Schlafförderung Rasch wirksam Gute Verträglichkeit Rasche Dosisanpassung Situativer Einsatz bei Bedarf Initiale Sedation Absetzschwierigkeiten möglich („Rebound“) Missbrauchspotential v.a. bei Substanzabh. Vermeidungsverhalten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 68, © Heinz Schutzbach Kombination Benzodiazepine - Antidepressiva • Rasche Anxiolyse bis Eintritt der angstlösenden Wirkung des AD • Abnahme der Angst, die mit dem Beginn der antidepressiven Behandlung assoziiert ist. • Verbesserung der Compliance • Benzodiazepine zum richtigen Zeitpunkt ausschleichen • BZD-Absetzsymptome beachten Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 69, © Heinz Schutzbach Wirksamkeit von Behandlungsmethoden bei Angststörungen Nach kontrollierten Studien wirksam: SSRI SSNRI Venlafaxin trizyklische Antidepressiva Benzodiazepine MAO-Hemmer Moclobemid (soz. Phobie) Pregabalin (gener. Angst) Buspiron (gener. Angst) Hydroxyzin (gener. Angst) Opipramol (gener. Angst) Expositionstherapie, kognitive Verhaltenstherapie Negative Studien: Betablocker Autogenes Training Biofeedback Hypnose EMDR* Unzureichende bzw. fehlende Wirksamkeitsnachweise: Neuroleptika Psychoanalytische Therapie Pflanzliche Präparate Sport Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 70, © Heinz Schutzbach Übersicht nach Bandelow 2007 Patient auf mögliche Nebenwirkungen vorbereiten – matchentscheidend! Der ängstliche Patient…… reagiert oft sehr empfindlich auf die Nebenwirkungen der Medikamente er ist darüber hinaus geneigt, auch andere Symptome den Medikamenten zuzuschreiben Aufklärung über die Behandlung und ihre Nebenwirkungen ist sehr wichtig ! Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 71, © Heinz Schutzbach Zusammenfassung Therapien Spezifische Phobien Reizkonfrontation in vivo Evt. syst. Desensibilisierung (1-10 Stunden) Beta-Blocker BZD Antidepressiva z.B. Prüfungsangst z.B. Flugangst Bei Komorbidität Panikstörung Reaktionskonfronta Imipramin/Surmontil tion (interne SSRI Reizkonfrontation) BZD Cave: Toleranz Kognitive Reattribuierung (15-40 Stunden) Agoraphobie Mit/ohne Panikstörung Reizkonfrontation in vivo (15-40 Stunden) Imipramin/Surmontil SSRI BZD Cave: Toleranz DGPPN. Leitlinien Angststörungen. Kurzform Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 72, © Heinz Schutzbach Zusammenfassung Therapien Soziale Phobie Reizkonfrontation, kognitive SSRI Reattribuierung und BZD Umstrukturierung Training Sozialer Kompetenz KVT der sozialen Phobie in der Gruppe Generalisierte Angststörung Angstbewältigungstraining (kognitive Umstrukturierung, «Grübelkonfrontation», Entspannungsverfahren Cave: Toleranz Trizyklische AD SSRI Cave: Toleranz Pregabalin BZD Buspiron Neuroleptika DGPPN. Leitlinien Angststörungen. Kurzform Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 73, © Heinz Schutzbach Informationen für Betroffene www.aphs.ch Angst- und Panikhilfe Schweiz www.sgad.ch Schweizerische Gesellschaft für Angst & Depression www.zwangsstoerung.ch Informationen für Betroffene von Hansruedi Ambühl und Barbara Meier www.expertenrat.info Videos für Betroffene und Therapeuten zu verschiedenen Angststörungen Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 74, © Heinz Schutzbach Take Home Messages Angststörungen kommen sehr häufig vor. Angststörungen sind immer sehr schambesetzt. Die wichtigsten Behandlungsmethoden sind Psychopharmakotherapie (SSRI, Benzodiazepine, Pregabalin/Lyrica) und Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie), die Kombination der beiden Behandlungsmethoden ist der einzelnen Methode deutlich überlegen. Die Panikstörung und die sozialen Phobien sind gut zu behandeln mit einfachen psychotherapeutischen (Psychoedukation) und psychopharmako-therapeutischen Mitteln (SSRI) Die wichtigste psychotherapeutische Intervention ist die Psychoedukation, da sie den Patienten oftmals von Scham entlastet. Schwierig zu behandeln sind die Generalisierte Angststörung, die Hypochondrie und die Zwangsstörungen. Hier besteht eine hohe Gefahr für Chronifizierung, für weitere komorbide psychische Störungen, für Abhängigkeit (Benzodiazepine und Alkohol), für übertriebene ärztliche Abklärungen, für Erwerbsausfälle und schliesslich Invalidität. Das Hauptproblem aller Angststörungen ist das Vermeidungsverhalten, das als aufrechterhaltende Bedingung oftmals Hauptursache für die langfristigen Folgen ist. Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 75, © Heinz Schutzbach Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 76, © Heinz Schutzbach Kontakt Heinz Schutzbach Therapeutischer Leiter Schwerpunkt Affektive Störungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nordstrasse 111 8200 Schaffhausen Tel +41 (0)52 632 12 08 [email protected] Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 77, © Heinz Schutzbach Übersicht • Fragen und Diskussion Spitäler Schaffhausen, Psychiatrische Dienste, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 28.10.2013, Folie Nr. 78, © Heinz Schutzbach
