Bipolar Schaefer Notfälle DGBS 2016 handout [Kompatibilitätsmodus]
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DGBS Jahrestagung 2016: Symposium „Notfälle bei Bipolaren Störungen“ Von Agitation bis Erregung: Dies ist eine Überschrift Bipolare Notfallsituationen im klinischen Überund maximal zwei Zeilen rechtlichen Kontext Prof. Dr. Martin Schäfer1,2 1Klinik Max Müller-Mustermann fürDr. Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Suchtmedizin 2Charité-Universitätsmedizin Berlin Psychiatrische Notfälle • Anteil psychiatrischer Notfälle im ärztlichen Notdienst: 12 bis 25 % • Anteil psychiatrischer Notfälle bei Allgemeinmedizinern bzw. Hausärzten: ca. 10 % • Ca. 250.00 - 400.000 Einsätze/pro Jahr (ca. 10-15% aller Notarzteinsätze) • Anteil psychiatrischer Notfallpatienten in allgemeinen Notaufnahmen: ca. 13 % Dies ist eine Überschrift • psychische Störungen werden im Rahmen der Erstversorgung in Über maximal zwei Zeilen primär nicht psychiatrisch ausgerichteten Institutionen und Kliniken in bis zu 60 % der Fälle nicht richtig erkannt und nicht angemessen behandelt Dr. Max Müller-Mustermann Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel G. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): 222–30. Krise – Notfall • Krise: Situative Belastungssituation, die der Betreffende in der Regel selbst bewältigen kann. Eine Unterstützung ist nicht erforderlich, aber hilfreich. Maßnahme: Beratung. • Pathologische Krise: Belastungssituation, in der die individuellen Bewältigungsstrategien zusammenbrechen. Hilfe ist erforderlich, jedoch ohne unmittelbareren Zeitdruck. Maßnahme: Psychotherapie. • Notfall: Belastungssituation, die mit einer Gefährdung von Leben und Gesundheit einhergeht. Sofortiges Handeln ist erforderlich. Maßnahme: Dies ist eine Überschrift Ärztliches Handeln. Über maximal zwei Zeilen Alle Störungen kognitiver und emotionaler Prozesse, die ein unverzügliches therapeutisches Handeln erfordern, werden als psychiatrische Notfälle bezeichnet, ohne dass der Dr. Max Müller-Mustermann Zustand immer akut lebensbedrohlich ist. (Brünne, 2000) Notfälle: individuelle bzw. trialogische Sicht Leidensdruck ?! Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Psychiatrische Notfälle allgemein Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Alle Dr. Notfälle bei bipolarer Erkrankung denkbar Max Müller-Mustermann Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel G. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): 222–30. Unterscheidung des Notfalls nach Dringlichkeitsstufen A) Absoluter Notfall: 1. Alkoholentzugssyndrom (Delir) 2. Hochgradige Erregtheit (Psychose) 3. Schwere Intoxikation (z.B. Medikamente) 4. Beabsichtigter Suizid oder erfolgter Suizidversuch B) Relativer Notfall: 1. Bizarrres Verhalten (Demenz, Schizophrenie) 2. Akuter Erregungszustand (z.B. im Partnerschaftskonflikt) 3. Geäußerte Selbst- oder Fremdtötungsabsichten 4. Konkrete Suizidpläne und –vorbereitung 5. Trunkenheit Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen C) Kein Notfall: 1. Soziale Krisen (Ehestreit, Partnerschaftskonflikt) 2. Mäßig ausgeprägte Angstzustände Dr. Max Müller-Mustermann (sofern nicht psychotisch) 3. Beratungswunsch in psychosozialer Belastungssituation Dubin,1993 Risikofaktoren für Notfälle bei Bipolaren Patienten • Somatische Erkrankungen • Psychiatrische Komorbiditäten Dies ist eine Überschrift • Über Psychosoziale maximalBelastungen zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Häufigkeit psychosozialer Probleme Probleme vor der korrekten Diagnosestellung n=600 Beziehungsprobleme 80% Beziehungsprobleme zu Familie/Freunden 68% Eheproblem 49% Arbeits-/schulbezogene Probleme 73% Substansmißbrauch / Suchtverhalten 72% Dies ist eine Überschrift Promiskuität Über maximal zwei Zeilen Alkohol - / Medikamentenmissbrauch Kaufexzesse 52% 43% 37 % Finanzschwierigkeiten 55 % Dr. Max Müller-Mustermann Körperliche Gesundheitsprobleme 46 % Hirschfeld MA, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161–74 Einflüsse Verlaufsformen • Bipolar-I Störung mit häufigen schweren Manien • Psychotische Symptome während der manischen Phasen • schnelle Phasenwechsel („rapid cycling“) oder extrem schnellen und häufigen Stimmungsumschwüngen („ultra rapid cycling“) • „Mischzustände“ mit gleichzeitig auftretenden depressiven Dies ist eine Überschrift und manischen Symptomen (z.B. Gereiztheit, Erregung, Über maximal zwei Zeilen Agitation) • schwer agitierte oder psychotische depressive Episoden Dr. Max Müller-Mustermann Bipolar und komorbide psychische Erkrankungen Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Lebenszeitprävalenz Substanzmißbrauch bei psychiatrischer Komorbidität Gruppe/Diagnose % mit Substanzmißbrauch Allgemeinbevölkerung 16,6% Dysthymie 31,4% Major Depression 27,2 % Bipolar I 50,7% Bipolar II 48,2 % Angststörung Dies ist eine Überschrift 23,7% Panikstörung Über maximal zwei Zeilen35,8% Zwangsstörung 32,8% Persönlichkeitsstörung, dissozial 83,3% Dr. Max Müller-Mustermann Schizophrene Störungen Regier et al. JAMA, 1990 47% Risikofaktoren für schwere Verläufe Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Somatische Morbidität • Bei psychiatrischen Notfällen immer auch an exogene Ursachen denken • Stigmatisierung beachten (fehlende Abklärung) • bei unklaren Bildern Notfalldiagnostik • • • • • Blutzucker kardiale oder respiratorische Probleme Dies ist eine Überschrift Infektionen NW oder Intoxikationen Über maximal zwei Zeilen Zerebrale Erkrankungen (Schlaganfall, Blutungen, Tumor, etc.) Dr. Max Müller-Mustermann Somatische Risikofaktoren als Auslöser für Psychosen und Manien Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Messer T, Pajonk F.-G. B. Notfall Rettungsmed 2016 · 19:180–184 Bipolar und komorbide somatische Erkrankungen Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Somatische Morbidität und Mortalität • Lebenserwartung bipolarer Patienten um durchschnittlich 9 Jahre verkürzt. • Das Mortalitätsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung ist bei bipolaren Patienten um das dreifache erhöht • das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Medikation (Atypische Antipsychotika, Mood Stabilizer) unter dem der Patienten Dies ist eine Überschrift ohne Medikation! Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Crump et al. JAMA Psychiatry 2013 Sep;70:931-939. Khan et al. JAMA Psychiatry 2013 Oct;70:1091-1099. Bipolare Störungen und somatische Erkrankungen • Erhöhtes Risiko für: – – – – – – metabolisches Syndrom kardivaskuläre Erkrankungen Adipositas Diabetes Bluthochdruck Dies ist eine Überschrift Fettstoffwechselstörungen Über maximal zwei Zeilen • Risikofaktor: psychotrope Medikation Dr. Max Müller-Mustermann Weiner M et al. Ann.Clin.Psychiatry 2011;23(1):40-7. Weinstock LM et al. Psychiatry Res. 2014;216(1):24-30. Risikofaktor Medikamente: Interaktionen / Nebenwirkungen • Eine Polypharmazie ist eher die Regel als die Ausnahme bei Bipolaren Störungen • Die Mehrheit der Patienten die sich wegen einer Bipolaren Störung in Behandlung finden erhalten mehrerer Medikamente gleichzeitig Dies ist der eine Überschrift • lediglich ca. 20% Patienten erhalten eine Über maximal zwei Zeilen Monotherapie (meist mit Lithium), 80% dagegen eine Kombinationstherapie mit 2 Medikamenten oder mehr Dr. Max 2014;75(3):254-62; Müller-Mustermann Simhandl C et al. J.Clin.Psychiatry Mojtabai R & Olfson M. Arch.Gen.Psychiatry 2010;67(1):26-36; Baldessarini R et al. Psychiatr.Serv. 2008;59(10):1175-83; Goldberg JF et al.. J.Clin.Psychiatry 2009;70(2):155-62;. Lin D et al. CNS.Drugs 2006;20(1):29-42.; Zarate CA, Jr., Quiroz JA. Bipolar.Disord. 2003;5(3):217-25. Psychisch bedingte Notfälle bei bipolaren Patienten Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Das Bipolare Spektrum Normale Stimmungsschwankung Manie Bipolar II Störung Bipolar I Störung Zyklothyme Persönlichkeit Hypomanie Baseline Depression Schwere Depression Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Unipolare Zyklothymie Manie Dr. Max Müller-Mustermann nach Goodwin et Jamison. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press 2007 Bipolare Störungen als dynamischer Prozeß Euphorische Manie Antimanika Dysphorische Manie Mood-Stabilizer Mischzustand Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Ängstliche / agitierte Depression Antidepressiva Dr. Max Müller-Mustermann schwere Depression Konstellation schwere Depression • Mutismus (Handlungsunfähigkeit, Entscheidungsunfähigkeit, Antriebslosigkeit, Vernachlässigung von Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr) • Nihilistischer Wahn (Hoffnungslosikeit, Wertlosigkeit,…) • StarkDies agitierte Depression oder Mischzustand ist eine Überschrift (Nervosität, Getriebenheit, Unruhe,….) Über maximal zwei Zeilen • Suizidgedanken Dr. Max Müller-Mustermann Suizidalität und Suizid • Bis zu 50% der Betroffenen weisen im Laufe der Erkrankung einen Suizidversuch auf • Lebenszeitprävalenz Suizid ca. 10-15% • Die Suizidrate ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung um das 20 - 30 fache erhöht. • Ca. 5% der Todesfälle bei erkrankten Frauen und knapp 10% Dieswerden ist eine Überschrift bei Männern durch Suizid verursacht Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Crump et al. JAMA Psychiatry 2013 Sep;70:931-939. Khan et al. JAMA Psychiatry 2013 Oct;70:1091-1099. Suizidalität und Suizid • Suizidversuche / Suizide in Depression und Manie möglich • Risikofaktoren: Vorbekannte Suizidversuche /pos. Familienanamnese Weibliches Geschlecht (Suizidversuche) Männliches Geschlecht (Suizide) Einsamkeit / Isolation Psychosoziale Belastungen (akut und chronisch) Psychiatrische Komorbiditäten Psychotische Symptome (depressiv oder maniform) Dies ist eine Überschrift Mischzustände/Dysphorie/Reizbarkeit Delirante Zustände /Verwirrtheitszustände Über maximal zwei Zeilen Antriebsteigerung durch Medikamente (Antidepressiva im Anfangsstadium, Akathisie, etc.) – Drogen, Alkohol Dr. Max Müller-Mustermann – Schwere chronische somatische Erkrankungen/Schmerzsyndrome – – – – – – – – – – Notfall Erregungszustände • • • • • • • • Dsyphorie • Ängste Reizbarkeit Antriebssteigerung • Psychotische Symptome Agitation • Wahn Erregung Dies ist eine Überschrift • Fehlende Aggressivität Über maximal zwei Zeilen Krankheitseinsicht Feindseligkeit Dr. Max Müller-Mustermann Impulsivität Fallbeispiel akute Manie Symptome: • Schlafreduktion • Starke Antriebssteigerung • Denkbeschleunigung • Impulskontrollstörung • Agitation/Erregung Dies ist eine Überschrift • Erhöhte Reizbarkeit Über maximal • Psychomotorische Unruhezwei Zeilen • Größenideen (Wahn) mit verminderter Krankheitseinsicht Dr. Max Müller-Mustermann („ich bin erleuchtet“) Notfallmanagement: Grundsätzliches Situationsanalyse: Liegt ein Notfall oder eine Krise vor? Worum geht es? Wie dringlich ist der Notfall (Einweisung, Notfallmedikation, etc.) Kontaktaufnahme: Ruhe, Zielorientiertheit, Zeit, Einbeziehen von Angehörigen Problemanalyse: Was ist passiert? Was führte zur Dekompensation? Eigen- und Fremdanamnese Coping- und Resourcenanalyse: Welche intellektuellen und persönlichen Resourcen hat der Patient/ haben seine Angehörigen? Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Problem- und Zieldefinition: - Diagnose und Differentialdiagnose (an somatische Ursachen denken!) - Kommunikation: Mitteilung über die ärztliche Einschätzung der Situation und der geplanten Schritte (z.B. Einweisung), eventuell sofortige Medikamentengabe Dr. Max Müller-Mustermann Schnyder,1993 Notfallmanagement: Suizidale Krisen 1. Sich Zeit nehmen! Für entspannte Atmosphäre sorgen 2. Wenn möglich Angehörige Freunde, Nachbarn einbeziehen. 3. Suizidgedanken offen erfragen, Suizidgedanken als Ausdruck massiver seelische Not verstehen und ernstnehmend vermitteln. Psychische Erkrankungen sind abzuklären. 4. Die Verantwortung für das rasche und besonnene Handeln liegt beim Arzt und ist nicht delegierbar. Konfliktstrategien für der/den Betreffenden mit ihr/ihm andiskutieren Dies ist eine Überschrift 5. Im Zweifel Klinikeinweisung zu Klärung und Beobachtung: zumeist Über maximal zwei Zeilen Entaktualisierung innerhalb von 24 Stunden Dr. Max Müller-Mustermann Dubin,1993. Wolfersdorf, 1993 Suizidprävention Studie von Kliniksuiziden: 77% hatten vorher ein Suizidversprechen gegeben 28% Unterschrieben einen Antisuizidvertrag (Bush et al. 2003) Wenig hilfreich: Suizidfragebögen, Suizidprävention beim Bau,….. Barrieren an Brücken, Türmen, U-Bahnen können Suizide verhindern! Dies ist eine Überschrift Aufklärung Öffentlichkeitsarbeit (Psychoedukation, Überund maximal zwei Zeilen Bündnis Depression,….) Sofortige Intervention, Unterstützung, Behandlung !! Dr. Max Müller-Mustermann Modifiziert nach P.J. Clayton, APA 2009 AGITATION – EIN DYNAMISCHER ZUSTAND Agitation/Erregung: ein dynamischer Prozess Agitation Unzugänglich Kontrollverlust Steigerung der motorischen, affektiven, kognitiven und physiologischen Symptome • Dies ist eine Überschrift Agitation zeigt einenmaximal dynamischen und zeitlich variablen Verlauf, der Über zwei Zeilen zu gewalttätigem, unkontrolliertem Verhalten eskalieren kann. • Die frühe Deeskalation führt zur Entlastung des Patienten, der Ärzte und der Pflegekräfte und bringt den Patienten in die Therapiefähigkeit zurück. Dr. Max Müller-Mustermann Management Agitation/Erregung Versuch der Beruhigung des Patienten leicht mittelschwer schwer Ausprägung der Agitation i.m./Zwangsmaßnahmen Extreme Agitation/Aggression orale Medikation Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Verbale Deeskalation Reizreduktion Psychomotorische Erregung Dr. Max Müller-Mustermann Modifiziert nach: Allen MH et al. The Expert Consensus Guideline Series.Treatment of behavioral emergencies. JPsychiatr. 2005,Suppl 1.5-108 Zeit Akuttherapien Erregungszustände Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Messer T, Pajonk F.-G. B. Notfall Rettungsmed 2016 · 19:180–184 Rechtliche Rahmenbedingungen • Bei anhaltender Suizidgefahr bzw. Selbstgefährdung ist eine Unterbringung in eine geschlossene Psychiatrische Klinik erforderlich. • Diese kann freiwillig erfolgen, wenn der Patient einsichtsfähig und einsichtig ist • Einweisung gegen den „natürlichen“ Willen, wenn eine erhebliche Selbst- und Fremdgefährdung fortbesteht und/oder der Patient seinen Willen krankheitsbedingt nicht frei äußern kann und die Notwendigkeit der Unterbringung/Behandlung nicht erkennen und nicht nach der Einsicht handeln kann. Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Dr. Max Müller-Mustermann Mavrogiorgou et al. 2011 Psychiatrische Notfälle: Zwangsbehandlung § 11 PsychKG – Voraussetzungen der Unterbringung (1) Die Unterbringung Betroffener ist nur zulässig, wenn und solange durch deren krankheitsbedingtes Verhalten gegenwärtig eine erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt allein keine Unterbringung. (2) Von einer gegenwärtigen Gefahr im Sinne von Absatz 1 ist dann auszugehen, wenn ein schadenstiftendes Ereignis unmittelbar bevorsteht oder sein Eintritt zwar unvorhersehbar, wegen besonderer Umstände jedoch jederzeit zu erwarten ist. Rechtssprechung BTG-Voraussetzungen: Dies BGH ist bezüglich eine Überschrift • • • • • Akute Selbstgefährdung muß vorliegen Eine freie Willensbildung fehlt krankheitsbedingt (BTG) Nachteile fehlender Behandlung überwiegen gegenüber der Schwere der freiheitsentziehenden Maßnahmen Maßnahmen sind geeignet, den gewünschten Erfolg zu erbringen Dr. Max Müller-Mustermann Darlegung und Dokumentation der Maßnahmen Über maximal zwei Zeilen Psychiatrische Notfälle: Zwangsbehandlung Aktuelle Probleme (Beispiele): • Bestimmte Konstellationen (Indikation, Rahmenbedingungen) aktuell nicht ausreichend bzw. eindeutig vom Gesetzgeber definiert • Fremdgefährdung als Grund für eine Unterbringung oder Zwangsbehandlung bei Juristen und Politik sehr umstritten (Individuelle Rechte und Recht auf Kranksein vs. Persönlichkeitsrechte der Angehörigen/Bevölkerung) • Länder oft mit unterschiedlichen Auffassungen/Texten • Psychiatrische Notfallbehandlung vermischt mit „Folterschutz“ • Behandlung aus juristischer Sicht (= Festhalten, Festbinden, einmalige Medikamentengabe) ist aus ärztlicher Sicht keine Behandlung der Ursache • Derzeit extreme Verunsicherung durch unterschiedlichste Auslegungen von PsychKG und BTG • Patientenverfügungen werden von Richtern nicht anerkannt bzw. von akut erkrankten Patienten wiederrufen und bilden somit keine bindende Behandlungsgrundlage (Auslegung „Natürlicher Wille“ vs. mutmaßlicher bzw. Dr. Max Müller-Mustermann definierter Wille in gesunden Phase dokumentiert in Patientenverfügung Dies ist eine Überschrift Über maximal zwei Zeilen Fazit Psychiatrische Notfälle Sehr häufig unter allen medizinischen Notfällen Absolute Notfälle benötigen sofortiges Handeln Wichtigste Notfälle = akute Erregung, Delir, Suizidalität An organische Ursachen denken ! Rechtslage derzeit im Umbruch, aber oft nicht eindeutig Akutmaßnahmen mit Zwang dienen zu Gefahrenabwehr, beinhalten Dies ist eine Überschrift im medizinischen Sinn aber keine Behandlung Über maximal zwei Zeilen Daher: Psychoedukation, individuelle Notfallpläne, Einbezug des Umfeldes und Schulung zur möglichst frühen Intervention gerade Dr. Max Müller-Mustermann bei krankheitsbedingten Notfällen wie Erregung wichtig
