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Soziotherapie
Normen
§§ 37a SGB V , 92 , 132b SGB V , ST-RL , GR v. 26.11.2003 (GMG/Leistungsrecht) - zu § 37a SGB V
Kurzinfo
Die Soziotherapie kommt für schwer psychisch Kranke in Betracht, die häufig nicht in der Lage sind,
Leistungen, auf die an sich ein Anspruch besteht, selbstständig in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung ist,
dass dadurch eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder dass eine erforderliche
Krankenhausbehandlung anderenfalls nicht ausführbar ist. Die Soziotherapie umfasst die im Einzelfall
erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren
Inanspruchnahme. Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je
Krankheitsfall. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendertag eine Zuzahlung
von 10 % der kalendertäglichen Kosten, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR.
Information
Schwer psychisch kranke Versicherte sind oftmals nicht in der Lage, ärztliche oder ärztlich verordnete
Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Dies kann zu wiederkehrenden stationären Aufenthalten
führen (sog. "Drehtüreffekt"). Um für die Patienten unnötige stationäre Krankenhausaufenthalte und die
damit verbundenen Kosten zu vermeiden, wurde für schwer psychisch Kranke die Leistung Soziotherapie als
Betreuungsleistung zur Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausbehandlung eingeführt. Der Anspruch
auf Soziotherapie setzt eine Verordnung des Vertragsarztes voraus. Die einzelnen Behandlungselemente
werden nach den entsprechenden leistungsrechtlichen Vorschriften von den zuständigen Leistungsträgern
erbracht. Der Anspruch auf Soziotherapie umfasst die Koordination der ärztlichen oder ärztlich verordneten
Leistungen sowie die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme der Leistungen mit dem Ziel der
selbstständigen Inanspruchnahme der Leistungen. Die Leistung ist zeitlich befristet auf maximal 120 Stunden
innerhalb von drei Jahren bei derselben Erkrankung.
Die Einzelheiten der Leistungsinhalte der Soziotherapie definiert der Gemeinsame Bundesausschuss in
Richtlinien ( ST-RL ). Berechtigt zur Inanspruchnahme sind therapiefähige schwer psychisch Kranke.
Schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne sind solche aus den Bereichen des schizophrenen
Formenkreises wie ICD-10-Nrn. F 20.0-20.6 (Schizophrenie), 21 (schizotype Störung), 22 (anhaltende
wahnhafte Störung), 24 (induzierte wahnhafte Störung) und 25 (schizoaffektive Störung) und der affektiven
Störungen wie ICD-10-Nrn. F 31.5 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung), 32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen
Symptomen) und 33.3 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen
einer rezidivierenden depressiven Störung). Die Richtlinien enthalten zudem Regelungen über die fachlichen
Anforderungen an die zur Verordnung der Leistung berechtigten Ärzte, die notwendige fachliche
Rückkoppelung zwischen Ärzten und Leistungserbringern sowie zu Zielen, Inhalt, Umfang, Dauer und
Häufigkeit der Soziotherapie.
Folgende Leistungen sind in jedem Fall zu erbringen:
• Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans,
• Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen,
• Arbeit im sozialen Umfeld.
Folgende Leistungen können ggf. aufgrund der Struktur der spezifischen Patientenprobleme vom
soziotherapeutischen Leistungserbringer erbracht werden:
• motivations-(antriebs-)relevantes Training,
• Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,
• Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung,
• Hilfe in Krisensituationen.
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Die Begutachtungs-Richtlinien für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur ambulanten
Soziotherapie dienen als Grundlage für die Begutachtungen durch den MDK sowie für die
Leistungsentscheidungen der Krankenkassen. Sie geben einen Überblick über Inhalte und Zugangskriterien
der Soziotherapie, zeigen Schnittstellen auf und dienen zur Abgrenzung gegenüber anderen
Leistungsträgern.
Zuzahlungsregelungen
Versicherte, die Soziotherapie erhalten, leisten je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme Zuzahlungen
nach § 61 Satz 1 SGB V an die Krankenkasse. Diese betragen 10 % der kalendertäglichen Kosten,
mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR. Eine Begrenzung der Zuzahlungsdauer besteht
nicht, ergibt sich jedoch aufgrund der im Gesetz vorgesehenen Höchstbezugsdauer (120 Std./drei Jahre).
Rechnungslegung der Zuzahlung
Für den Einzug der Zuzahlung beim Versicherten ist die Krankenkasse zuständig. Diese muss zur Ermittlung
der zu leistenden Zuzahlungen die Abrechnung und die therapeutische Dokumentation der
soziotherapeutischen Leistungserbringer auswerten. Meist sehen die Verträge eine quartalsweise
Abrechnung vor mit der Folge, dass der Einzug der Zuzahlung beim Versicherten erst nach Quartalsende
bzw. nach der Abrechnung entsprechender Leistungszeiträume durch den soziotherapeutischen
Leistungserbringer erfolgen kann. Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Rechnung aus, aus der die
angefallenen kalendertäglichen Vergütungen an den Leistungserbringer und die daraus resultierenden zu
leistenden Zuzahlungen hervorgehen.
Berechnung der Zuzahlungen
Zur Bestimmung der Zuzahlungshöhe ist auf die kalendertäglich anfallenden Vergütungen für Einzel- bzw.
anteilige Gruppentherapie abzustellen, die unmittelbar mit der Leistungsinanspruchnahme im Zusammenhang
stehen.
Nach den Soziotherapie-Richtlinien (Nr. 17.2) ist eine Aufteilung einer Soziotherapieeinheit (entspricht 60
Minuten) auf mehrere Tage möglich. Um Versicherte hier nicht durch die Mindestzuzahlung (5,00 EUR) über
Gebühr zu belasten, werden die an mehreren Tagen anfallenden Teileinheiten zu einer Soziotherapieeinheit
summiert und die Zuzahlung hierauf berechnet.
Sofern sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Kalendertage beziehen, werden diese dem ersten
Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet.
Beispiel 1:
Sachverhalt:
Eine Stunde Einzeltherapie an einem Tag; Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag = 36,00 EUR.
Beurteilung:
Der Versicherte muss 10 % der Kosten zuzahlen (3,60 EUR). Dieser Wert liegt unter der
Mindestzuzahlung von 5,00 EUR. Die Zuzahlung des Versicherten beträgt entsprechend 5,00 EUR für
eine Stunde Einzeltherapie.
Beispiel 2:
Sachverhalt:
Zwei Stunden Einzeltherapie an einem Tag; Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag = 36,00 EUR.
Beurteilung:
Das ergibt bei zwei Stunden Einzeltherapie einen Gesamtpreis von 72,00 EUR. Der Versicherte zahlt 10
% der Kosten dazu. Die Zuzahlung beträgt somit 7,20 EUR.
Beispiel 3:
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Sachverhalt:
90 Minuten Gruppentherapie an einem Tag; Preis für 90 Minuten Gruppentherapie am Tag = 54,00 EUR.
Der Preis pro Person errechnet sich in Abhängigkeit von der Anzahl der Teilnehmer an der
Gruppentherapie. Das bedeutet bei zwei Teilnehmern 27,00 EUR je Versichertem, bei drei Teilnehmern
18,00 EUR je Versichertem usw. bis zu zwölf Teilnehmern mit 4,50 EUR je Versichertem.
Beurteilung:
Der Versicherte zahlt 10 % der Kosten als Zuzahlung, das sind zwischen 2,70 EUR und 0,45 EUR. Diese
Werte liegen jeweils unter der Mindestzuzahlung von 5,00 EUR. Bei bis zu zehn Teilnehmern beträgt die
Zuzahlung des Versicherten entsprechend 5,00 EUR für die Gruppentherapie, da die Kosten für das Mittel
je Teilnehmer bei mindestens 5,00 EUR liegen. Bei elf Teilnehmern (4,90 EUR) bzw. zwölf Teilnehmern
(4,50 EUR) liegen die Kosten für das Mittel unter der Mindestzuzahlung von 5,00 EUR. In diesen Fällen
beträgt die Zuzahlung des Versicherten 4,90 EUR bzw. 4,50 EUR, also jeweils nicht mehr als die
tatsächlichen Kosten des Mittels pro Teilnehmer.
Beispiel 4:
Sachverhalt:
Aufteilung einer Soziotherapieeinheit: Der Versicherte erhält Soziotherapie, die nicht eine volle Einheit von
60 Minuten umfasst. Der Preis für eine Soziotherapieeinheit beträgt 36,00 EUR.
Beurteilung:
Die angefallenen Teileinheiten werden mit den nächst folgenden Soziotherapieeinheiten summiert, bis
mindestens eine volle Therapieeinheit erreicht wird. Auf den jeweiligen Gesamtbetrag wird die Zuzahlung
berechnet.
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