Erhebungsbogen
Werbung
Krankengeschichte (Anamnese) PRAXIS CENTER NORD Name: ______________________________ Geb. Datum: __________ Geschlecht: weiblich männlich Größe: ____ cm, Gewicht: ____ kg ausgeübter Beruf: ___________________________________________________________________________ Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen bzw. ergänzen. 1. 2. Ärztliche Behandlung in letzter Zeit? weswegen____________________________________________________________ Besteht z.Zt. eine Erkältung? ja nein ja nein Traten in den letzten vier Wochen Durchfall und/ oder Erbrechen auf? ja nein Liegt eine andere Infektion vor? ja nein Einnahme von Medikamenten in den letzten Tagen oder Wochen? ja nein ja nein ja nein Schmerzmittel(z.B. Aspirin), gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcumar), Schlafmittel, Abführmittel, „Antibabypille“ 3. oder_________________________________________________________________ Frühere Operationen? __________________________________________________________19____ (bitte Eingriff bezeichnen) __________________________________________________________19____ 4. __________________________________________________________19____ Beschwerden nach einer früheren Narkose/ örtliche Betäubung? Welche?_________________________________________________________ Traten bei Blutsverwandten Besonderheiten in Zusammenhang mit der Anästhesie auf? 5. Wurden schon einmal Blut oder Blutbestandteile übertragen (Transfusion)? ja ja nein nein 6. Wenn ja, wann?___________________________________________________ Gab es Komplikationen? Bei Patientinnen: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? ja ja nein nein 7. Jetzige oder frühere Erkrankungen? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja ja nein nein ja nein Herz/ Kreislauf: Rhythmusstörungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, hoher oder niedriger Blutdruck, Atemnot beim Treppensteigen oder____________________________________________________________ Atemwege/ Lunge: chronische Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung, TBC, Lungenblähung oder____________________________________________________________ Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung, Fettleber, Gallensteine oder____________________________________________________________________ Nieren: erhöhte Kreatininwerte, Dialysepflicht, Nierenentzündung, Nierensteine oder____________________________________________________________ Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür, Engstelle oder____________________________________________________________ Stoffwechsel: Zuckerkrankheit, Gicht oder____________________________________________________________ Schilddrüse: Unter- oder Überfunktion, Kropf oder____________________________________________________________ Skelettsystem: Gelenkserkrankungen, Bandscheibenbeschwerden, Schulter-Arm-Syndrom oder____________________________________________________________ Nerven/ Gemüt: Krampfleiden (Epilepsie), Lähmungen, Depressionen oder____________________________________________________________ Augen: Grüner Star, Grauer Star, Kontaktlinsen oder____________________________________________________________ Blut: Gerinnungsstörung, häufiges Nasenbluten, blaue Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung oder____________________________________________________________ Muskeln: Muskelschwäche oder____________________________________________________________ Sind Ihnen Muskelerkrankungen bei Blutsverwandten bekannt? Allergie (z.B. Heuschnupfen) oder Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente, Jod, Pflaster, Latex, Metalle 8. oder____________________________________________________________ Andere Erkrankungen? Bei Platzmangel bitte Rückseite benutzen. ___________________________________________________ Datum, Unterschrift
