Narkosefragebogen

Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung (Cirrhose),
ON OJ
Fettleber, Gallensteine, Entzündung (Hepatitis)
oder:________________________________________________
Nieren: erhöhte Nierenwerte, Dialysepflicht, Steine ON
OJ
Nierenentzündungen
oder:________________________________________________
Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür, Engstelle, ON
OJ
Sodbrennen, Reflux
oder:________________________________________________
Stoffwechsel: Zuckerkrankheit (Diabetes), Gicht
ON OJ
oder:________________________________________________
Anästhesie
Anästhesiepraxis
Ronald Thoms
Schilddrüse: Kropf, Über- oder Unterfunktion
ON OJ
oder:________________________________________________
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Anamnesebogen zur
Bitte füllen Sie den Fragebogen sehr gewissenhaft aus;
er dient als Grundlage für das Narkose-Gespräch !
Alter:
______________
männl. O
weibl. O
Größe: ______________ cm
Gewicht: ______________ kg
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Zutreffendes bitte ankreuzen,
N = Nein
unterstreichen bzw. ergänzen:
J = Ja
1. Ärztliche Behandlung in letzter Zeit?
ON OJ
Weswegen?
____________________________________________________
Besteht eine Erkältung ?
Durchfall / Erbrechen i. d. letzten 4 Wochen?
Liegt eine andere Infektion vor?
ON
ON
ON
OJ
OJ
OJ
2. Nehmen Sie Medikamente ein?
ON OJ
Welche?
____________________________________________________
Skelettsystem: Gelenkserkrankungen, BandON OJ
scheibenbeschwerden, Schulter-Arm-Syndrom
oder:________________________________________________
Nerven / Gemüt: Krampfleiden (Epilepsie),
ON OJ
Lähmungen, Depressionen
oder:________________________________________________
Augen: Grüner Star, grauer Star, Kontaktlinsen
ON OJ
oder:________________________________________________
Blut: Gerinnungsstörung, häufiges Nasenbluten,
ON OJ
Blaue Flecken auch ohne Verletzung / bei nur leichter Berührung
oder:________________________________________________
Muskeln: Muskelschwäche, Muskelerkrankungen
ON OJ
oder:________________________________________________
Muskelerkrankungen bei Blutsverwandten?
ON
ON
OJ
OJ
Allergie / Überempfindlichkeiten:
Heuschnupfen, Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente,
Jod, Pflaster, Latex, Metall
oder:________________________________________________
Immunschwäche: HIV / AIDS, MRSA
ON OJ
oder:________________________________________________
____________________________________________________
ON OJ
andere Erkrankungen:
____________________________________________________
____________________________________________________
8. Schwerhörigkeit?
3. Frühere Anästhesien / Vollnarkosen?
ON
Zu welchen Ops?
_______________________________________
wann?
_________
_______________________________________
_________
_______________________________________
_________
OJ
ON
ON
ON
Hörgerät?
9. Lockere Zähne, Karies?
OJ
OJ
OJ
Zahnersatz (Prothese, Stiftzahn, Krone)?
4. Beschwerden bei früherer Anästhesie?
ON OJ
Welche (z.B. Übelkeit)?
____________________________________________________
ON
OJ
teile (Transfusion) übertragen?
Wenn ja, wann? ________________________
ON
OJ
Gab es Komplikationen?
ON
ON
OJ
OJ
Narkose-Besonderheiten bei Blutsverwandten?
5. Wurden schon einmal Blut- oder Blutbestand-
6. Könnte eine Schwangerschaft bestehen?
7. Wissen Sie von, oder gibt es Hinweise für jetzige oder frühere
Erkrankungen an einem der folgenden Organsysteme bei Ihnen ?
Zahnstatus
(wird vom
Arzt ausgefüllt)
O = fehlt
X = locker
-- = Prothese
4 3 2 1
1 2 3 4
-----------------------------4 3 2 1
1 2 3 4
10. Rauchen Sie ?
ON OJ
was, wieviel täglich?
____________________________________________________
11. Alkoholkonsum?
[_] nie
[_] selten
[_] geringe Mengen
[_] Bier
[_] Wein
[_] regelmäßig
[_] größere Mengen
[_] Hochprozentiges
12. Schlaf- oder Beruhigungsmittel?
ON OJ
Welche?
____________________________________________________
13. Drogen?
ON OJ
Welche?
____________________________________________________
14. Besonderheiten:__________________________________
Herz / Kreislauf: Rhythmusstörungen, Herzfehler,
ON OJ
Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, hoher
oder niedriger Blutdruck, Atemnot beim Treppensteigen
oder:________________________________________________
____________________________________________________
Gefäße: Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungs- ON
OJ
störung
oder:________________________________________________
____________________________________________________
Atemwege / Lunge: chronische Bronchitis, Asthma, ON
OJ
Lungenentzündung, TBC, Lungenblähung (Emphysem)
oder:________________________________________________
Anamnese_Praxis_140701 copyright R.Thoms
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Die Durchschrift dieses Fragebogens habe ich zusammen mit den
Informationen zur Narkose erhalten
Datum
Patient/Sorgeberechtigter/Betreuer
Arzt / zugleich Beglaubigung