Beckmann - Evangelische Akademie Tutzing

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Jan P. Beckmann
Ethik nach Maßgabe des Rechts?
Eine kritische Herausforderung
(Vortrag Erlangen 13.7.2003)
Gliederung
1.
Einführung
1.1 Ethik und Recht
1.2 Ethik versus Recht
2.
Zu Terminologie und Sachhaltigkeit des Verhältnisses von Ethik und
Recht
2.1 Deskriptivität und Normativität
2.2 Prozessualität und Invarianz
2.3 Freiheit und Zwang
3.
Über Möglichkeiten und Grenzen des Verhältnisses von Ethik und
Recht
3.1 Beispiel Stammzellforschung: Ethik nach Maßgabe des Rechts?
3.2 Beispiel Patientenverfügung: Ersetzung des ärztlichen durch richterlichen
Paternalismus?
4.
Schluß
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
2
Jan P. Beckmann
Ethik nach Maßgabe des Rechts?
Eine kritische Herausforderung
1. Einführung
Das seiner Natur nach vielgestaltige Beziehungsgefüge zwischen Ethik und Recht
erfährt seit kurzem Akzentuierungen, deren Tragweite noch nicht zur Gänze
abzuschätzen ist. Was früher eher in Gelehrtenstuben und Hörsälen geschah und sich
seit geraumer Zeit zunehmend auch öffentlich vollzieht, beginnt nun Eingang in
Gesetzesvorbereitungen und Gesetzesbeschlüsse zu finden: die Diskussion darüber,
welche ethischen Wertvorstellungen ein hinreichendes Maß an Konsens in der
Öffentlichkeit gefunden haben, so dass sie als Bestandteil der geltenden Moral
angesehen werden und – sofern rechtliche, vor allem grundrechtliche Fragen berührt
sind – in positives Recht umgesetzt werden können. Es ist sicher kein Zufall, dass die
zunehmende Veröffentlichung dieses Diskurses und die Zusammenarbeit zwischen
Ethik und Recht zeitlich mit der schwer bestimmbaren Folgelast neuester
Entwicklungen in Wissenschaft und Technik, insbesondere in den Bio-Wissenschaften,
einhergeht. Dies aus einem doppelten Grunde: Manche der von den Bio-Wissenschaften
etablierten Handlungsoptionen entwickeln sich mit einer Schnelligkeit, die den Dialog
über Können und Dürfen in der Öffentlichkeit zu überholen droht. Andere
Handlungsoptionen resultieren aus Entwicklungen, die seit längerem bekannt und auch
von der Öffentlichkeit mehrheitlich akzeptiert sind (wie IVF zur Behandlung
ungewollter Kinderlosigkeit), deren Übertragbarkeit auf andere Handlungsfelder jedoch
nicht vorausgesehen wurde und hinsichtlich ihrer ethischen Zulässigkeit nunmehr
kontrovers diskutiert wird.
Nun wird das Verhältnis von Ethik und Recht unterschiedlich begriffen: Manche sehen
darin den Zusammenhang zwischen Werten und Gesetzen, andere wiederum den
Zusammenhang zwischen Moral und Gesetzgebung und schließlich wieder andere den
Zusammenhang zwischen Geltungsanalysen und Bindungszwang. Derartige Annahmen
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setzten immer schon Klarheit über die Begriffe „Ethik“ und „Recht“ voraus. Erst eine
vorgängige begriffliche Klärung macht die beiden Fragen behandelbar, mit denen ich
mich im Folgenden beschäftigen möchte, die Frage nämlich nach dem Verhältnis
zwischen Ethik und Recht, und sodann die Frage, wie sich dieses Verhältnis an zwei
ganz unterschiedlichen Beispielen darstellt. Hinsichtlich der ersten Frage wird es im
Wesentlichen um die Logik des „und“ gehen, im Hinblick auf die zweite Frage um die
Beispiele der Stammzellforschung auf der einen und des Umgangs mit dem
Patientenwillen bei aktueller Nicht-mehr-Ansprechbarkeit auf der anderen Seite. Die
beiden Beispiele sind bewusst so unterschiedlich gewählt, um die Spannweite der
Anwendung des Verhältnisses von Ethik und Recht deutlich zu machen.
1.1 Ethik und Recht
Der Gedanke eines engen Miteinanders von Ethik und Recht ist schon alt. In „antiken
und mittelalterlichen Naturrechtslehren, die Recht und Sittlichkeit als einheitliche
Vernunftordnung für das menschliche Handeln verstehen“1, nimmt die Verbindung
zwischen beiden nahezu Identitätsform an: Das Recht ist „sittliche Pflicht“ (Schreiber).
Es ist aber nicht deswegen sittliche Pflicht, weil es Recht ist, sondern es ist Recht, weil
es sittliche Pflicht ist. Das Recht gilt als Kodifizierung des von Natur aus Gesollten.
Erst in der Neuzeit faltet sich dieser Zusammenhang auseinander: Das Recht bezieht
sich auf Handlungen, die sittliche Pflicht hingegen auf innere Haltungen. Der
naturrechtlich orientierte Hintergrund tritt zurück zugunsten einer Auffassung vom
Recht als des positiv Gesetzten. Im Recht tritt eine vom Individuum verschiedene
Autorität auf den Plan, sei es in Form eines Herrschers, sei es in Form des Staates. Der
Bürger erfährt das Recht im Modus des Zwanges: dem Recht muss Folge geleistet
werden. Dem steht auf der anderen Seite die sittliche Pflicht gegenüber, welche nicht
äußerem Zwang, sondern innerer Überzeugung entspricht. Um diese Überzeugung vor
der Beliebigkeit individueller Variabilität zu schützen, unterscheidet Kant zwischen
einer Rechtspflicht und einer Tugendpflicht: erstere ist durch das Merkmal der Legalität
und Erzwingbarkeit, letztere durch das Merkmal der Moralität und Freiheit
gekennzeichnet. Kant: „Alle Gesetzgebung…kann doch in Ansehung der Triebfedern
unterschieden sein. Diejenige, welche eine Handlung zur Pflicht und diese Pflicht
zugleich zur Triebfeder macht, ist ethisch. Diejenige aber, welche das Letztere nicht im
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Gesetz mit einschließt, mithin auch eine andere Triebfeder als die Idee der Pflicht
zulässt, ist juridisch“2. Doch versucht Kant, rechtliche und sittliche Pflichten wieder
aufeinander zu beziehen: Beide sind durch den Kategorischen Imperativ festgelegt,
wonach man stets nur nach solchen Maximen handeln soll, „die jederzeit als allgemeines Gesetz gedacht werden können“. Das Recht schafft nicht sittliche Subjekte, es setzt
sittliche Subjekte voraus.
So einleuchtend Letzteres auf den ersten Blick sein mag, so problematisch zeigt es sich
auf den zweiten Blick. Denn das vom Recht vorausgesetzte sittliche Subjekt ist von
Natur aus geneigt, sich nach seinen eigenen moralischen Intuitionen zu bestimmen – in
traditioneller Sprache: seinem eigenen Gewissen zu folgen –; dies jedoch kann von
Individuum
zu
Individuum
sehr
unterschiedlich
ausfallen.
Eine
derartige
Individualisierung böte mithin für die Fundierung der Geltung des Rechts kaum eine
geeignete Grundlage. Die vom Recht vorausgesetzten sittlichen Subjekte müssen
nämlich bereits einen das Recht fundierenden Konsens gefunden haben. Aber auch dann
bleibt das Problem bestehen, wie man die von der überwiegenden Mehrheit der
Subjekte konsentierte, das Recht begründende Sittlichkeit auch für diejenigen Subjekte
als verbindlich ansehen kann, die sich nicht zu dieser überwiegenden Mehrheit zählen.
1.2 Ethik versus Recht
So bleibt es bei einer folgenreichen Asymmetrie: Während es in ethischer Sicht infolge
des Wertepluralismus nur sehr schwer Konsense und in aller Regel eher Dissense gibt,
gelten die rechtlichen Reglungen ausnahmslos für alle und jeden. Mit Hilfe des Rechts
lässt sich ein möglicher ethischer Dissens in der Gesellschaft zwar nicht lösen, in seinen
Auswirkungen aber in eng begrenzte Bahnen lenken. Es ist insoweit nicht
verwunderlich, dass angesichts der neuen von den Wissenschaften etablierten
Handlungsoptionen immer wieder nach rechtlichen Regelungen gerufen wird. Der Preis
hierfür ist freilich nicht unerheblich:
-
Da ist zum ersten die natürliche Schwerfälligkeit der Legislative: Das Recht
„hinkt“ stets hinter der Entwicklung her. Kaum ist eine von den Wissenschaften
H. L. Schreiber, Artikel „Rechtspflicht“, in: J. Ritter et al. (Hg): Historisches Wörterbuch der
Philosophie. Basel 174ff, Band 8, Spalte 310
1
2
I. Kant: Metaphysik der Sitten, Metaphysische Anfangsgründe der Rechtslehre (1797); Akademie Ausg. 6, 218 f
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5
etablierte neue Handlungsoption rechtlich geregelt, schon zeigt sich infolge des
Fortschreitens der Forschung erneuter rechtlicher Regelungsbedarf.
-
Sodann: Das Recht regelt – ethisch gesehen – stets nur den moralischen
Minimalkonsens, das heißt, die Allgemeinverbindlichkeit rechtlicher Regelungen ist nur
um den Preis moralischer Minimalität zu haben.
-
Drittens und vor allem: Das Recht ist seiner Natur nach regelungsorientiert,
während Ethik und Moral kulturorientiert sind. Das Recht bezieht sich im Wesentlichen
auf Handlungen bzw. deren Unterlassung, Ethik und Moral hingegen auf Haltungen und
Einstellungen. Regelungen gehen den Handlungen voraus, sie normieren, aber sie
antizipieren nicht; Haltungen hingegen gehen einerseits Handlungen voraus,
andererseits unterliegen sie dem Einfluss von Handlungen; sie besitzen ein hohes
Flexibilitätspotential.
Angesichts moralischer Konflikte und mehr noch in Anbetracht des Wertepluralismus
der modernen, weitgehend säkularisierten Industriegesellschaft erwarten viele Bürger
eine Konflikt-„Lösung“ von der Judikative bzw. ggf. von der Legislative. Als Beispiele
hierfür seien die Transplantationsmedizin und jüngst die Stammzellforschung genannt.
Nicht selten ist es auch die Rechtsprechung selbst bzw. der Gesetzgeber, die von sich
aus die Initiative ergreifen und de lege lata bzw. de lege ferenda moralische Konflikte
zu vermeiden oder zumindest zu steuern suchen. Beispiele hierfür sind Fragen der
Zulässigkeit von Gentests im Versicherungswesen und – besonders komplex – Fragen
der Beachtung des Patientenwillens bei nicht (mehr) einwilligungsfähigen chronisch
Schwerstkranken sowie Patienten in der Terminalphase. Die Erwartung von
Bevölkerung, Justiz und Parlament, dass mit Hilfe von Gesetzen – bestehenden wie zu
beschließenden – schwerwiegende moralische Konflikte „gelöst“ oder gar vermieden
werden können, erfüllt sich jedoch nur selten. So herrscht z. B. trotz der vom
Gesetzgeber geschaffenen Rechtssicherheit in der Frage der postmortalen Organspende
und Transplantation bei Bürgern und Ärzten weiterhin große Unsicherheit: Mancher
Bürger mißtraut dem Hirntodkriterium als sicherem materialen Todeskriterium, obwohl
dasselbe medizinisch-wissenschaftlich zweifelsfrei etabliert ist, und manche Klinik und
mancher Arzt scheut eine postmortale Organentnahme trotz fehlenden Widerspruchs
des Verstorbenen, weil man entweder den Angehörigen die entsprechende Anfrage
ersparen möchte oder weil man den Konflikt mit Angehörigen, die die ausdrückliche
Spendeverfügung ihres verstorbenen Angehörigen nicht akzeptieren, vermeiden will.
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Künftige Verunsicherung ist zu erwarten, wenn der Gesetzgeber im Rahmen eines
Gentestgesetzes
den
Versicherungsmarkt
Bürger
und
vor
Benachteiligungen
zugleich
die
Arbeitgeber
auf
und
dem
Arbeits-
und
Versicherungen
vor
Auskunftsbetrug und Antiselektion zu schützen sucht.
Die
genannten
unrealistischen
Erwartungen
an
das
moralische
Konflikt-
“Lösungspotential“ des Rechts beruhen möglicherweise auf einer inadäquaten
Wahrnehmung der unterschiedlichen Natur und der je eigenen Aufgabenstellung von
Ethik und Recht.
2. Zu Terminologie und Sachhaltigkeit des Verhältnisses von Ethik und Recht
2.1 Deskriptivität und Normativität
Im gängigen Sprachgebrauch haben die beiden Termini „Ethik“ und „Recht“ einen
unterschiedlichen Status; unter „Recht“ wird gemeinhin die Gesamtheit von Gesetzen
und Verordnungen verstanden, einschließlich deren Auslegung, Anwendung und
Fortentwicklung durch die Rechtssprechung. Der Terminus „Recht“ ist insoweit ein
Beschreibungsbegriff: Er betrifft Vorhandenes. Anders der Terminus „Ethik“: Hiermit
sind die Analyse und Reflexion von Normen und Argumenten gemeint, mit deren Hilfe
bestimmte Handlungen in einer gegebenen Gesellschaft zu einer gegebenen Zeit als
„moralisch“ qualifiziert gelten. „Ethik“ ist mithin ein Reflexionsbegriff. Er beschreibt
nicht etwas Vorhandenes, sondern er benennt eine bestimmte Art und Weise, wie wir
mit Vorhandenem (hier: mit Moral) umgehen. Ethik ist Rede über Moral, sie ist
Metamoral. Dem skizzierten Alltagsverständnis von „Recht“ entsprechend können
Recht und Ethik mithin nicht, zumindest nicht so ohne weiteres als auf ein und
derselben Ebene stehend bezeichnet werden. Hierzu bedarf es der Angabe der
Vergleichbarkeit resp. eines gemeinsamen Fokus.
Als etwas Vorhandenes steht das Recht nicht der Ethik, sondern der Moral gegenüber:
Beide Begriffe stellen jeweils die Gesamtheit von Vorschriften Schlechtes
vermeidender und Gutes zu bewerkstelligender Handlungen bzw. Unterlassungen dar,
die von den Mitgliedern einer gegebenen Gesellschaft zu einer gegebenen Zeit zu
befolgen sind. Dessen ungeachtet lässt sich der Terminus „Recht“ mit demjenigen der
„Ethik“ auf eine gemeinsame Stufe stellen, wenn man den Charakter der Relationalität
(nicht Relativität) beider in Rechnung stellt. In beiden Fällen werden nämlich
Handlungen in Beziehung gesetzt zu Maßstäben bzw. Normen. Rechtens bzw.
rechtsförmig ist, was den Gesetzen entspricht; ethisch legitim oder zulässig ist, was sich
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durch argumentative Analyse als mit der bestehenden Moral vereinbar erweist. Es ist
dieser
relationale
Charakter,
der
die
notwendige
Voraussetzung
für
eine
Nebeneinanderstellung von Ethik und Recht schafft; noch nicht aber die hinreichende
Voraussetzung.
2.2 Prozessualität und Invarianz
Ethik und Recht teilen nicht nur die Gemeinsamkeit, dass sie sich beide auf etwas
Vorgegebenes beziehen – das Recht auf Gesetze, die Ethik auf Normen - , sondern sie
besitzen darüber hinaus die weitere Gemeinsamkeit, dass ihr jeweiliger Bezugspunkt
nichts Statisches, Unveränderliches, sondern etwas Prozesshaftes darstellt: Der
Terminus „Recht“ bezeichnet nicht nur das vorhandene Recht, sondern darüber hinaus
auch das zu entwickelnde Recht (vgl. die unter Juristen übliche Unterscheidung
zwischen de lege lata und de lege ferenda). Das Recht muss immer wieder den
Gegebenheiten in einer Gesellschaft angepasst werden; diese Gegebenheiten können
sowohl Ergebnis erstmals etablierter wissenschaftlicher Handlungsoptionen als auch
Resultat veränderter Einstellungen der Gesellschaft sein. Ähnlich steht es mit der Ethik:
Auch sie kennt nicht nur etablierte und bewährte Normen, sondern entwickelt auch neue
(jüngstes Beispiel: Recht auf Nichtwissen).
Ethik und Recht teilen schließlich noch eine dritte Gemeinsamkeit: die Überzeugung
ihrer Vertreter nämlich, dass es bei aller Prozessualität und Veränderung so etwas wie
Höchstprinzipien gibt, die zwar nicht zeitlos, doch von hoher Zeitinvarianz sind. In
diesem Sinne spricht man im Recht von unverzichtbaren Menschenrechten, und auch
unser Grundgesetz spricht von Grundrechten, die von der Verfassung nicht zur
Disposition gestellt werden können (vgl. die sog. „Ewigkeitsgarantie“ nach Art. 27
GG). Ähnlich verhält es sich mit der Ethik, in der die Unantastbarkeit der Würde des
Menschen und der Schutz menschlichen Lebens sowie die Achtung vor der
Unverletzlichkeit der Person einen über die Zeiten hinweggehenden Rang besitzen. Die
entsprechende Gemeinsamkeit von Ethik und Recht besteht darin, rechtliche
Festsetzungen wie moralische Normierungen an unverrückbaren Grundrechten resp.
ethischen Höchstprinzipien zu orientieren; Ethik und Recht stellen insoweit
gleichermaßen Kulturleistungen dar.
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2.3 Freiheit und Zwang
Hinsichtlich der Leistungsfähigkeit von Ethik und Recht in Bezug auf die BioWissenschaften ist festzustellen, dass diese Disziplinen – und dies mit großer Rasanz –
neue Handlungsoptionen etablieren, die die ständige Gefahr eines Zurückbleibens
sowohl rechtlicher Regelungen als auch ethischer Reflexionen heraufbeschwören
(jüngstes Beispiel: die Frage der Erlaubtheit der Forschung an menschlichen
embryonalen Stammzellen). In Bezug auf die von den Wissenschaften in großer
Schnelligkeit und mit immer größerer Tragweite etablierten Handlungsoptionen hat das
Recht die Aufgabe, Regelungen zu treffen, die den Einzelnen und auch die Gesellschaft
als ganze vor Fehlentwicklungen schützen, und die Ethik hat die Aufgabe, sowohl einen
Beitrag zur Begründung neuer rechtlicher Regelungen zu leisten als auch Begründungen
dafür anzugeben, warum über die Befolgung des Rechts hinaus die Kultur einer
Gesellschaft darin besteht, aus Freiheit heraus moralische Grenzen einzuhalten.
Im Hinblick speziell auf die Medizin besteht die Aufgabe von Ethik und Recht darin,
gemeinsam sicherzustellen, dass bisherige wie vor allem neue Handlungsoptionen in der
Medizin weder rechtlich überreguliert noch moralisch unterbestimmt bleiben, getreu
dem Prinzip: soviel rechtliche Regelung wie notwendig, soviel Freiheit wie möglich.
Das Recht nämlich untersteht dem Prinzip der Legalität, wonach alles Handeln
gesetzeskonform sein muss. Damit ist ein Zwang verbunden, bestimmte Handlungen
vorzunehmen und bestimmte Handlungsmöglichkeiten nicht wahrzunehmen. Damit ist
aber ein Großteil der Handlungen, die im medizinisch-ärztlichen Bereich vorkommen,
noch nicht geregelt. Viele medizinisch-ärztliche Handlungen sind rechtlich weder
geboten noch verboten; sie bewegen sich vielmehr im Bereich des vom Recht nicht
Geregelten und auch nicht Regelbaren. Dies zu thematisieren ist die Aufgabe der Ethik,
für welche das Prinzip der Legitimität gilt, wonach legitim alles das ist, was sich
argumentativ auf Prinzipien und Normen gründet, die jedermann zugänglich und
allgemein anerkannt sind. Während das Recht mit dem Zwang arbeitet, arbeitet Ethik
mit dem Prinzip Freiheit.
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3. Über Möglichkeiten und Grenzen des Verhältnisses von Ethik und Recht
3.1 Beispiel Stammzellforschung: Ethik nach Maßgabe des Rechts?3
Nach Maßgabe des vom Deutschen Bundestag am 30.01.2002 beschlossenen und am
28.06.2002 verkündeten Stammzellgesetzes4 setzt die Genehmigung eines Antrags auf
Einfuhr und Verwendung humaner embryonaler Stammzellen zu Forschungszwecken
die Stellungnahme der interdisziplinär zusammengesetzten unabhängigen „Zentralen
Ethikkommission für Stammzellenforschung“ (ZES) voraus (§ 9 i. V. m. § 6 Abs. 4 Nr.
3 StZG). Damit ist die Ethikkommission bzw. ihre jeweilige Stellungnahme zu den
einzelnen Anträgen fester Bestandteil des vom Gesetzgeber vorgeschriebenen
Genehmigungsverfahrens. Die Kriterien, nach denen die ZES die ethische
Vertretbarkeit eines Antrags zu prüfen und zu bewerten hat, hat der Gesetzgeber
ebenfalls festgelegt: Es muss wissenschaftlich begründet sein, dass das beantragte
Forschungsvorhaben „hochrangigen Forschungszielen für den wissenschaftlichen
Erkenntnisgewinn im Rahmen der Grundlagenforschung oder für die Erweiterung
medizinischer Kenntnisse bei der Entwicklung diagnostischer, präventiver oder therapeutischer Verfahren zur Anwendung beim Menschen“ dient (§ 5, Abs. 1), und dass die
Forschungsfragestellungen „soweit wie möglich bereits in In-Vitro-Modellen mit
tierischen Zellen oder in Tierversuchen vorgeklärt worden sind“ (§ 5, Abs. 2a) und der
„angestrebte wissenschaftliche Erkenntnisgewinn sich voraussichtlich nur mit
embryonalen Stammzellen erreichen lässt“ (§ 5, Abs. 2b).
Das Gesetz gibt nicht nur die Kriterien der ethischen Bewertung vor: Hochrangigkeit
und Alternativlosigkeit des Forschungsvorhabens, es läßt darüber hinaus zu, dass die
zuständige Genehmigungsbehörde5 vom Votum der Ethikkommission begründet abweichen kann (§ 6 Abs. 5 StZG). Ethik aufgrund von Vorgaben des Gesetzes? Ist der
3
Das Folgende entstammt Passagen aus meinen Beitrag zur Festschrift für H.L. Schreiber: J.P.
Beckmann: Ethik nach Vorgaben des Gesetzes? Überlegungen zur Aufgabe der Ethik gem. §§ 5 und 6
Stammzellgesetz (StZG), in: K. Amelung et al. (Hg): Strafrecht, Biorecht, Rechtsphilosophie. Heidelberg
2003, 593-602.- Vgl. auch Beckmann, J.P. (2002): Der Schutz von Embryonen in der Forschung mit
Bezug auf Art. 18, Abs. 1 und 2 des Menschenrechtsübereinkommens zur Biomedizin des Europarats, in:
Taupitz, J. (Hg.): Das Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin des Europarats – taugliches
Vorbild für eine weltweit geltende Regelung? / The Convention on Human Rights and Biomedicine of the
Council of Europe – a Suitable Model for World-Wide Regulation? Berlin 2002, 155-181
4
Gesetz zur Sicherstellung des Embryonenschutzes im Zusammenhang mit Einfuhr und Verwendung
menschlicher embryonaler Stammzellen (Stammzellgesetz – StZG). Veröffentlicht im Bundesgesetzblatt
Jg. 2002, Teil I, Nr. 42, 2277-2280, am 29.06.2002. Wiederabgedr. in: Honnefelder, L. / Streffer, C.
(Hg.): Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik 7 (2002), 413 - 418
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„Preis“ dafür, dass die Ethik als gewichtige Stimme neuerdings in den Prozeß der
Exekutive einbezogen wird, der, dass sie ihr Amt nur unter den Vorgaben und in den
Grenzen des Gesetzes ausüben darf? Konkret stellen sich die beiden folgenden Fragen:
1. Impliziert die Nennung der beiden Bewertungskriterien der Hochrangigkeit und der
Alternativlosigkeit, dass nur diese beiden normativen Kriterien für die ethische
Stellungnahme maßgeblich sein dürfen und damit andere in der ethischen Diskussion
um die Frage der Legitimität der Einfuhr und der Verwendung humaner embryonaler
Stammzellen von der ZES nicht ebenfalls berücksichtigt werden dürfen?
2. Stellt die Erlaubtheit des Abweichens der Genehmigungsbehörde vom Votum der
ZES eine mit der Aufgabenstellung der Ethik vereinbare Regelung dar?6
3.1.1 Vom Stammzellgesetz vorgeschriebene ethische Bewertungskriterien
1. Das Kriterium der Hochrangigkeit
In der Ethik ist das Kriterium der Hochrangigkeit nur als Norm „mittlerer Reichweite“
geläufig, im Recht ist dieser Terminus kaum bekannt. In einer ersten Annäherung
empfiehlt sich, zwischen formalen und inhaltlichen Aspekten zu unterscheiden. Formal
stellt der Ausdruck „hochrangig“ einen dreistelligen Prädikator dar: „hochrangig“ heißt
(1.) die Qualität eines Gegenstandes oder Sachverhalts (2.) in Bezug auf etwas anderes
auf der Basis (3.) eines Bewertungsgrundes. Das Prädikat „...ist hochrangig“ verlangt
mithin erstens einen Träger der betreffenden Qualität, zweitens einen Bezug und
drittens einen Bewertungsgrund. Voraussetzung ist, wie bei allen Aussagen, das
Gegebensein eines oder mehrerer Subjekte, welche die Qualität „hochrangig“ einem
Gegenstand oder Sachverhalt zusprechen, wobei sie zuvor den Bezugspunkt genannt
und den Bewertungsgrund angegeben haben.
Das Stammzellgesetz nennt in § 5 Abs. 1 als möglichen Träger der Qualität
„hochrangig“ „Forschungsziele“, als festen Bezug „Grundlagenforschung oder die
5
Aufgrund der Rechtsverordnung gem. § 7 Abs.1 Satz 1 StZG ist seitens des Bundesministeriums für
Gesundheit das Robert Koch-Institut in Berlin zur zuständigen Genehmigungsbehörde bestellt worden.
6
Die folgenden Überlegungen gehen davon aus, dass die beiden Fragen nicht nur generell in Anbetracht
des Selbstverständnisses der Ethik einer Klärung bedürfen, sondern auch speziell im Hinblick auf das
StZG unabweisbar sind, weil der Gesetzgeber – unter Betonung des grundsätzlichen Verbots der Einfuhr
und Verwendung humaner embryonaler Stammzellen (§ 1 Abs.1 StZG) – bei Vorliegen bestimmter, eng
gefasster Voraussetzungen eine Ausnahme hiervon gestattet (§ 1 Abs.3 StZG) und damit Antragstellern,
deren Forschungsvorhaben den gesetzlichen Bestimmungen genügen, aus Gründen der Gewährleistung
der Freiheit der Forschung das Recht zu einer solchen Inanspruchnahme humaner embryonaler
Stammzellen zu Forschungszwecken einräumt.
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Erweiterung medizinischer Kenntnisse bei der Entwicklung diagnostischer, präventiver
oder
therapeutischer
Verfahren
zur
Anwendung
beim
Menschen“
und
als
ausschließlichen Bezugsgrund „wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn“. Nun verlangt
die Logik des Terminus „hochrangig“, wie dargelegt, dass bei seiner Verwendung als
Prädikat Qualität, Bezugspunkt und Bewertungsgrund gemeinsam gegeben sein müssen
und nicht voneinander getrennt werden können, so sehr sie voneinander zu
unterscheiden sind. Der möglichen Annahme, dass nur die Forschungsziele die Qualität
der Hochrangigkeit besitzen müssen und nicht etwa auch der Forschungsgegenstand
sowie die verwendeten Methoden, beugt das Gesetz dadurch vor, dass die vom
Antragsteller behauptete Hochrangigkeit der Forschungsziele „wissenschaftlich
begründet“ (§ 5 StZG Satz 1) sein muss. Dies entspricht dem ethischen Grundsatz, dass
der Nachweis der Legitimität von Handlungszielen nicht schon jeden Weg zur
Erreichung des betreffenden Ziels ethisch vertretbar macht, sondern dass die
Methodenwahl im Einzelnen ethisch zu legitimieren ist.
(1) Bei der Beurteilung der Frage, ob dem Forschungsziel eines Antrags auf
Genehmigung der Einfuhr und Verwendung von humanen embryonalen Stammzellen
aus ethischer Sicht die Qualität der Hochrangigkeit zugesprochen werden kann, ist
mithin ein kritischer Blick auf den Zielführungscharakter der im Antrag genannten
Methoden vonnöten. Nun versteht es sich von selbst, dass die Verfolgung
wissenschaftlicher Zielsetzungen nicht nur Klarheit über die anzuwendenden Methoden,
sondern auch begründete Wahrscheinlichkeitsannahmen über deren Zielführung
voraussetzt. Was der ZES in diesem Punkte eine besondere Verantwortung auferlegt, ist
über die Vergewisserung des Zielführungscharakters der in einem gegebenen Forschungsprojekt angegebenen Methodik hinaus vor allem die Prüfung, ob die
angestrebten Ziele nach gegenwärtigem Wissensstand ausschließlich
mit den
genannten Methoden erreicht werden können.
(2) Was den Nachweis des erforderlichen Bezuges angeht, so gilt nach dem Wortlaut
des Gesetzes ein Beitrag zur Grundlagenforschung oder ein Beitrag im Hinblick auf die
Entwicklung von Verfahren mit präventiver, diagnostischer und therapeutischer
Anwendung bei Menschen als zwingend vorgeschrieben. Unabhängig von der Frage, ob
die Unterscheidung zwischen Grundlagen- und Anwendungsforschung in Bezug auf die
Stammzellforschung zum gegenwärtigen Zeitpunkt und auch auf absehbare Zeit eine
solche grundsätzlicher oder lediglich pragmatischer Natur ist, ist aus ethischer Sicht
festzuhalten, dass sich beide – und damit nicht nur die Anwendungs-, sondern auch die
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Grundlagenforschung – ausschließlich auf solche Zielsetzungen beziehen müssen, die
der Erhaltung und Verbesserung menschlicher Gesundheit dienen. Damit sind Einfuhr
und Verwendung humaner embryonaler Stammzellen für Zielsetzungen außerhalb des
Bereiches des menschlichen Wohls, aber auch Zielsetzungen innerhalb dieses
Bereiches, die nicht speziell Gesundheitszwecken dienen, ethisch nicht legitimierbar.
Der vom jeweiligen Antragsteller zu führende Nachweis betrifft vor allem den Aspekt,
dass das Forschungsvorhaben, für welches um eine Ausnahmegenehmigung vom Einfuhr- und Verwendungsverbot nachgesucht wird, nicht irgendwelchen unspezifischen
Zielen der Grundlagenforschung dient, sondern solchen, die einem zumindest
möglichen Beitrag zur
Verbesserung der Erhaltungsmöglichkeiten menschlichen
Lebens dienen. So hat auch die Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages
"Recht und Ethik der modernen Medizin" festgestellt: „Als hochrangig kommen in
Betracht der Gewinn von unmittelbar therapeutisch nutzbarem Wissen, der Gewinn von
mittelbar therapeutisch nutzbarem Wissen sowie der Gewinn von Grundlagenwissen,
vor allem zur menschlichen Individualentwicklung, insbesondere auf molekularer
Ebene, und zum Verständnis der Programmierungs-, Reprogrammierungs- und
Transdifferenzierungsvorgänge bei embryonalen und adulten Stammzellen“.7 Die
Nennung der – unmittelbaren oder mittelbaren – therapeutischen Nutzbarkeit vor dem
Gewinn von Grundlagenwissen betont die ethische Notwendigkeit einer besonders
engen Bindung der Grundlagenforschung mit humanen embryonalen Stammzellen an
therapeutische Nutzbarkeit.
(3) Was schließlich den Bewertungsgrund angeht, so ist derselbe insoweit vorgegeben,
als alle Forschung an humanen embryonalen Stammzellen aus ethischer Sicht nur durch
den
schon genannten unmittelbaren, zumindest aber mittelbaren Bezug zur
menschlichen Gesundheit und ihrer Erhaltung legitimiert werden kann. Hinweise
darauf, dass der derzeitige Forschungsstand die Aktualität des beantragten
Forschungsvorhabens belege, und/oder dass im Blick auf die international abzusehende
Forschungsentwicklung eine Beteiligung deutscher Wissenschaftler, genauer: von
Wissenschaftlern in Deutschland,
wissenschaftspolitisch unumgänglich erscheine,
können aus ethischer Sicht für die Bewertung der Hochrangigkeit nur als zusätzliche
Gründe gelten, nicht aber den genannten zentralen Bewertungsgrund ersetzen.
7
Deutscher Bundestag (2002): Enquete-Kommission
„Recht und Ethik der modernen Medizin“.
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2. Das Kriterium der Alternativlosigkeit
Das andere der beiden lt. § 5 StZG für die ethische Beurteilung maßgeblichen Kriterien
betrifft die Frage der Alternativlosigkeit. Dieses Kriterium enthält einen deutlichen
Zeitbezug; es ist auf eine doppelte Weise anzuwenden: zum einen im Hinblick auf die
bisherige, zum anderen im Hinblick auf die zukünftige Entwicklung der Forschung.
Was ersteres angeht, so fordert § 5 Abs. 2a StZG, dass „nach dem anerkannten Stand
von
Wissenschaft
und
Technik
die
im
Forschungsvorhaben
vorgesehenen
Fragestellungen so weit wie möglich bereits in In-Vitro-Modellen mit tierischen Zellen
oder in Tierversuchen vorgeklärt worden sind“. In Bezug auf die künftige Forschung
bedeutet das Kriterium der Alternativlosigkeit, dass „der mit dem Forschungsvorhaben
angestrebte
wissenschaftliche
Erkenntnisgewinn
sich
voraussichtlich
nur
mit
embryonalen Stammzellen erreichen lässt“ (§ 5 Abs. 2b StZG). Was die bisherige
Forschung angeht, so bedeutet Alternativlosigkeit, dass alle sinnvollen Alternativen im
Tiermodell ausgeschöpft worden sind, und zwar in vitro wie ggf. in vivo. Alternativen
im humanen Bereich, wie die Forschung an fötalen und adulten humanen Stammzellen,
werden nicht eigens genannt, sind jedoch unter der Voraussetzung, dass sie sinnvolle
Möglichkeiten der Erreichung der Zielsetzungen eines Forschungsantrages darstellen,
aus ethischer Sicht zu den zuvor auszuschöpfenden Alternativen hinzuzuzählen. Dies
ergibt sich im übrigen auch aus der gesetzlichen Verpflichtung zur wissenschaftlichen
Begründung, dass die betreffende Forschung voraussichtlich nur unter Verwendung von
humanen embryonalen Stammzellen zu verwirklichen ist. Die Erfüllung des Kriteriums
der Alternativlosigkeit ist mithin in Form eines Kaskadenmodells bei jedem
Forschungsprojekt und im Hinblick auf jeden Projektteil vom Antragsteller
nachzuweisen, sei es, dass die jeweilige Stufe vorab geklärt ist, sei es, dass für das
betreffende Forschungsvorhaben bestimmte Stufen aus wissenschaftlichen Gründen
nicht in Frage kommen.
3.1.2 Vorrang des Rechts vor der Ethik?
Bedeutet die gesetzliche Regelung, wonach die Genehmigungsbehörde vom
(formfehlerfreien und begründeten) ethischen Votum der ZES abweichen kann, die
Möglichkeit einer Ersetzung der Ethik durch einen Verwaltungsakt? Dies wäre mit
Sicherheit dann der Fall, wenn die Begründung, die das Gesetz bei Abweichen der
Schlussbericht, 16
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Genehmigungsbehörde fordert, zur Gänze oder überwiegend außerhalb ethischer
Bewertung läge. Das vom Gesetzgeber der Genehmigungsbehörde zugestandene Recht
der Abweichung vom (formfehlerfreien und begründeten) Votum der ZES kann im
Sinne der vom Gesetz ausdrücklich betonten Beteiligung der Ethik nicht als Recht des
Übergangs von ethischer Bewertung zu administrativer Entscheidung gedeutet, sondern
muss
als
Verbleiben
im
ethischen
Bewertungsvorgang
verstanden
werden.
Maßgeblicher Grund hierfür ist die rechtliche Nichtersetzbarkeit des ethischen Votums
im Genehmigungsverfahren. Sieht sich die Genehmigungsbehörde veranlasst, bei ihrer
Entscheidung nach § 6 Abs. 5 StZG von der Stellungnahme der ZES abzuweichen, so
muss die vom Gesetzgeber in diesem Fall geforderte schriftliche Begründung mithin
ethischer Natur sein. So und nur so kann die Gefahr einer Ersetzung der materiellen
Aufgabe der Ethik durch das Recht vermieden werden. Die Eingebundenheit in das
Gesetz macht die Aufgabe der ZES, über die ethische Akzeptabilität vorgelegter
Forschungsanträge
zu
entscheiden,
auch
dann
nicht
ersetzbar,
wenn
die
Genehmigungsbehörde begründet vom Votum der ZES abweicht; von einer ethischen
Bewertung kann begründet nur durch eine andere ethische Bewertung abgewichen
werden.
Obgleich Ethik und Recht auf ein gemeinsames Wertekonzept rekurrieren, tun sie dies
unter je eigenen Bedingungen. Recht und Gesetz ist der Handelnde durch Zwang
unterworfen, Ethik und Moral ist er durch Freiheit verpflichtet. Wenn Ethik in Form der
Beauftragung
einer
nach
ihr
benannten
Kommission
Teil
eines
gesetzlich
vorgeschriebenen Verfahrens wird, wie es beim StZG der Fall ist, kann dies weder
bedeuten, dass der Unterschied zwischen Ethik und Recht aufgehoben noch dass er
relativiert wird. Beide können ihrer Aufgabe nur dann gerecht werden, wenn es ihnen
gelingt, die Freiheit menschlichen Handelns – hier: der Forschung mit humanen
embryonalen Stammzellen – an die Notwendigkeit des Respekts vor menschlichem
Leben zu binden.
Über die Ausgestaltung des Rechts zur Einfuhr und Verwendung humaner embryonaler
Stammzellen hat die Mehrheit des Parlaments entschieden, nicht aber über die Ethik.
Über Ethik als Analyse der Argumente Pro und Contra der Legitimität von
Handlungsoptionen kann man nicht mit Mehrheit entscheiden, wohl hingegen über die
Bewertung einer derartigen Analyse und ihres Resultats. Letzteres hat das Parlament mit
Mehrheit getan. Damit hat der Gesetzgeber jedoch die Zentrale Ethikkommission nicht
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
15
zur „juristischen Schiedsstelle“8 gemacht, die sie der Natur ihrer Aufgabe nach nicht
sein kann, sondern zur normativen Kontrollinstanz, deren Aufgabe darin besteht, in einem transparenten Verfahren zu prüfen und zu bewerten, ob eingereichte
Forschungsvorhaben den Vorschriften und zugleich den Freiheitsangeboten der
Verfassung in verantwortbarer Weise entsprechen und den wissenschaftlich fundierten
Nachweis enthalten, dass ihre Forschungsziele hochrangig sind und die Verwendung
humaner embryonaler Stammzellen zur Erreichung dieser Ziele derzeit alternativlos ist.
Zwischenergebnis
Schaut am sich das Verhältnis von Ethik und Recht am konkreten Beispiel des
Stammzellgesetzes an, so zeigt sich, dass Rechtssicherheit in moralisch umstrittenen
Fragen um den Preis einer Einbindung ethischer Analyse in rechtliche Vorgaben
erreicht wird. Eine derartige rechtliche Einbindung steht in einer natürlichen Spannung
zur Eigenart ethischer Analyse. In vorliegendem Beispiel ist zu fragen: Impliziert die
gesetzliche Vorgabe der beiden Bewertungskriterien der Hochrangigkeit und der
Alternativlosigkeit, dass damit andere Kriterien in der ethischen Diskussion um die
Frage der Legitimität von Einfuhr und Verwendung humaner embryonaler Stammzellen
von der ZES nicht ebenfalls berücksichtigt werden dürfen? Dies wäre zweifellos dann
der Fall, wenn es aus ethischer Sicht möglich wäre, die beiden genannten Kriterien
losgelöst von ihrer ethischen Fundierung in Ansatz zu bringen. Dies ist jedoch nicht der
Fall: Hochrangigkeit ist als ethisches Kriterium an die Norm der Hilfe für den
Menschen, Alternativlosigkeit an die Norm der Verhältnismäßigkeit der eingesetzten
Mittel zur Heilung schwerkranker Menschen rückgebunden. Damit muss die ethische
Bewertung auch von Forschungsvorhaben, für die eine Ausnahmegenehmigung vom
grundsätzlichen Verbot der Einfuhr und Verwendung humaner embryonaler
Stammzellen beantragt wird, auf das im Rawls’schen Sinne eines „übergreifenden
Konsenses“ („overlapping consensus“)9 gemeinsame Wertesystem von Ethik und Recht
zurückgreifen. Ethik nach Vorgabe des Gesetzes ist immer schon Ethik unter den
F. Böckle nennt eine Ethikkommission
„keine juristische Schiedsstelle, sondern eine Art
Problematisierungsinstanz“. Böckle, F. (2001): Wissenschaft und Ethos, in: Industrie-Club Düsseldorf
e.V. (Hg.): Offenheit und Öffentlichkeit. Reden vor den Mitgliedern des Industrie-Clubs Düsseldorf e.V.,
Düsseldorf, 326-342, hier: 339
8
9
Rawls, J. (1992): Der Gedanke eines übergreifenden Konsensus (The Idea of an Overlapping
Consensus), in: ders., Die Idee des politischen Liberalismus. Aufsätze 1978-1989, hg. v. Hinsch, W.
Frankfurt/M., 293-332
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
16
normativen Voraussetzungen eines gerechten und verantwortlichen Zusammenlebens
der Menschen.
3.2 Beispiel Patientenwille: Ablösung des ärztlichen durch richterlichen
Paternalismus?
Lt. Beschluß des BGH’s vom 17. März dieses Jahres10 sind Patientenverfügungen, mit
denen der Verfügende lebenserhaltende Maßnahmen ablehnt, im Grundsatz zu
respektieren, doch muß vor Umsetzung des verfügten Patientenwillens die Zustimmung
des Gerichts eingeholt werden. Ohne richterliche Zustimmung kann der Patient seine
Ablehnung lebenserhaltender Maßnahmen danach nicht durchsetzen. Dasselbe gilt auch
für den Betreuer, dessen Aufgabe es ist, dem Willen des Patienten Geltung zu
verschaffen: im Falle lebenserhaltender bzw. –verlängernder Maßnahmen bedarf die
vom Patienten verfügte und vom Betreuer für ihn geltend gemachte Verweigerung der
Zustimmung des Vormundschaftsgerichts. Damit wird einerseits Rechtssicherheit
hergestellt: Die Verfügung eines Menschen gilt und kann nicht von Ärzteschaft oder
Pflegepersonal übergangen werden. Der Preis hierfür ist freilich hoch: Die
Respektierung der autonomiebasierten Selbstbestimmung des Verfügenden wird einer
richterlichen Prüfung und Entscheidung unterworfen. Ethik nach Maßgabe des Rechts?
Tritt damit an die Stelle des ärztlichen und pflegerischen Paternalismus ein solcher
richterlicher Form? Zumindest aus ethischer Sicht ist hier unklar, ob das
Selbstbestimmungsrecht nun über oder unter der Lebensschutzverpflichtung steht.
Ärztliches wie pflegerisches Handeln ist zweifellos auf menschliches Leben und seine
Erhaltung hin ausgerichtet11. Im Hinblick auf diese Zielsetzung stehen den Ärzten
infolge wissenschaftlicher Entwicklungen der letzten Jahrzehnte, vor allem im Bereich
der Intensivmedizin, Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die in nicht seltenen
Fällen Fragen der Sinnfälligkeit ihrer Anwendung aufwerfen. Zwar besteht generell
kein Dissens darüber, daß eine direkte und vorsätzliche Herbeiführung des Todes auf
den ausdrücklichen Wunsch des Patienten rechtlich (§ 216 StGB) wie ethisch
10
Bundesgerichtshof. Beschluss vom 17.3.2003 (XII ZB 2/03). Mitteilung der Pressestelle Nr. 52/2003
Das Folgende enthält Passagen aus meinem Aufsatz: Jan P. Beckmann: Die „Grundsätze der
Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ vom 29.9.1998 aus philosophischer Sicht, in: L.
Honnefelder/C. Streffer (Hg): Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik 4 (1999), 419-434
11
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
17
unzulässig ist12 und daß andererseits eine Fortsetzung der Lebenserhaltung gegen den
ausdrücklichen Wunsch des Patienten unärztlich, weil unethisch wäre. Doch wo exakt
der richtige Weg verläuft und wo genau Grenzen zu ziehen sind, ist nicht nur im
Einzelfall häufig unklar, sondern ist in seiner prinzipiellen Begründungsstruktur
umstritten. Dabei bewegt sich die Diskussion irgendwo unterhalb der Forderung nach
der Zulassung einer vom Patienten gewünschten, rechtlich und ethisch aber
unzulässigen aktiven Sterbehilfe (Euthanasie) einerseits und oberhalb der These, Leben
müsse selbst gegen den Willen des Patienten unter allen Umständen erhalten werden.
Nach den „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“ der BÄK (im Folgenden
‚Grundsätze’)13, geht es um die Abwägung zwischen ärztlicher Verpflichtung für das
Leben des anvertrauten Patienten auf der einen und dem Respekt vor dem Willen ihrer
Patienten auf der anderen Seite.
3.2.1 Lebensschutz
Das ethische Prinzip des Lebensschutzes mit seinen speziell ärztlichen Ausformungen
der Verpflichtung auf das Wohl des Patienten („bonum facere“) und – implizit – der
Schadensvermeidung („nil nocere“) gilt nicht isoliert, sondern nur im Zusammenhang
mit dem „Selbstbestimmungsrecht des Patienten“14. Zu Art und Weise der Verbindung
dieser beiden Grundsätze heißt es in der Präambel der Grundsätze der BÄK, die
lebenserhaltende Aufgabe des Arztes gelte „unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten“. Zwar hat der Arzt „Art und Ausmaß einer Behandlung ...
zu verantworten“, er muß dabei aber „den Willen des Patienten beachten“. Der Schutz
des Lebens ist (ärztliche) Aufgabe, die Selbstbestimmung (des Patienten) ein Recht. Bei
der Durchführung der Aufgabe ist das betreffende Recht zu respektieren. Wie sieht die
Logik dieser Beziehung näherhin aus?
Zuvor sei hervorgehoben, daß die Präambel noch einen dritten Grundsatz enthält: den
der absoluten Unzulässigkeit aktiver Sterbehilfe. Zu töten – und sei es auf wiederholtes
12
Vgl. neuestens Aulbert, E./Klaschik, E./Pichlmaier, H. (Hg.): Palliativmedizin - Die Alternative zur
aktiven Sterbehilfe. Zur Euthanasie-Diskussion in Deutschland. Stuttgart/New York 1998 (Beiträge zur
Palliativmedizin, Bd. 2). - Illhardt, F.J./Heiss, H.W./Dornberg, M. (Hg.): Sterbehilfe - Handeln oder
Unterlassen? Stuttgart/New York 1998 - Anders dagegen Hoerster, N.: Sterbehilfe im säkularen Staat.
Frankfurt/M. 1998.
13
14
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39 vom 29.9.1998, B 1852/3.
In den Richtlinien war vom Selbstbestimmungsrecht erst im Abschnitt über die (faktische) Behandlung
die Rede. Vgl. Richtlinien II Abs.1.
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
18
und nachdrückliches Verlangen des Patienten – „widerspricht dem ärztlichen Ethos und
kann strafbar sein“ (Grundsätze, Präambel Abs.5). Aus ethischer Sicht entscheidend ist,
daß das Verlangen eines Sterbenden nach Tötung zwangsläufig den Helfenden, hier den
Arzt, zu instrumentalisieren droht, indem ihm die unbedingte Tatherrschaft angetragen
wird. Der scheinbare Akt der Selbstbestimmung des Sterbenden wird so zu einem
tatsächlichen Akt der Fremdbestimmung des Arztes – ein innerer Widerspruch, weil die
Autonomie des Patienten unter der Bedingung der Mißachtung der Autonomie des
Arztes eingefordert wird; eine überdies die Würde des Helfenden mißachtende
Konsequenz, auch wenn der Tötende der Bitte völlig freiwillig folgte: es bliebe ein Akt
der Selbstinstrumentalisierung. Auch der „Umweg“ über die These vom Recht auf den
eigenen Tod ist nicht gangbar: Es gibt keinen legitimen Anspruch darauf, sich Dritter
zum Zwecke der Selbsttötung zu bedienen oder gar von ihnen Fremdtötung zu
verlangen15. Die Autonomie des Individuums hat ihre Grenzen an der Autonomie des
Mitmenschen. Dies gilt auch für den Fall einer vom Patienten gewünschten ärztlichen
Suizidassistenz16.
3.2.2 Therapiebegrenzung
Des ungeachtet gilt der Grundsatz der Lebenserhaltung nicht absolut. Dies aus einem
doppelten Grunde, einem medizinischen und einem ethischen: „Es gibt“, so die
Grundsätze der BÄK, „Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr indiziert sind, sondern Begrenzung geboten sein kann“
(Grundsätze, Präambel Abs.2). Die hier angesprochene Begrenzung ist freilich keine
solche des Behandelns, sondern der Art und Weise derselben. Grundlage für das Gebot
der
Begrenzung
ist,
wie
gesagt,
das
Nicht(-mehr-)Indiziertsein
bestimmter
diagnostischer und therapeutischer Verfahren. Nun könnte man einwenden, dass das
Ende therapeutischer Verpflichtungen nicht zugleich dasjenige der pflegerischen ist.
Dieser Einwand gilt jedoch nur und solange beachtet wird, dass beide – ärztlichtherapeutische wie grundversorgungs-pflegerische Verpflichtungen – der Bedingung
des Einverständnisses des Patienten unterliegen.
15
Anders M. Hoerster, Sterbehilfe im säkularen Zeitalter. Frankfurt/M. 1998.
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
19
3.2.3 Selbstbestimmungsrecht
Dem zuletzt Gesagten sind die Grundsätze der BÄK durch die wohl auffallendste und
zweifellos folgenreichste Neuerung der Grundsätze von 1998 gegenüber den Richtlinien
von 1993 nachgekommen, durch die Placierung nämlich des Hinweises auf das
Selbstbestimmungsrecht des Patienten bereits in der Präambel. Im Text von 1993 war
davon erst im späteren Abschnitt über die Behandlung die Rede. Mit der Voranstellung
des Selbstbestimmungsrechts wird dem Umstand Rechnung getragen, daß dieses Recht
nicht erst im akuten Behandlungsfall, sondern grundsätzlich und immer gilt.
Philosophisch beruht das Recht auf Selbstbestimmung auf der Autonomie des
Menschen, d.h. seiner prinzipiellen Selbstzweckhaftigkeit und Unverfügbarkeit durch
Dritte. Der Mensch ist ein Wesen, das niemals ohne oder gar gegen seinen Willen in
toto einem fremden Zweck unterworfen werden darf. Verlängerung wie Verkürzung des
Lebens ohne oder gar gegen den Willen des Menschen wären gleichermaßen Verstöße
gegen den nötigen Respekt vor der Autonomie des Patienten. Autonomie ist nämlich
nicht Fähigkeit oder Leistung, sondern Grundmerkmal oder Verfaßtheit des Menschen;
auch der komatöse, altersdemente oder sonstwie in seiner Urteilsfähigkeit
eingeschränkte
Mensch
ist
autonom,
mithin
unverfügbar.
Handlungen
oder
Unterlassungen an ihm bedürfen der Feststellung seines mutmaßlichen Willens.
Was
das
Verhältnis
der
beiden
Prinzipien
des
Lebensschutzes
und
der
Selbstbestimmung untereinander angeht, so räumen die Grundsätze der BÄK dem
Selbstbestimmungsrecht und damit der Autonomie des Patienten auch insofern einen
hohen Rang ein, als sie nicht nur den Zustimmungsvorbehalt, der für den ärztlichen
Heileingriff gilt, auch für die ärztliche Behandlung geltend machen, sondern diese
Geltung ausdrücklich auch für den nichteinwilligungsfähigen Patienten betonen. Der
Arzt muß sich, um seiner Verpflichtung zur Hilfe nicht nur nachkommen zu können,
sondern ihr allererst nachkommen zu dürfen, in jedem Fall um den - erklärten oder
mutmaßlichen
- Willen seines Patienten
bemühen. Die
Respektierung des
Selbstbestimmungsrechts ist insoweit Bedingung der Hilfsverpflichtung. Wenn
gleichwohl der Arzt nicht alles tun bzw. unterlassen muß bzw. darf, was der Patient
fordert (aktive Sterbehilfe etwa oder Tötung auf Verlangen oder Suizidassistenz), so
liegt das nicht daran, daß der Grundsatz der Hilfsverpflichtung im Ausnahmefall dem
der
16
Patientenautonomie
übergeordnet
wäre,
sondern
daran,
daß
das
vgl. J.P. Beckmann, Suizidassistenz in philosophisch-ethischer Sicht. In: G. Ritzel (Hg.), Beihilfe zum
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
20
Selbsbestimmungsrecht des Individuums am Selbsbestimmungsrecht der Mitmenschen
und damit auch des Arztes seine prinzipielle Grenze hat. Der Grundsatz des Verbots der
aktiven Sterbehilfe ist mithin, ähnlich demjenigen der Hilfsverpflichtung, eng mit dem
des Respekts vor der Autonomie und Selbstbestimmung verbunden.
3.3.4 Anwendung
Es geht um das Recht, „in Würde“17 zu sterben. Ärztliche und pflegerische Maßnahmen
dürfen nicht nur, sie müssen „in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten
unterlassen oder nicht weitergeführt werden“ (Grundsätze I Abs.2).
Wünscht der Patient keine Erhaltung seines Lebens oder fehlt begründeter Zweifel an
seinem diesbezüglichen mutmaßlichen Willen, so dürfen lebensverlängernde ärztliche
wie pflegerische Maßnahmen nicht nur unterlassen, sie müssen unterlassen werden. Ob
es aus ethischer Sicht eine Selbstverpflichtung des Menschen zur Erhaltung des eigenen
Lebens gibt, sei dahingesetllt; jedenfalls existiert eine entsprechende Pflicht oder gar ein
Recht des Arztes oder der Pflegekräfte, das Leben eines Menschen ohne dessen
erklärten oder mutmaßlichen Willen zu verlängern, nicht. Eine ohne erklärte oder
mutmaßliche Zustimmung des Patienten ärztlicherseits oder seitens der Pflege erfolgende zwangsweise Fortsetzung des Lebens eines Menschen ist ethisch ähnlich zu
beurteilen wie die aktive Verkürzung desselben: in beiden Fällen liegt Fremdverfügung
vor, mithin ein die menschliche Würde im Kern verletzender Akt. Das Hilfsgebot steht
legitimatorisch ausnahmslos unter der Bedingung des (erklärten bzw. mutmaßlichen)
Patientenwillens.
3.3.4.1 Ermittlung des Patientenwillens
1. Einwilligungsfähige Patienten. Der Wille des Patienten ist grundsätzlich und immer
zu beachten. Ist der Patient einwilligungsfähig18, so gilt sein aktuell geäußerter Wille
nach vorangegangener angemessener Aufklärung. Aus ethischer Sicht angemessen ist
ärztliche Aufklärung dann, wenn sie durch Angabe von Art, Umfang, Ziel und Methode
sowie der erwartbaren Vorteile und der möglichen Risiken und Alternativen der
Maßnahme den Patienten in den Stand versetzt, sich ein eigenes Urteil über das weitere
Suizid - Ein Weg im Streit um Sterbehilfe?. Regensburg 1998, 16-29.
17
Entwurf I,1: „bis zu seinem Tod in Würde zu leben“.
Richtlinie und Entwurf: „urteilsfähig“; ebenso die Schweizerischen Richtlinien. Mit der Ersetzung von
„urteilsfähig“ durch „einwilligungsfähig“ hat sich juristische Begrifflichkeit durchgesetzt.
18
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
Vorgehen zu bilden
21
und zu einer Entscheidung zu gelangen. Daß der Wille des
Patienten letztlich dem ärztlichen Urteil überlegen ist, zeigt der Zusatz, der seit 1979 in
den Verlautbarungen der BÄK zur Sterbebegleitung unverändert zu finden ist: Der
Patientenwille ist selbst dann zu beachten, wenn er sich „nicht mit den aus ärztlicher
Sicht gebotenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt“. Und: „Das gilt auch für die
Beendigung schon eingeleiteter lebenserhaltender Maßnahmen“19. Die salus aegroti ist
der voluntas aegroti letztlich untergeordnet.
2. Einwilligungsunfähige
Patienten.
Der
Respekt
vor
dem
menschlichen
Selbstbestimmungsrecht verpflichtet ausdrücklich, bei Einwilligungsunfähigkeit den
mutmaßlichen Willen eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Ein mutmaßlicher Wille
ist kein gemutmaßter Wille: Nicht die Vorstellung Dritter (der Ärzte, Pfleger,
Verwandten oder der Gesellschaft als ganzer) und schon gar nicht „allgemeine
Wertvorstellungen“ (BGH) sind für ihn maßgeblich, sondern Hinweise aufgrund von
Äußerungen, Einstellungen, Wünschen etc. des Patienten aus der Zeit vor dem Eintritt
seiner Einwilligungsunfähigkeit. Der Mensch kann zwar sein Bewußtsein, nicht aber
das Recht auf einen eigenen Willen verlieren; was temporär oder dauerhaft verloren
gehen kann, ist die Äußerungsfähigkeit seines Willens. Aus philosophischer, speziell
aus anthropologischer und ethischer Sicht ist der Wille nicht identisch mit seiner
Äußerung. Denn: Der Wille ist nicht Zeichen freien Handelns, sondern dessen
Voraussetzung.
Die Grundsätze nennen zunächst drei Wege des Umgangs mit Einwilligungsunfähigen:
Erklärung (a) des gesetzlichen Vertreters, (b) eines Betreuers und (c) eines
Bevollmächtigten. Liegen Erklärungen des gesetzlichen Vertreters (z.B. der Eltern) oder
eines rechtsförmig bestellten Betreuers oder Bevollmächtigten vor, so ist zunächst zu
prüfen, ob ein Zweifel an mißbräuchlicher oder objektiv irriger Anwendung der
Erklärungen ausgeschlossen werden kann. Ist dies der Fall, tritt die betreffende
Erklärung an die Stelle des Patientenwillens. Gibt es hingegen weder Erklärungen eines
gesetzlichen Vertreters noch eines Betreuers oder Bevollmächtigten „oder können diese
nicht rechtzeitig eingeholt werden“, so muß der Arzt so handeln, „wie es dem
Grundsätze IV Abs. 1. In den Richtlinien und im Entwurf war anstelle „lebenserhaltender Maßnahmen“
von „technischen Maßnahmen“ die Rede. Zur Frage der ethischen Legitimität des Behandlungsverzichts
bzw. -abbruchs vgl. den gleichnamigen Artikel des Vf.s im Lexikon der Bioethik (hg. von W. Korff et al.)
Bd.I, 316-32o. Gütersloh 1998
19
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
22
mutmaßlichen Willen des Patienten in der konkreten Situation entspricht“. Dies ist
zumeist nicht leicht zu ermitteln. „Eine besondere Bedeutung“, so heißt es in diesem
Zusammenhang, „kommt hierbei einer früheren Erklärung des Patienten zu“.
Anhaltspunkte
können
ansonsten
„seine
Lebenseinstellung,
seine
religiöse
Überzeugung, seine Haltung zu Schmerzen und zu schweren Schäden in der ihm
verbleibenden Lebenszeit sein“(Grundsätze IV Abs.3). Ist schließlich der mutmaßliche
Wille des Patienten nicht zu ermitteln, so handelt der Arzt „im Interesse des Patienten,
wenn er die ärztlich indizierten Maßnahmen trifft“ (Grundsätze IV Abs. 4).
3.3.4.2 Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung
Erstmals in den Grundsätzen ist von verschiedenen Möglichkeiten von Vorabverfügungen die Rede. Zwar war schon in den Richtlinien von „früheren schriftlichen
Äußerungen oder Erklärungen“ die Rede, doch galten dieselben lediglich als
„Anhaltspunkte“. Auch gab es die Erwähnung einer vom Patienten legitimierten dritten
Person, die vom
Arzt „zur Ermittlung des
mutmaßlichen Patientenwillens
heranzuziehen“ sei20. Nunmehr aber wird diesem Institut ein eigenes Kapitel gewidmet
und damit unterstrichen, daß derartigen Vorabverfügungen wachsende Bedeutung
zukommt. Von den Patientenverfügungen, missverständlich auch Patiententestamente
genannt, sowie von den Versorgevollmachten und Betreuungsverfügungen heißt es, sie
seien „eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes“ (Grundsätze V Abs.1).
Allerdings fehlt im Unterschied zum Entwurf der Hinweis auf die Autonomie sowie
darauf, daß es „zu begrüßen“ sei, daß Patienten „immer öfter im Vorfeld verfaßte
Patiententestamente, (Alters-)Vorsorge-Vollmachten o.ä.“ vorlegten (Entwurf IV).
Dafür aber geht der Text über die These, eine Vorabverfügung sei lediglich „Indiz“,
hinaus, wenn es nunmehr heißt, Patientenverfügungen seien „verbindlich, sofern sie
sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar
sind, daß der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde“ (Grundsätze V Abs.2). Damit
sind die beiden Bedingungen für die Verbindlichkeit genannt: Klarheit des
Situationsbezuges und Fehlen von Anhaltspunkten für Zweifel an der aktuellen Geltung
des
Patientenwillens.
Hinsichtlich
der
Möglichkeit,
einen
Betreuer
oder
Bevollmächtigten auch in die Entscheidung über die Unterlassung oder Beendigung
20
Richtlinien III, Abs.3
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
23
lebenserhaltender Maßnahmen miteinzubeziehen, wird ausdrücklich auf die neueste
Rechtsprechung21 verwiesen.
Nach dem Dargelegten kann es aus ethischer Sicht nicht Aufgabe des Gerichts sein, die
Verfügung eines Menschen auf Abbruch oder Unterlassung ärztlicher wie pflegerischer
Maßnahmen aufzuheben. Die Aufgabe des Richters kann aus ethischer Sicht nur darin
bestehen zu überprüfen, ob (1.) die in der Verfügung genannte Situation derjenigen
entspricht, in der sich der Verfügende befindet und ob es (2.) irgendwelche Hinweise
gibt, die Zweifel zulassen, dass der Verfügende zum gegenwärtigen Zeitpunkt an seiner
früheren Verfügung nicht mehr festhält.
Wie aber, wenn sich Ärzte und/oder Pflegekräfte durch die Verfügung eines Patienten
auf Unterlassung oder Abbruch therapeutischer und/oder pflegerischer Maßnahmen in
ihrer Selbstbestimmung tangiert sehen? Liegt hier ein Autonomie vs AutonomieKonflikt vor wie im Falle des Wunsches eines Patienten an seine Ärzte nach aktiver
Sterbehilfe? Daß hier kein Autonomie-Konflikt vorliegt, wird unmittelbar einsichtig,
wenn man sich den Begriff der Autonomie näher ansieht. Er meint nämlich nicht
Selbstbestimmung zu Lasten Dritter, sondern Selbstbestimmung unter gleichzeitigem
Respekt Dritter. Wer Behandlung und Pflege eines Menschen übernommen hat,
unterliegt aus ethischer Sicht der unbedingten Verpflichtung zum Respekt vor dem
Willen des Patienten bzw. zu Pflegendem. Alles andere wäre nicht Autonomie, sondern
Heteronomie. Daß Ärzte und/oder Pflegende sich den vom Patienten gewünschten
Abbruch oder die Unterlassung therapeutischer und/oder pflegerischer Maßnahmen
nicht zumuten lassen wollen, berechtigt nicht dazu, dem Patienten deren unerwünschte
Fortsetzung zuzumuten.
3. Schluß
Ethik und Recht setzen gleichermaßen freie Subjekte voraus, die sich ihre Handlungen
und Unterlassungen zurechnen lassen können müssen. Der Unterschied zwischen Ethik
und Recht wird freilich darin offenkundig, dass das Recht unter Zwang zur
Schadensvermeidung anhält, während Ethik in Freiheit zur Mehrung des für den
Menschen Guten verpflichtet. Die Herausforderung an beide besteht darin, dass beide
sich demselben Prinzip verpflichtet wissen: So viel Zwang, wie nötig, so viel Freiheit
21
OLG Frankfurt/M. vom 15.7.98 - AZ: 20W 224/98.
© Jan P. Beckmann, FernUniversität in Hagen, Institut für Philosophie
24
wie möglich. Auf die Frage nach dem Umgang mit Patientenverfügungen angewandt,
heißt dies: Das Recht hat die Aufgabe sicherzustellen, dass die autonomiebasierte
Selbstbestimmung
des
Menschen
nicht
durch
Heteronomie
seitens
Dritter
verunmöglicht wird, während die Ethik die Aufgabe hat, die autonomiebasierte
Selbstbestimmung des Menschen als Selbstbegrenzung in Freiheit zu fördern. „Ethik
nach Maßgabe des Rechts“ kann – richtig verstanden – nur Ethik auf der Grundlage des
auch für das Recht geltenden Prinzips der Freiheit des Individuums und seiner
Verantwortung für den Schutz seinesgleichen sein.
Der Autor ist emeritierter Professor der Philosophie am Institut für Philosophie der
FernUniversität in Hagen und unter folgender e-mail Adresse erreichbar:
Jan. [email protected]
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