Zum Januar 2000 übernehme ich von Frau Hoede die Kleintierpraxis
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Dr. med. vet. Christiane Pries praktische Tierärztin Gartenstraße 24 55469 Simmern Telefon 0 67 61 / 32 11 Fax 0 67 61 / 1 24 98 www.tierarzt-pries.de Anmeldebogen Name und Vorname des Tierbesitzers/Auftraggebers: ................................................................................. Geburtsdatum ................................................................................. Straße und Hausnummer: ................................................................................. PLZ, Wohnort: ................................................................................. Telefon-Nr. privat: ................./................ Telefon-Nr. dienstl..: ................/................... e-mail Adresse: ……………………………………………………………………………….. Jede Behandlung wird sofort abgerechnet, keine Behandlung auf Rechnung! Gewünschte Zahlungsart: Patientendaten Name: □ Hund □ bar □ Bankkarte mit PIN □ Katze □ sonstiges …………………….....…… .................................. Rasse:........................................................... geb. am: ................................. / bzw. geschätztes Alter: ............................................ Farbe und Abzeichen: .................................................................................................. Täto-Nr.: ........................................ □ männlich Geschlecht: Zuchttier: □ ja Chip: ............................................................. □ weiblich □ nein Bissig: □ kastriert am: ............................. □ ja □ nein Verhaltensprobleme: .................................................................................................... bisherige Erkrankungen soweit bekannt: ...................................................................... vorausgegangene Operationen: ................................................................................... Unverträglichkeiten soweit bekannt: ............................................................................ letzte Impfung: .............................................................................................................. zuletzt behandelnder Tierarzt: ...................................................................................... Halten Sie weitere Tiere im /am Haus, welche? ........................................................... Simmern, den __________ _____________________ Datum Unterschrift
