Zum Januar 2000 übernehme ich von Frau Hoede die Kleintierpraxis

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Dr. med. vet. Christiane Pries
praktische Tierärztin
Gartenstraße 24  55469 Simmern
Telefon 0 67 61 / 32 11  Fax 0 67 61 / 1 24 98
www.tierarzt-pries.de
Anmeldebogen
Name und Vorname
des Tierbesitzers/Auftraggebers: .................................................................................
Geburtsdatum
.................................................................................
Straße und Hausnummer:
.................................................................................
PLZ, Wohnort:
.................................................................................
Telefon-Nr. privat: ................./................ Telefon-Nr. dienstl..: ................/...................
e-mail Adresse: ………………………………………………………………………………..
Jede Behandlung wird sofort abgerechnet, keine Behandlung auf Rechnung!
Gewünschte Zahlungsart:
Patientendaten
Name:
□ Hund
□ bar
□ Bankkarte mit PIN
□ Katze
□ sonstiges …………………….....……
..................................
Rasse:...........................................................
geb. am: ................................. / bzw. geschätztes Alter: ............................................
Farbe und Abzeichen: ..................................................................................................
Täto-Nr.: ........................................
□ männlich
Geschlecht:
Zuchttier:
□ ja
Chip: .............................................................
□ weiblich
□ nein
Bissig:
□ kastriert am: .............................
□ ja
□ nein
Verhaltensprobleme: ....................................................................................................
bisherige Erkrankungen soweit bekannt: ......................................................................
vorausgegangene Operationen: ...................................................................................
Unverträglichkeiten soweit bekannt: ............................................................................
letzte Impfung: ..............................................................................................................
zuletzt behandelnder Tierarzt: ......................................................................................
Halten Sie weitere Tiere im /am Haus, welche? ...........................................................
Simmern, den
__________
_____________________
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