AE einzeln Neu - BIKER Register

BiKeR: Dokumentation zur Therapie der JIA
Klinik/Praxis-Stempel
Unerwünschtes Ereignis (UE)
Pat.-Nr:
Pat.-Code:
(Vom Koordinationszentrum auszufüllen)
Initialien Geburtsdatum: ..
Geschlecht: m
w
Gewicht
, kg
Größe
, cm
Medikation
Dosis
Therapie
(nicht die zur Behandlung des AE)
(mg/d)
Start
Initialbericht
Zusatzbericht
Indikation
Ende
1.
2.
3.
4.
5.
Ereignis #1:
AE-Anfang:
Kausalität zur (Kodierung s.u.)
AE-Ausgang:
_________
Medikation Nr. 2 Kodierung Medikation Nr. 3 Kodierung Medikation Nr. 4 Kodierung Medikation Nr. 5 Kodierung Grunderkrankung: Kodierung
AE-Ausgang:
Kausalität zur (Kodierung s.u.)
Medikation Nr. 1 Kodierung
_____________________
Kodierung Intensität (s.u.):
Kodierung Qualität (s.u.):
..
Bitte Kodierung
AE-Ende:
eintragen (s.u)
Ggf.Todesdatum:
..
Ereignis #2:
AE-Anfang:
Medikation Nr. 2 Kodierung Medikation Nr. 3 Kodierung Medikation Nr. 4 Kodierung Medikation Nr. 5 Kodierung Grunderkrankung: Kodierung Medikation Nr. 1 Kodierung
..
_____________________
Kodierung Intensität (s.u.):
Kodierung Qualität (s.u.):
Bitte Kodierung
AE-Ende:
eintragen (s.u)
..
Kodierung der Intensität
1. moderat 2. schwer
3. ernsthaft
Kodierung der Qualität:
1.Todesfolge
6. med. bedeutende Überdosierung
2. Lebensbedrohend
7. angeborene Anomalie oder
3. Hospitalisierung
Geburtsfehler
4. bleibende Behinderung
8. notfallmäßig med. Intervention
5. bösartiger Tumor
9. nicht schwerwiegend
Kodierung Ausgang:
1 = wiederhergestellt
2 = nicht wiederhergestellt
3 = bleibender Schaden
4 = unbekannt
5 = Exitus
6= verbessert
7= verschlechtert
Kodierung Kausalität:
1 = sicher
2 = wahrscheinlich
3 = möglich
4 = unwahrscheinlich
5 = kein Zusammenhang
6 = unbekannt
Wurde die Medikation unterbrochen?
Nein
ja, Anzahl Tage: Besserung des Ereignisses nach Beendigung der Medikation?
nein
ja
Relevante Laborparameter:
Parameter
Wert
Einheit
______________ ______ ______ ________________
______________ ______ ______ ________________
Normalbereich
Sollten im Verlauf der Behandlung unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, gleich welcher Art und Ursache, so müssen diese in
jedem Fall auf dem separatem Formblatt des Herstellers „Bericht zur Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen“ dokumentiert
werden und dem Hersteller (Abteilung Arzneimittelsicherheit) mitgeteilt werden. Bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen,
insbesondere bei lebensbedrohlichen, bei Krankenhauseinweisungen oder Verlängerungen eines Krankenhausaufenthaltes oder bei Tod des
Patienten, erfolgt unverzüglich eine Benachrichtigung per Fax oder durch telefonische Vorabinformation innerhalb von 24 Stunden an den
wissenschaftlichen Leiter dieses Projektes, Herr Prof. Dr. med. Gerd Horneff (Telefon: 02241/249201 / Fax: 02241/249203).
..
Datum
____________________
Name des Arztes
____________________________
Unterschrift des Arztes