13.11.2013 R. Baumann

12.11.2013 Dilemma und Gewissenskonflikte in der Rolle des Vertrauensarztes 13. November 2013
Universität Basel
Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle
Interdisziplinäres Institut für Ethik im Gesundheitswesen
Stiftung Dialog Ethik 1 www.dialog-ethik.ch
Überblick • 
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Entscheidungsvielfalt und Dilemmasitua<onen Rechtsrahmen Rolle des Vertrauensarztes Gewissenskonflikte 7 SchriFe Dialog 2 www.dialog-ethik.ch
Rolle des Vertrauensarztes •  Scharnierstelle zwischen Versicherung und Pa<ent 3 www.dialog-ethik.ch
1 12.11.2013 Aufgaben des Vertrauensarztes •  Überprüfung der Behandlung bezüglich ihrer Angemessen hinsichtlich der W-­‐Z-­‐W Kriterien und der Einhaltung der DRG‘s •  „Dabei behält er neben der WirtschaSlichkeit und der Zweckmässigkeit in Diagnos<k und Therapie das Wohl des Pa<enten im Auge“ •  Dem Vertrauensarzt werden KonflikVälle zur Begutachtung vorgelegt •  Gibt Empfehlungen an den Rechtsdienst der jeweiligen Krankenkasse •  Sicherstellung der Gleichbehandlung 4 www.dialog-ethik.ch
Ethische Herausforderung des VA •  Allen das Gleiche (Sicherstellung der Gleichbehandlung) •  Jedem das Seine (Individuell angemessene Behandlung) •  Im Einzelfall kann angemessen sein, was unter Umständen nicht für alle gelten kann.  Gewissenskonflikte 5 www.dialog-ethik.ch
Aufgabe des Vertrauensarztes •  Überprüfung der –  Entscheidungsqualität –  Handlungsqualität –  Kommunika<onsqualität •  Nach den W-­‐Z-­‐W Kriterien und den DRG 6 www.dialog-ethik.ch
2 12.11.2013 DRG und „gute“ Behandlung •  Das funk%onal Gute -­‐ DRG •  Das personal Gute – individuell angemessene Behandlung und Betreuung •  Der DRG stellt ein aufgrund von sozialethischen Überlegungen festgelegtes funk%onales, aber kein personales Mass zur Verfügung •  Funk<onale Werte sind keine moralischen Werte •  Ansprüche der Organisa<on im Spannungsfeld mit Ansprüchen der Person 7 www.dialog-ethik.ch
Herausforderungen des Vertrauensarztes •  Überprüfung der Wirksamkeit: Hoher Spezialisierungsgrad der Medizin erfordert Spezialwissen. Massstab? •  Zweckmässigkeit: –  Individuell kann nur der Pa<ent beurteilen –  Allgemein müssen die erwünschten die unerwünschten Wirkungen übersteigen •  WirtschaSlichkeit: Kosten-­‐Wirksamkeits-­‐Verhältnis muss angemessen sein. Massstab? •  DRG im Einzelfall? •  Keine verbindlichen Massstäbe! 8 www.dialog-ethik.ch
Rechtsrahmen 9 www.dialog-ethik.ch
3 12.11.2013 Schweizerische Bundesverfassung Sozialziele Ar<kel 41 •  Bund und Kantone setzen sich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Ini<a<ve dafür ein, dass: a.jede Person an der sozialen Sicherheit teilhat; b.jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält •  Bund und Kantone setzen sich dafür ein, dass jede Person gegen die wirtschaSlichen Folgen von Alter, Invalidität, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit, MuFerschaS, Verwaisung und Verwitwung gesichert ist. •  Sie streben die Sozialziele im Rahmen ihrer verfassungsmässigen Zuständigkeiten und ihrer verfügbaren Mi5el an. •  Aus den Sozialzielen können keine unmiFelbaren Ansprüche auf staatliche Leistungen abgeleitet werden. •  Massstab? www.dialog-ethik.ch
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Krankenkassenversicherungsgesetz (KVG) •  Wirksamkeit (Fakten -­‐ Beweis) •  Zweckmässigkeit (Ethische Entscheidung – Plausibilität) •  WirtschaSlichkeit (Plausibilität und Beweise) •  Massstab? 11 www.dialog-ethik.ch
12 12 wirksame Leistungen
hohe Versorgungsqualität
Krankenversicherungsgesetz
KVG Art.
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Bedürfnisse
Gesellschaft
„.... die drei Kriterien Wirksamkeit, abdecken
„wirksam, zweckmässig
Zweckmässigkeit und
und wirtschaftlich“
WirtschaSlichkeit nicht hinreichend konkre<siert und opera<onalisiert sind.“ effizienter Mitteleinsatz
Prioritäten setzen
Fortschritt nutzen
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4 12.11.2013 Kindes-­‐ und Erwachsenenschutzrecht •  Das Mass bes<mmt der urteilsfähige Pa<ent •  Das Mass bes<mmt beim urteilsunfähigen Pa<enten seine Stellvertretung: Aufgabe der ÄrzteschaS: Erstellung des Behandlungsplanes –  Auflagen an die Informa<on •  Dissens: Kindes-­‐ und Erwachsenenschutzbehörde 13 www.dialog-ethik.ch
Kindes-­‐ und Erwachsenenschutzrecht •  StaF der Anordnung standardisierter Massnahmen ist künSig von den Behörden Massarbeit gefordert, damit im Einzelfall nur so viel staatliche Betreuung erfolgt, wie wirklich nö<g ist. (BotschaS S. 7203) •  Massstab? www.dialog-ethik.ch
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Kindes-­‐ und Erwachsenenschutzrecht •  Kein objek<v verbindlicher Massstab •  Suche nach dem individuell Angemessenen •  Nur Plausibilitäten in der konkreten Pa<entensitua<on •  Bedarf an ethischer Entscheidungsfindung 15 www.dialog-ethik.ch
5 12.11.2013 Entscheidungsvielfalt und DilemmasituaFonen 16 www.dialog-ethik.ch
Man kann nicht nicht entscheiden! Wie wird entschieden? 17 www.dialog-ethik.ch
Grosses Entscheidungsspektrum Beispiel: Reanima<onssitua<onen (Umfrage über Verhalten in Europa*) Eine Schwangere wird am Ende der 24. SSW mit frühzei%gen Wehen eingeliefert. Es ist kein fetaler Stress nachweisbar, und das Gewicht des Kindes wird auf 560 g geschätzt. Bei der Geburt beträgt der 1-­‐Minuten Apgar-­‐Wert 1. Würden Sie? Reanimieren + Intensivbehandlung einsetzen? Reanimieren und Abbruch der Intensivbehandlung möglich? Reanima%on unterlassen? *Gee H, Dunn P, for the BAPM Execu<ve CommiFee. Fetuses and newborn infants at the threshold of viability. A framework for prac<ce. www.bapmlondon. org/publica<ons.htm. Published 2000 www.dialog-ethik.ch
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End of life decisions in the USA End-­‐of-­‐life decisions: 5910 pa<ents (Prendergast et al AJRCCM 1998; 158:1163)
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Full treatment with CPR 26% (4-­‐79% Full treatment without CPR 22% (0-­‐83%) No life saving therapies 10% (0-­‐67%) Interrup<on of life saving therapies 38% (0-­‐79%) www.dialog-ethik.ch
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7 12.11.2013 Ethisches Dilemma z.B. Pflicht zur Lebenserhaltung Lebensschutz Wiederherstellung der körperlichen Integrität usw. z.B. Respekt gegenüber dem Abwehrrecht Pflicht zu Leidenslinderung Freiheit zur Selbstschädigung usw. www.dialog-ethik.ch
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Ethisches Dilemma •  Wir können nicht nicht Entscheiden •  Wie auch immer wir entscheiden, wir kommen nicht umhin gleichwer<ge Werte zu verletzen. •  Beispiel: Leben verlängern – Leiden lindern •  Wie entscheiden? 23 www.dialog-ethik.ch
Ethische Entscheidungsfindung 24 www.dialog-ethik.ch
8 12.11.2013 Organisa<onale Verantwortungsdimensionen Persönlicher Verantwortungsraum: Individuelle Moral, Lebensentwurf; Recht auf Leben und Abwehrrecht Organisa<onale Bereichsverantwortung Organisa<onale Gesamtverantwortung: DRG als funk<onales Mass GESELLSCHAFT: KULTUR (Menschenwürde, Menschenrechte, GesellschaSsklima, SiFen, Gesetze, Kindes-­‐ und Erwachsenenschutzrecht, Respekt gegenüber dem Abwehrrecht – Pflichten gegenüber dem Lebensschutz -­‐ Fürsorgeverpflichtungen) www.dialog-ethik.ch
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ETHIK WISSENSCHAFT VON DER MORAL als WISSENSCHAFT VON DER MORAL Moral Moral Gruppen-­‐ moral Individueller Lebensentwurf Gruppen-­‐ moral Moral Individueller Lebensentwurf Gruppen-­‐ moral Individueller Lebensentwurf www.dialog-ethik.ch
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Entscheidungsfindungsprozesse •  Funk<onale Werte –  Die Therapie funk<oniert gut –  Beweis und Fakteneinschätzung •  Moralische Werte –  Die Therapie ist gut –  Plausibilität und moralische Einschätzungen •  Aufgabe des VA: Funk<onale und moralische Abwägung 27 www.dialog-ethik.ch
9 12.11.2013 Tradi<onelle Medizinethik •  Ethischer Orien<erungspunkt: „Heiligkeit des Lebens“ Lebenserhaltung Pflichten Ernährung, etc. Keine Güterabwägung mit menschlichem Leben Konsequenz: Technischer Impera<v Das medizin-­‐technisch Mögliche wird zum moralisch Geforderten www.dialog-ethik.ch
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Würde-­‐ und Autonomieanspruch (SOLLEN) Entscheidungs-­‐ findungsprozess Urteilsfähiger Pa<ent: Anspruch auf „informed consent“ Nicht-­‐urteilsfähiger Pa<ent: Anspruch auf „mutmasslichen Willen“ Begrenzte Autonomiefähigkeiten (IST) Deskrip<ve, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und Abhängigkeiten des Pa<enten 29
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Grundbedingungen für ethisch vertretbares Entscheiden und Handeln •  Norma<ve Voraussetzungen: –  Menschenwürde und Menschenrechte –  Verteilungs-­‐, Solidar-­‐ und Zugangsgerech<gkeit •  Inhaltliche Kriterien: –  Perspek<venvarianz –  Ansatzvarianz •  Formale Kriterien: –  Transparenz –  Nachvollziehbarkeit –  Verbindlichkeit –  Nachhal<gkeit 30 www.dialog-ethik.ch
10 12.11.2013 Ethische Entscheidungsfindungsverfahren •  Ein ethisches Entscheidungsfindungsverfahren kommt nur dann zur Anwendung, wenn die Frage auSriF, wenn das Handeln, resp. das Unterlassen einer Handlung nicht selbstverständlich ist. Also erst dann, wenn die Frage auSriF: „Was sollen wir tun?“, d.h. nicht bei jedem Pa<enten. •  Ein solches Verfahren hat folgende Elemente: –  Eine ins<tu<onelle Struktur –  Eine inhaltliche Ablaufstruktur –  Eine Evalua<onsstruktur www.dialog-ethik.ch
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Ins<tu<onelle Struktur •  Wer darf ein ethisches Gespräch einberufen? •  Gruppenstruktur (innerer und äusserer Kreis, Modera<on) •  Gruppenzusammensetzung www.dialog-ethik.ch
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Organisa<onale Gesprächsstruktur Stufe 1 Unabhängige® Moderator/in Angehörige veto Äusserer Kreis Interessierte Expert/-­‐innen Innerer Kreis Behandlungsteam Leute in Ausbildung Juris<sch Vvrantworl<che(r) Mediziner/in www.dialog-ethik.ch
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11 12.11.2013 Organisa<onale Gesprächsstruktur Stufe 2 Externe(r) Moderator/in Behandlungsteam mit Expertenunterstützung Stellvertretung Juris<sch verantwortlicher Arzt/Ärz<n www.dialog-ethik.ch
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Inhaltliche Ablaufstruktur •  Entscheidungsfindungsverfahren stellen. –  Transparenz –  Verbindlichkeit –  Einbezug aller relevanten Fakten (medizinische, pflegerische und soziale Faktoren) –  verschiedenen Verhaltensop<onen sicher, ohne den jeweiligen Entscheid inhaltlich vorwegzunehmen. www.dialog-ethik.ch
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7 SchriFe Dialog 1. Problem-­‐Analyse 2. Kontext-­‐Analyse 3. Defini<on des ethischen Dilemmas 4. Mehr als drei Verhaltensop<onen 5. Rechtliche und ethische Analyse der Verhaltensop<onen 6. Klimaklärung und Entscheid 7. Evalua<on des Entscheids www.dialog-ethik.ch
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12 12.11.2013 1. SchriF •  Erfahrung eines Sachverhaltes als ethisches Problem –  Medizinische, pflegerisch und soziale Anamnese –  Lebenserfahrung –  Du -­‐ Erfahrung www.dialog-ethik.ch
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2. SchriF: Kontextanalyse des ethischen Dilemmas •  Wie hat sich das Problem entwickelt und wie war sein Verlauf? •  Gibt die Lebensgeschichte des Pa<enten oder der Pa<en<n wich<ge Hinweise in Bezug auf das gestellte Problem? •  Wo findet das Problem staF? •  Wer ist am Problem beteiligt? www.dialog-ethik.ch
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3. SchriF: Werteanalyse •  Welches ethische Dilemma steht zur DebaFe? •  Was für Werthaltungen der Betroffenen steht auf dem Spiel? •  Welche Normen geraten miteinander in Konflikt? •  Zur Formulierung des ethischen Dilemmas eigenen sich die vier bioethischen Prinzipien: – 
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1) Autonomieprinzip 2) Prinzip Schaden vermeiden 3) Prinzip Gutes tun 4) Gerech<gkeitsprinzip www.dialog-ethik.ch
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13 12.11.2013 4. SchriF: Entwurf von mindestens drei Verhaltensmöglichkeiten •  Ausser in NoVallsitua<onen gibt es immer mehrer Verhaltensmöglichkeiten www.dialog-ethik.ch
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Regeln zur Beurteilung der Verhaltensop<onen •  Gewichtung entsprechend dem Autonomieanspruch •  Ausschöpfen der niderschwelligen Handlungsmöglichkeiten •  Verallgemeinerbarkeit der Einzelhandlung www.dialog-ethik.ch
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5. SchriF: Analyse der Verhaltensmöglichkeiten •  Wie ist die Rechtslage? •  Was für Ethikentwürfe stehen hinter den Verhaltensmöglichkeiten? www.dialog-ethik.ch
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14 12.11.2013 6. SchriF: Güterabwägung, Verallgemeinerung, Konsensfindung und Verhaltensentscheid •  Was für ein moralisches Klima wollen wir? •  Lassen sich die Verhaltensmöglichkeiten verallgemeinern? •  Wie ist die Hierarchie der Verhaltensmöglichkeiten? •  Konsensfindung •  Verhaltensentscheid www.dialog-ethik.ch
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7. SchriF: Überprüfung des Verhaltensentscheides •  Ist der Verhaltensentscheid immer noch rich<g und angemessen? www.dialog-ethik.ch
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7 SchriFe Dialog •  Organisa<onale Struktur •  Gesprächsstruktur •  Ethische Güterabwägungsstruktur 45 www.dialog-ethik.ch
15 12.11.2013 Integra<ve Verantwortungsethik Interdisziplinäre Entscheidungsfindungsverfahren sind die Methodik der integra<ven Verantwortungsethik. Sie stellen die Entscheidungsqualität sicher, wenn sie folgende Anforderungen erfüllen: • 
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Einbezug aller von einem Entscheid betroffenen Personen (Pa<entenautonomie ist prioritär) Perspek<venvarianz (Einbezug alle Wahnehmungsperspek<ven) Ansatzvarianz (Reflexion des Problems im Rahmen der verschiedenen Ethikansätze) Dimensionenvarianz (Persönlichkeitsethik/Beziehungsethik/GesellschaSsethik/Umweltethik) • 
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Verbindliche Ablaufstruktur (interdisziplinär erarbeitete Ablaufstruktur/Protokoll) Transparenz (Offenlegung der eigenen Interessen/Informa<on über den Inhalt und Ergebnis des Entscheides an alle direkt beteiligten Personen/Achtung: Datenschutz!) Diese Anforderungen lassen sich bei stellvertretenden Entscheiden nur interdisziplinär erfüllen. Im Rahmen der integra<ven Verantwortungsethik wird Autonomie als ein Prozess verstanden, in dessen Vollzug Verantwortung für das eigene Handeln übernommen wird. (vrgl. Ethischer Kohären<smus) www.dialog-ethik.ch
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Zitat von George Bernard Shaw (1856 -­‐ 1950) „Der einzige Mensch, der sich vernünSig benimmt, ist mein Schneider; er nimmt jedes Mal neu Mass, wenn er mich trifft, während alle andern immer die alten Massstäbe anlegen, in der Meinung, sie passten heute noch auf mich.“ www.dialog-ethik.ch
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Gerech<gkeitsproblema<k bei Rolle und Aufgabe des Vertrauensarztes •  Gerech<gkeitsproblem: –  Sozialethisch: Keine Sicherstellung der Gleichbehandlung (Fehlendes HTA und Qualitätskriterien, Labelwildwuchs) –  Individualethisch: Keine verbindlichen, transparenten und nachvollziehbaren Entscheidungsfindungsstrukturen 48 www.dialog-ethik.ch
16 12.11.2013 Forderung •  Staatlich unabhängiges Friedensrichteramt für Pa<enten – ÄrzteschaS – Versicherungen •  Staatliche Prioritätensetzung •  Opera<onalsierungshilfen bei der Umsetzung von W – Z – W und DRG‘ •  Entscheidungsfindungskriterien bei der Suche nach der individuell Angemessenbehandlung: – 
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Verbindlichkeit Transparenz Nachvollziehbarkeit Vergleichbarkeit •  Verbindliche Entscheidungsfindungsverfahren für die KESB 49 www.dialog-ethik.ch
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 50 www.dialog-ethik.ch
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