Handbuch Dokumentation Malignes Melanom

Handbuch Dokumentation Malignes Melanom
Stand: 31. Juli 2012
Autoren: Dr. Jörg Tittelbach, Dr. Martin Kaatz
Präambel:
Ziel dieses Handbuches ist es, einen Leitfaden für die Dokumentation des malignen
Melanoms zu geben. Er bezieht sich auf ein vorgeschlagenes Datenmodell, welches über
weitere beigefügte Dateien detailliert wird.
Einleitung:
Die Dokumentation von Tumoren (der Haut) sollte oder muss verschiedenen
Ansprüchen bezüglich Inhalt, Art der erhobenen Daten, Datenschutz, Adressaten der
Inhalte etc. genügen. Die Herausforderung einer (elektronischen) Dokumentation
besteht darin, den Spagat zwischen ökonomischer Datenerfassung („nicht mehr als
notwendig“) und umfänglicher Dokumentation - die Anforderungen reichen von
klinischen Erfordernissen (Arztbriefschreibung etc.) über Registerdaten, Daten die für
statistische Erhebungen für Zertifizierungen notwendig sind bis zu wissenschaftlichen
Fragestellungen. Gleichzeitig gilt es ein Datenmodell zu entwickeln, was flexibel genug
ist, sowohl dem Wissenschaftler mit seinen manchmal „exotischen“ Fragestellungen zu
befriedigen aber auch kompakt genug ist, um eine Basisdokumentation zu ermöglichen.
In den begleitend bereitgestellten Tabellen sind dabei folgende Institutionen bzw.
Erfordernisse getrennt genannt:
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Gesamtfeldliste: enthält eine Liste aller Felder die verpflichtend oder optional in
verschiedenen Erfordernissen verwendet werden kann
ADO-Datensatz: Untermenge der Gesamtfeldliste, die sich an den von der ADO
für sinnvoll für die tägliche Praxis erachteten Fragen orientiert
ADT-Datensatz: Untermenge der Gesamtfeldliste, die sich an von der ADT
empfohlenen Fragen für die Dokumentation orientiert
OnkoZert-Datensatz: Untermenge der Gesamtfeldliste der die Fragen benennt,
die für eine Zertifizierung als Hauttumorzentrum für Statistiken notwendig sind
EpiRegister-Datensatz: Untermenge von Gesamtfeldliste der die Fragen
beinhaltet die für Meldungen an Epidemiologische Register notwendig sind. Hier
gilt es zu bedenken, dass es sich hier um Meldegesetze der Bundesländer handelt
– es also möglicherweise lokale Abweichungen geben kann.
Optionale Felder: Diese Felder dienen wissenschaftlichen Fragestellungen. Falls
jedoch mehr als ein Zentrum der gleichen Frage nachgehen wollen, macht es
trotzdem Sinn, diese Felder zu definieren, damit dann Variablennamen,
Ausfüllmöglichkeiten, Wertebereiche etc. einheitlich sind.
Relationales Datenmodell
Eine papiergebundene Dokumentation eignet sich nur eingeschränkt, Verläufe von
Erkrankungen darzustellen, da meist nur ein Zeitpunkt in einem Zeitkontinuum einer
Erkrankung erfasst wird. Man kann dann aus Ersterhebungs- und Folgebögen meist nur
interpretieren, was in der Zwischenzeit passiert ist.
Ein relationales Datenmodell versucht der Wirklichkeit dadurch besser gerecht zu
werden, dass im Verlauf einer Erkrankungen immer neue „Ereignisse“ zu einer
Erkrankung bzw. einem Patienten „hinzukommen“. Allein schon die Beziehung zwischen
Patient und Tumor stellt eine Relation dar. Da EIN (1) Patient z.B. mehrere (N)
Plattenepithelkarzinome entwickeln kann spricht man von einer 1:N Relation zwischen
Patient und Tumor. Wenn man dieses Modell nun weiter denkt, wird klar dass EIN (1)
Tumor wieder verschiedene (N) Therapien erhalten kann – so z.B. erst eine
Kryotherapie und später dann eine Exzision. D.h. auch Tumor und Therapie sind 1:N
verknüpft. Und um den Sachverhalt komplex zu machen – jeder der beiden
dokumentierten Tumoren kann wiederrum mehrere Therapien erhalten. Daraus wird
deutlich, dass auf Papierbögen kaum noch sicher zu dokumentieren wäre, welche
Therapie nun zu welchem Tumor gehört. Damit aber z.B. die Zertifizierung durch
OnkoZert ermitteln kann, wieviele Tumoren nachexzidiert wurden, ist die Zuordnung
zwischen Tumor und Therapie wichtig.
Auf der folgenden Seite sind alle dokumentationsrelevanten Informationsgruppen in
ihrer Beziehung zueinander (Relation) dargestellt.
Die Dokumentation könnte rein praktisch dann so erfolgen, dass eine Ersterfassung mit
den Allgemeinen Tumorangaben erfolgt, und wenn dann eine Therapie angewendet
wird, der Benutzer auf „Therapie hinzufügen“ klickt, wenn eine Histologie eingeht (weil
der Tumor nun exzidiert wurde), dann eben auf „Histologie hinzufügen“ klickt, wenn der
Patient in eine Studie eingeschlossen wird auf „Studie hinzufügen“... usw.
Daraus wird auch der Vorteil eines relationalen Datenmodelles deutlich –
Datensparsamkeit. Man stelle sich vor wie aufwändig es wäre, für jeden Tumor ständig
alle Fragen vor sich zu sehen (von den Therapieoptionen über die Histologie bis zu
Studien,...usw.) von denen man aber nur einen geringen Bruchteil benötigte...
Erläuterung wesentlicher Datengruppen des Datenmodelles
Melder
Für einen Datensatz ist es immer wichtig, zuzuordnen, von wem die Meldung kam.
Patient
Das eigentliche „Wurzelelement“ für alle weiteren Dokumentationsinhalte. Stammdaten,
Anamnestische Daten und Vitalstatus könnten natürlich gleich im Objekt
„Patient“ gespeichert werden. Der besseren Übersichtlichkeit halber wurden sie in 1:1
verknüpfte Objekte (Tabellen) ausgelagert. Diese Daten werden pro Patient nur 1x
erfasst. Einem Patienten können jeweils 1:n-verknüpft jeweils Tumoren, Konsultationen,
Untersuchungen oder auch Studien zugeordnet werden. Man kann natürlich
argumentieren, dass eine Studie eigentlich einem Tumor untergeordnet werden müsste,
jedoch berücksichtigt der Einschluss in die eine oder andere Studie die Gesamtsituation
eines Patienten, die sich aus ggf. mehreren Tumoren ergeben kann.
Tumor
Sicher das Item, dem die meiste Dokumentationsarbeit zufällt. Wiederrum 1:1
zugeordnet eine Reihe „allgemeiner Tumorangaben“ die eben nur 1x pro Tumor zu
dokumentieren sind. Jeweils 1:n verknüpft können zu jedem Tumor verschiedene
Angaben zu erfolgten Therapien, ggf. histologische Sicherung, Tumorverlauf und
Biobanking erfolgen. Zu beachten ist, dass bei epithelialen Tumoren nicht immer eine
(histologisch) sichere Diagnose vorliegt – wenngleich sie angestrebt werden sollte.
Verschiedene lokale Therapieverfahren haben eine Zulassung für oberflächliche
Karzinome – die nicht immer vorher bioptiert worden. Daher gibt es hier sowohl ein
Feld für „klinische Verdachtsdiagnose“ als auch für „histologischer BCC/SCC-Typ“ –
insgesamt fast einzigartig in der Tumordokumentation.
Konsultation
Dieses Item ist sicher mehr oder minder selbsterklärend – hier werden sowohl
Konsultationen im dokumentierenden Zentrum als auch Vorstellungen in der
Tumorkonferenz und auch ein Nachsorgeplan abgelegt.
Untersuchung
Ein Item in dem durchgeführte oder auch geplante Untersuchungen hinterlegt werden
können. Sicher auch wichtig um in Dokumentationssystemen rasch einen Überblick über
den Diagnostik-Verlauf eines Patienten zu erhalten. Hier können auch Untersuchungen
geplant werden und bei Folgevisiten nachverfolgt werden, ob diese dann auch
„abgearbeitet“ wurden.
Studie
Hier wird der Einschluss in Studien jeglicher Art dokumentiert. Da die Dokumentation in
der Studie erfahrungsgemäß sehr umfangreich ist, wird hier nur die Referenz auf die
Studie kurz abgelegt. Z.B. aber für OnkoZert von Interesse um Statistiken zu erstellen,
wie viele Patienten in Studien behandelt wurden.
Hinweise zur Eingabe
Datumsangaben
Datumsangaben werden gemäß DIN 8601:2004 gemacht. Das Standardformat lautet
YYYYMMDD. Wenn eine tagesaktuelle Angabe nicht möglich ist, sollte durch Weglassen
der beiden letzten Stellen (DD) eine monatsgenaue Dokumentation erfolgen. Wenn nur
eine jahresgenaue Dokumentation möglich ist, sollten die letzten 4 Stellen (MMDD)
weggelassen werden.
Lokalisationscodes
Bezüglich der Angabe der Lokalisation einer Läsion sollten zwei Codes bedient werden.
Einerseits ist eine Verschlüsselung nach ICD-O-3 sinnvoll um eine Kompatibilität zu
internationalen Klassifikationen zu erhalten. Andererseits ist diese Codierung für die
Dermatologie in mancher Hinsicht von zu geringer Granularität. So wird z.B. nach
ICD-O-3 nicht zwischen Hand und Arm unterschieden, sondern alles als „obere
Extremität“ verschlüsselt. Um diesem Problem zu begegnen und eine Abbildung aktuell
erhobener Lokalisationsangaben auf schon seit Jahren im Melanom-Register erhobene
Lokalisationen zu ermöglichen, wurde in der Tabelle Lokalisationscodes die
Verschlüsselung der Lokalisation im Feld TU_Lok_ADO angegeben. Gleichzeitig kann
daraus die Lokalisationsverschlüsselung nach ICD-O-3 nachgeschlagen werden. Im
Datensatz sollten wenn möglich beide übermittelt werden, wenngleich die Software zur
Erfassung dafür sorgen sollte, dass der Benutzer nur eine Lokalisationsangabe auswählt.
Therapie OP LK / Therapie sonstige
Therapien die den beiden oben genannten Unterpartitionen entstammen, können
sowohl einem Primum (Tumordaten) als auch einer Entität aus Tumorverlauf /MTS
Rezidiv zugeordnet werden.
Dokumentation nach TNM-Klassifikation
Bei guter Dokumentation von Primum, LK- und sonstigen Metastasen sollte ein
Algorithmus in Software in der Lage sein, die TNM-Merkmale zu ermitteln.
Nichtsdestotrotz soll TNM als eigenständiges Feld geführt werden – die Software darf
aber gerne Vorschläge für die Klassifikation eines Tumors machen.