Knochenmetastasen - diagnostische Schwierigkeiten
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Knochenmetastasen diagnostische Schwierigkeiten Dr. med. Chr. Lanz Assistenzarzt Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Arbeitsgruppe für klinische Paläopathologie Bitte beachten Sie: Dieser Vortrag soll nicht eine Publikation von wissenschaftlichen Daten darstellen, sondern ist als Lehrvortrag im Rahmen der Arbeitsgruppe klinische Paläopathologie im Januar 2003 gehalten worden. Auf schriftliche Angaben zu Literatur/Quellen oder Material und Methoden wird deshalb weitgehend verzichtet. Die dargestellten metastatischen Läsionen entstammen jedoch aus eigenen Beobachtungen. April 2003, Dr. med. Chr. Lanz Inhalt • Knochenmetastasen - Definition • Überblick über die Entstehung von Metastasen allgemein • Überblick über die Entstehung von Knochenmetastasen speziell • Beispiele - diagnostische Schwierigkeiten Metastasen • Metastasen sind “Ableger” von einem Primärprozess. • Metastasen gibt es von Infekten (“Absiedelung”): Herzklappenentzündung Hirnabszess. • Am häufigsten gebraucht: Ableger eines Tumors (“Tochtergeschwülste”). Metastasen sind also “Klone” des Krebses • Die Metastasen haben morphologisch und biochemisch die Charakteristika ihrer Primärtumoren. Sie können diese aber auch verlieren. • Metastasen können ihrerseits weiter metastasieren. Metastasen im Knochen: (Adler 1997) diskontinuierliche Ausbreitung von Geschwulstzellen eines andernorts gewachsenen Primärtumors und Absiedelung in einen Knochen, wobei hier infolge ihrer Proliferation ein sekundärer Knochentumor entsteht. Daneben gibt es auch das direkte Einwachsen von Krebsen in den Knochen (Ausbreitung per continuitatem). Begriffsklärung: Tumor und Karzinom, Geschwulst • Geschwulst und Tumor sind Synonym • Tumor wird (unpräziserweise) synonym gebraucht mit Neoplasie und ebenso synonym mit maligner Neoplasie. • Ebenfalls wird Karzinom als Unterbegriff synonym verwendet mit maligner Neoplasie. Begriffsiklärung, Forts. • Maligne Neoplasie: Neubildung von Gewebe auch ohne adäquaten Reiz, überschiessend, lokal zerstörend und in andere Gewebe einwachsend, meist mit Metastasenbildung. • Karzinom: Maligne Neoplasie vom epithelialem Typ. Warum so genau? • Weil bei einer Metastase morphologisch und biochemisch die Eigenschaften des Ursprungstumors weitergegeben werden. • Das kann die Morphologie beeinflussen. Maligne Neoplasien: Ursprungsgewebe • Ein Organ ist ein aus verschiedenen Geweben zusammengesetzter Körperteil. • Jedes dieser Gewebetypen kann für sich benigne und maligne Neoplasien bilden. • Bsp: “Brustkrebs”: heisst im Normalfall maligne Neoplasie der Brustdrüse = Karzinom. • Kann aber auch bedeuten: maligne Neoplasie des Binde- oder Fettgewebes!! = Sarkome! Wie und wann entstehen Metastasen? • Wie - schematisch siehe Skizze. • Wann - abhängig vom Tumor: Manchmal machen sich Tumoren erst mit Metastasen klinisch bemerkbar, manchmal erst sehr späte Metastasierung!! Metastasierung allgemein: Voraussetzungen • Vermehrung und invasives Wachsum eines bestimmten Gewebetyps. • Bildung von tumoreigenen Mikrogefässen (Angiogenese). • Eindringen der Tumorzellen in die Gefässe. • Überleben der Tumorzellen in der Blutstrombahn Metastasierung, Forts.: • Adhäsion an Gefässwände und/oder Embolisierung (“Einschwemmung”) von Tumorzellen in Gefässe. • Durchwandern der Gefässwände und Wachstum im betroffenen Organ. • Allgemein kommen also die Verbreitung über Arterien, Venen und Lymphgefässe in Betracht. Knochenmetastasen: • Die Knochenmetastasen breiten sich hämatogen (also über Arterien oder Venen) aus. • Erfolgt die Absiedelung über Arterien, so liegen oft zuerst Lungenmetastasen vor (welche ihrerseits das Leben limitieren können). Wirbelsäulenmetastasen: • Besondere Verhältnisse in der venösen Versorgung: Es liegt nicht eine venöse Strombahn vor, sondern ein Geflecht von Venen (sog. Plexus) - somit ist auch retrograder Blutfluss in den Venen möglich. Skelettmetastasen: Verteilung • • • • Wirbelsäule 62% Femur, Rippen, schädel je 10% Becken 5%. Kleine Röhrenknochen von Händen und Füssen nur selten betroffen - bei sog. Kleinzelligen Tumoren (z.B. Lunge). Verteilungsmuster von Knochenmetastasen: (nach Uehlinger) • Stammskelett-Typ: 90% der Metastasierungsformen. • Gliedmassentyp: asymmetrisch, va. Nierenund Bronchuskarzinom. • Periosttyp: lange und kurze Röhrenknochen. Stammskelett-Typ: • Symmetrisch am Schädel, Wirbelsäule, Becken, Rippen sowie prox. Humerus und Femur Lokalisation einer Metastase innerhalb der Knochen • Die häufigste Lokalisation ist die Spongiosa. • Das Nierenzellkarzinom dagegen ist typischerweise in der Compacta lokalisiert. Morphologie von Knochenmetastasen: • • • • • • • • Lyse ohne sklerotische Anteile Lyse mit sklerotischen Anteilen mit oder ohne Periostreaktion vorwiegend Periostreaktion Beschränkung auf Corticalis Cortical und spongiös diffus oder Umschrieben Einzel oder multipel Morphologie, Konsequenz für Diagnostik: • Fast alle Formen von Knochenläsionen können von einer Metastase verursacht sein. Hingegen lassen sich einzelne Karzinome nicht einer bestimmten Läsionsmorphologie zuordnen und umgekehrt. Morphologie: Klassische, “handliche” Einteilung Knochenmetastasen können entweder osteoblastisch oder osteolytisch sein. Aber auch ein gemischtes Bild kann angetroffen werden!! Osteoblastisch: • “knochenbildend” • Es liegt eine Läsion vor, bei der die Knochensubstanz vermehrt ist • radiologisch imponiert sie als Sklerose, d.h. Abnahme der Transparenz für Rx-Strahlen • Substanzvermehrung an Periost, Compacta oder Trabekel. Osteolytisch: • Läsion, bei der es lokal oder diffus zu einer Abnahme der Knochensubstanz kommt. • Radiologisch lokalisierte oder diffuse Transparenzerhöhung des Knochens. • “Mottenfrassosteolyse” im Röntgenbild: Keine Randreaktion, unregelmässige Läsionsränder. Diagnostik: Schwierig, nur Differentialdiagnostik möglich. • Die Diagnose stützt sich einerseits auf das Gesamtbild der Befunde am betroffenen Skelett: Lokalisation, Charakteristik der Läsionen etc • andererseits auf Epidemiologische Überlegungen: Geschlecht, Altersstruktur, soziale Schicht, Geographie. Epidemiologie: Schlagworte • Geschlecht: Prostatakarzinom sehr häufig als Verursachen von Knochenmetastasen, aber logischerweise nur beim Mann. • Alter: Osteosarkome bei jungen Erwachsenen oder 60-70jährigen. • Soziale Schicht: Brustkrebs als “Nonnenkrankheit” - Kinderlosigkeit als Risikofaktor • Geographie: Iodmangel - Kropf Schilddrüsenkrebse vermehrt. Epidemilogie: Schwierigkeiten • Tumoren wahrscheinlich früher anders verteilt als heute - siehe Umverteilung im 20. Jahrhundert! • Retrospektive Diagnostik aus medizinischen Schriften schwierig - z.T. völlig andere Begriffe als heute. Osteolytische Metastase: Röntgen Osteolytische Metastase: Plattenepithelkarzinom Gleicher Fall, Rippe mazeriert: Knochenbälkchen, von Tumorgewebe ummauert Praktisch vollständig lysiertes Knochenbälkchen 2. Beispiel: Histo 2. Fall: Weisser Hautkrebs Détail: Einwachsen von Tumorzellen Adenokarzinom: Osteolyse in action Adenokarzinom der Bronchien Adenokarzinom: Osteolyse in action Knochenneubildung durch Metastasen: Prostatakarzinom Makroansicht dieser Knocheninseln Osteoblastische Metastase: Prostatakarzinom Adenokarzinom nur noch schwer zu erkennen. Osteoblastische Metastase: Siegelringkarzinom des Magens Die Knacknuss: Knöcherner Tumor am Brustkasten. Mazerat Mikroskopie: Adenokarzinom mit Knochenneubildung Drüsenschläuche in Knochen eingebettet Knochenneubildung aus lockerem, fasrigem Bindegwebe Wichtig: Knochenneubildung • Knochenneubildung erfolgt auf dem Boden von lockerem, fasrigem Bindegewebe über Osteoblasten. • Knochenbildung eines Sarkoms erfolgt aus dem Tumorstroma, also nicht über den klassischen Weg. • Unterscheidung: Anhand der Zellen….. Hellzelliges Osteosarkom
