Arbeitsfähigkeit und Invalidität
Werbung
Arbeitsfähigkeit und Invalidität Im Dschungel der Begriffe Dr. med. Christel Nigg FMH Innere Medizin FA Psychosomatik und Psychosoziale Medizin FA Vertrauensarztmedizin Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Programm Ein bisschen Sozialversicherung Fallvorstellung Probleme Instrumente Fazit Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Nach Aristoteles Definition von AUF "Es zeichnet einen gebildeten Geist aus, sich mit jenem Grad an Genauigkeit zufrieden zu geben, den die Natur der Dinge zulä zulässt, und nicht dort Exaktheit zu suchen, wo nur Annä Annäherung mö möglich ist." - Nikomachische Ethik Ist ein juristischer – kein medizinischer Begriff (Art. 6 ATSG) AUF ist die durch Beeinträ Beeinträchtigung der körperlichen, rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfä Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten Nicht mehr Nur noch beschrä beschränkt Noch noch mit der Gefahr der Verschlimmerung Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Erläuterung zu AUF Gesundheit Relevant ist die bisher ausgeü ausgeübte Tä Tätigkeit, nicht die medizinischmedizinisch-theoretische Einschrä Einschränkung die Gesundheitsstö Gesundheitsstörung muss einen Grad mit Krankheitswert erreichen, d.h., sie muss struktureller Natur sein und/oder eine Behandlung zur Folge haben. Bei langer Dauer der AUF – d.h. nach mehreren Monaten, kann auch eine zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich ins Auge gefasst werden. Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 WHOWHO-Definition: Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht alleine alleine das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. Gesundheit ist ein Zustand optimaler Leistungsfä Leistungsfähigkeit eines Individuums fü für die wirksame Erfü Erfüllung der Rollen und Aufgaben, fü für die es sozialisiert ist. (T. Parsons, Parsons, Arbeitssoziologe) Gesundheit wird als mehrdimensionales Phä Phänomen verstanden und reicht über den Zustand der Abwesenheit von Krankheit hinaus (Bundesministerium fü für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie 1997) Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 1 Krankheit (Art. 3 Abs.1 ATSG) Krankheit ist jede Beeinträ Beeinträchtigung der kö körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfä Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) Invalidität (Art. 8 ATSG) EU ist der durch Beeinträ Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsfä Erwerbsfähigkeit auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt Aufgabe der Medizin: – objektivierbare Grundlagen der Arbeitsunfä Arbeitsunfähigkeit liefern – Prognose stellen Invaliditä Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfä Erwerbsunfähigkeit – Gesundheitliche Beeinträ Beeinträchtigung muss: Stabil Irreversibel Einschrä Einschränkung um mind. 40% der AF/1 Jahr Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 IV-Grad (Art. 16 ATSG) Tabelle IV-Grad und Rentenhöhe ist der Grad der wirtschaftlichen Einbusse - nicht der medizinisch bedingten Einbusse der Leistungsfä Leistungsfähigkeit – Nach Behandlung – Nach Wiedereingliederung Wird von der IV festgelegt Beispiel: Valideneinkommen: Valideneinkommen: Invalideneinkommen: Differenz: Erwerbseinbusse: Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Fr. 70.000 Fr. 32.000 Fr. 38.000 54% - IVIV-Grad IVIV-Grad RentenRentenanspruch max mini 70% 1/1 2210,2210,- 1105,1105,- 6060-69% 3/4 1658,1658,- 829,829,- 5050-59% 1/2 1105,1105,- 553,553,- 4040-49% 1/4 553,553,- 276,276,- 0-39% kein 0 0 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 2 Fazit Der IVIV-Grad entspricht in der Regel nicht dem Grad der Arbeitsunfä Arbeitsunfähigkeit. Noch mehr Begriffe Zumutbarkeit Willensanspannung Mitwirkungspflicht/SchadensMitwirkungspflicht/Schadensminderungspflicht Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Zumutbarkeit Mitwirkungspflicht Ärztlich: Belastbarkeitsniveau – Arbeitsschwere, konkrete Einschrä Einschränkungen, Arbeitszeit, Arbeitstempo Juristisch: – Verhalten, dass von einer Person erwartet oder verlangt werden darf, auch wenn dieses Verhalten mit Unannehmlichkeiten oder Opfern verbunden sein kann. – Ist auch als Ausdruck der zu erwartenden Willensanspannung zu verstehen, die fü für die Überwindung von inneren Erschwernissen notwendig ist Therapien: – Medikamentö Medikamentös – PhysioPhysio-Psychotherapie – Operationen Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Patientin R.F. 1962 Erstkontakt Zuweisung im April 2003 über einen Kardiologen an das USZ (Zentrum) mit dem Hinweis auf ein komplexes Krankheitsbild, DD endokrinologisches oder angiologisches Leiden. Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Termin 24.10.2003 Im August vorab EigenEigen-Dokumentation der Patientin erhalten Beginn der Beschwerden Okt. 82 nach EBVEBVInfektion Aktuelle Beschwerden: Diff. Diff. Bauchbeschwerden, Blä Blähungen, Kribbeln im Kopf, Augenbrennen, Gesichtsschwellung, Erschö Erschöpfung, Druck auf der Blase, vag. Ausfluss, kraftlose Beine, Schwindel. AUF 100% seit Mä März 2003. Diverse Arbeitsversuche gescheitert Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 3 Ergebnisse Körperlicher Status bis auf BMI 17.5 unauff. unauff. Sämtliche bisher durchgefü durchgeführten Untersuchungen ohne pathologischen Befund (Sono (Sono,, Colo, Colo, Gastro, Gastro, Lapski, Lapski, CT Abdomen, ORL, Pneumo, Pneumo, Gyn, Gyn, Kardio, Kardio, Immunologie, MRI Schä Schädel) Differentialdiagnose Es wurden mehrfach evaluiert: – Pankreasinsuffizienz, M. Whipple, Whipple, Sprue, Sprue, Polyneuropathie, M. Addison, Addison, Schilddrü Schilddrüsenfunktionsstö senfunktionsstörungen, Porphyrie, Porphyrie, Hypophysenprozess, KHK, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, MS – In zwei Arztbriefen zarte Andeutung einer „erheblichen funktionellen Überlagerung. – Keine psychosomatische Diagnose Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosoziale Anamnese Psychosoziale Anamnese Älteste von vier Kindern – Familie sei immer Ressource gewesen – Immer krä kränklich, fü fühlte sich missgestaltet Mit 19 Opfer einer Vergewaltigung – Anschliessende Beziehung mit sex. Schwierigkeiten Anschliessend viel gereist, nach Rü Rückkehr schwanger von drogensü drogensüchtigem Partner – Schwangerschaftsabbruch (wg. gesundheitlicher Probleme) 1982 EBVEBV-Infekt – Fühlte sich im Krankenhaus als Objekt, es war die Hö Hölle Spä Später Heirat, Ehemann hat Fitnessstudio, Patientin trainiert wie wild, findet sich aber wenig attraktiv – Geburt der Tochter, die zu gross war (53 cm) – Sehr kö körperbetonte sexuelle Beziehung Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosoziale Anamnese Psychosoziale Anamnese Partnerschaft/Familie – Zunehmend Konflikte wegen ihrer Konstitution – Gewalterfahrung – Scheidung, seither alleinerziehend – Neuer Partner, aber trotzdem einsam – Unerfü Unerfüllter Kinderwunsch, aber schwierige Beziehung zur Tochter Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Beruf/Finanzen – Arbeitete lange in einem Bü Büro, aktuell 100% AUF – Verschuldung, u.a. u.a. durch Inanspruchnahme komplementä komplementärmedizinscher Therapien Ressourcen: – Verstä Verständnisvoller Hausarzt – Sonst wenig Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 4 Diagnose Somatisierungsstö Somatisierungsstörung (F 45.0) – Zeitliches Kriterium erfü erfüllt – Multiple Beschwerden – Patientin ist sozial und funktional behindert (AUF, Scheidung, kaum soz. Kontakte) – Mehrfach Hilfe im komplementä komplementärmed. rmed. Sektor gesucht Depression: nicht sicher ausgeschlossen, Müdigkeit, Morgentief, Energielosigkeit Angst: nicht sicher ausgeschlossen, fü fürchtet um vieles, um Kind, Gesundheit, Zukunft PTSD: nicht sicher ausgeschlossen, hat traumatische Erfahrungen gemacht, aber keine sicheren diagnostischen Hinweise Essstö Essstörung: nicht sicher ausgeschlossen, tiefer BMI und Kö Körperwahrnehmungsstö rperwahrnehmungsstörung Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Procedere Verlauf Therapieziele: Wunsch der Patientin: – Verbesserung der somatischen und sozialen Leistungsfä Leistungsfähigkeit – Erhalt/Wiederherstellung der Arbeitsfä Arbeitsfähigkeit Therapie: – – – – – – Psychiatrische Komorbidität Psychiatrische Evaluation, ggf. Psychopharmaka stat. stat. Reha in Fachklinik Physiotherapie Akupunktur Beschwerdekalender Niederfrequente regelmä regelmässige Konsultationen – 100% Gesundheit und Beschwerdefreiheit oder – Unterstü Unterstützung des IVIV-Antrages Alle Vorschlä Vorschläge meinerseits wurden von der Patientin mit „ja aber“ aber“ abgelehnt – – – – – Psychiater: schlechte Erfahrung Psychopharmaka: Gift Stat. Reha: Versorgung des Kindes unsicher Akupunktur: hat sie sowieso, nutzt nichts, tut aber gut Physio: zu wenig leistungsorientiert Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Auftrag Wiederholung Zuweisender Spezialist: Diagnose des komplexen Krankheitsbildes – erfü erfüllt Patientin: Stellen der seltenen Diagnose und Wiederherstellung der Gesundheit – nicht erfü erfüllt Hausarzt: Stellungnahme zur Arbeitsunfä Arbeitsunfähigkeit: – noch offen Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 AUF ist die durch Beeinträ Beeinträchtigung der körperlichen, rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfä Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten Nicht mehr Nur noch beschrä beschränkt Noch noch mit der Gefahr der Verschlimmerung Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 5 Frage Kann die Patientin weiterhin im Bü Büro arbeiten? – PC/Bildschirm – ganztags sitzend Wenn nein, welche Einschrä Einschränkungen liegen vor und wie kann ich diese begrü begründen. Unsere Patientin Körperlich: keine Diagnose mit Krankheitswert zu erheben – EFL? Geistig: kein Hinweis fü für die Einschrä Einschränkung der geistigen Leistungsfä Leistungsfähigkeithigkeitneuropsychologische Testung? Psychisch: hier ist noch Evaluationsbedarf Mitwirkungspflicht von Patientinnenseite: – Alle vorgeschlagenen Therapien werden abgelehnt Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Problem der AUF Einflussfaktoren Arzt Schon in der somatischen Medizin ist die Beurteilung der Arbeitsfä Arbeitsfähigkeit nicht einfach Besonders problematisch beim Fehlen somatischer Befunde und subjektivem Leiden des Patienten Oft fehlen genauere Kenntnisse bez. des konkreten Arbeitsplatzes und der Anforderungen Frü Früher: Diagnose – Prognose Heute: Konzept der EFL - ICF Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Einflussfaktoren Patient Patienten, die eine extensive medizinsche Versorgung anstreben, schä schätzen ihre AUF hö höher ein als jene, die sich selbst behandeln. Die Selbsteinschä Selbsteinschätzung der AUF ist unabhä unabhängig von der Schwere und Objektivierbarkeit der Symptome (Szapalski et al, Spine 20: 431431-422; 1995) Einflussfaktoren fü für Selbsteinschä Selbsteinschätzung sind Bewä Bewältigungsfä ltigungsfähigkeit, Affektzustä Affektzustände, Persö Persönlichkeit, Bildungsgrad, Arbeitsprobleme, Angst vor Einkommensverlust und sekundä sekundärer Gewinn. Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 In etwa 87% der Fä Fälle schreibt der Arzt seinen Patienten AUF, obwohl er keinen ausreichenden Grund dafü dafür hat (Englund et al, Scand. Scand. J Prim. Health care 18: 8181-86; 2000) 41% der Ärzte, die ohne Begrü Begründung eine AUF ausstellen, fühlen sich von ihren Patienten manipuliert. (Mayhew et al, J Fam Pract 26: 651651-655; 1988 50% der Ärzte sind geneigt, die klinischen Daten zu übertreiben, um die Krankschreibung zu rechtfertigen. 80% der Ärzte sehen in der AUFAUF-Beurteilung ein Zerwü Zerwürfnis ihres ArztArzt-PatientPatient-Verhä Verhältnis 62% der Ärzte erkennen darin einen grö grösseren Interessenkonflikt. (Zinn et al, J Gen Intern Med 11; 525525-532; 1996 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Therapeutische versus Versicherungsmedizin Aufgaben Therapeut: Beschwerden – Befunde – Diagnose Aufgabe der Versicherungsmedizin: Feststellen von AUF – Beurteilung der zumutbaren Willensanstrengung Jurist: Zumutbarkeit (Erwerbstä (Erwerbstätigkeit – Erwerbliche Auswirkungen – Invaliditä Invalidität) Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 6 Zeit – Dauer - Chronifizierung Wer zur Arbeit zurü zurückkehrt und Warum – Vergleichende 66-Ländernder-Studie – Wiederaufnahme der Arbeit nach Rückenproblemen – Dänemark, Deutschland, Israel, Niederlande, Schweden, USA – Beobachtungszeitraum 2 Jahre – Demographische Risikofaktoren, Gesundheitszustand und Arbeitsplatz Ergebnisse Demographische Risikofaktoren – Alter über 55 Jahre – Weibliches Geschlecht – Niedriges Bildungsniveau – Single Gesundheitszustand - Protektiv – Geringere Schmerzintensitä Schmerzintensität – Bessere Restfunktionskapazitä Restfunktionskapazität – Kein Zusammenhang der Arbeitsaufnahme mit der Intensitä Intensität der ärztlichen Behandlung – In USA trotz fü fünfmal hö höherer OPOP-Rate als in Schweden keine bessere Rü Rückkehrrate Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Ergebnisse Entscheidend Arbeitsplatz – Sicherheit des Arbeitsplatzes erhö erhöht die Rückkehrrate – Aber im Gegensatz dazu beschleunigt die Androhung von Entlassung die Rü Rückkehrrate – Flexibilitä Flexibilität bez. Arbeitsplatz, Arbeitszeit und Anforderungsprofil erhö erhöht die Rü Rückkehrrate Bei lä längerer Abwesenheit (6 Monate) vom Arbeitsplatz sinkt die Rü Rückkehrquote drastisch – es droht die Invalidisierung Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Möglichkeiten und Vorgehen Besondere Aspekte Stellen einer Diagnose – und Feststellen der damit verbundenen Funktionsdefizite (Impairment (Impairment und Disability) Disability) Aussage über Beeinflussbarkeit der Behinderung Evaluation des Arbeitsplatzes Evaluation der notwendigen kö körperlichen, geistigen und psychischen Fähigkeiten/Fertigkeiten Was fä fällt auf? (z.B. starkes Schonverhalten, Teamverhalten, Leidensdruck, Verä Veränderungswillen) Kognitiv: Ausdauer, Belastbarkeit, Konzentration, Lernfä Lernfähigkeit, Katastrophisierungstendenz, Katastrophisierungstendenz, Hilflosigkeit) über die AF/EF entscheidet nicht alleine die gesundheitliche Stö Störung (nach ICD 10 –Code), sondern die damit verbundenen bleibenden, nicht mehr verbesserbaren Einschrä Einschränkungen von Funktionen Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 7 Mögliche Hilfsmittel Evaluation der funktionellen Leistungsfä Leistungsfähigkeit – vor allem bei Schmerzpatienten und muskuloskelettalen Erkrankungen Neuropsychologische Testung (bei Klagen über Konzentrationsdefizite, neurologischen Erkrankungen) Psychiatrische Beurteilung (liegt eine psychiatrische Komorbiditä Komorbidität vor) Arbeitsbeschrieb vom Arbeitgeber oder Patient (was, wann, wie oft, wie schwer) Bei Hausfrauen: Evaluation der Haushaltsfä Haushaltsfähigkeit (Haushaltsassessment) Haushaltsassessment) (Bellikon) Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDICAP Disability (Behinderung) ICF – International Classification of Functioning Schä Schäden der Funktion und Struktur – Persö Persönlichkeit, Ressourcen Stö Störung der Aktivitä Aktivitäten – Psychosoziale Kontextfaktoren Stö Störung der Partizipation – Subjektives Erleben der Anforderungen – Kongruenz der eingeschrä eingeschränkte Partizipationsmö Partizipationsmöglichkeiten in allen Lebensbereichen Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Wichtig AUF immer nur begrenzt ausstellen AUF nicht primä primär vom Verlauf abhä abhängig machen, sondern ein Konzept vermitteln AUF auch therapeutisch nutzen AUF differenziert ausstellen (Zeit, Pensum etc) Keine Berufsalternativen angeben Beschreiben, was an Restfunktion vorhanden ist Erwä Erwähnen von zusä zusätzlichen Belastungen, aber keine Aufzä Aufzählung der sozialen Einflussfaktoren Anmerkung: Anmerkung: der Begriff “Handicap” Handicap” kommt in diesem Modell nicht mehr vor Psychosomatik und Arbeit Nach Verbeek JH; PLOS Med (2006) 3: e88 und Verbeek J and Van Dijk F; Lancet (2008) 336: 519519-520 21.10.2009 Fallstricke Medizin: BioBio-PsychoPsycho-Soziales Krankheitsmodell Rechtsprechung: BioBio-Psychisches Krankheitsmodell Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 Einige Zahlen zur IV Ausgaben IV 2006: 11.5 Milliarden CHF Knapp eine halbe Mio Leistungsbezü Leistungsbezüger (Rente und Eingliederungshilfen) Knapp 300.000 IVIV-Renten (75% 1/1) Pychische Grü Gründe sind fü für die meisten Neuberentungen verantwortlich, danach muskuloskelettale Beschwerden Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 8 Fazit Prognose Die schlussendliche Anerkennung eines Gesundheitsschadens als invalidisierendes Leiden ist eine gesellschaftspolitische und juristische Fragestellung – keine medizinische Aufgabe der Medizin: transparente und nachvollziehbare Darlegung der mit der Erkrankung verbundenen Funktionseinbussen ohne Wertung und unparteiisch Die Arbeitsunfä Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist ein sehr einflussreiches und wichtiges therapeutisches Instrument mit Wirkungen und Nebenwirkungen Prognosen sind schwierig – vor allem, wenn sie die Zukunft betreffen Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 – (Niels Bohr) Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009 9
