Mastdarmkrebs
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Behandlung: Mastdarmkreb / Rektumkarzinom Dr. med. D. Helbling Medizinischer Onkologe FMH Spezielles Interessegebiet: Tumore des Magendarmtrakts www.magendarmkrebs.ch OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 1 Mastdarmkrebs: grundsätzliches zur Behandlung • Operation wichtigster Pfeiler der Therapie • beim Mastdarmkrebs im Gegensatz zum Dickdarmkrebs Gefahr des lokalen Wiederauftretens (Lokalrezidiv) häufiger, was zu einer schwierigen Situation führen kann • darum meist nebst Operation Radio- und Chemotherapie notwendig • wichtiges Therapie-Ziel: Verhinderung von Lokalrezidiven OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 2 Mastdarmkrebs: Operation - allgemeines Prinzipiell 3 Operations-Arten: • Entfernung des Tumors mit Sicherheitsabstand (lokale Exizision): nur bei kleinen Tumoren • Tiefsitzende Tumore (APR): definitiver künstlicher Darmausgang; Anus wird entfernt • Alle übrigen Tumore (LAR): kein künstlicher Darmausgang notwendig, Anus bleibt erhalten • Umgebendes Gewebe muss vollständig entfernt werden (TME) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 3 Mastdarmkrebs: Operation Abdomino-perineale Resektion (APR) • Goldstandard • für tiefsitzende Tumore bis 6 cm ab ano unumgänglich • Nachteil: permanenter künstlicher Darmausgang • Gefahr: sexuelle Dysfunktion; verglichen mit anderer Operation (LAR): höhere OP bedingte Mortalität und Morbidität • Vorteil: gute lokale Prognose und Gesamtprognose OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 4 Mastdarmkrebs: Operation Low anterior resection (LAR) • Verbindung zwischen Anus und Dickdarm, Schliessmuskel-Erhaltung, d.h. kein künstlicher Darmausgang • Tumoren im oberen und mittleren, teilweise auch im tiefsitzenden Mastdarm • Ähnliche Prognose wie APR OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 5 Mastdarmkrebs: Operation – TME wichtig 6 Mastdarmkrebs: Lokale Operation Lokale Exzision (Entfernung) falls • T1 oder T2 (d.h. kleiner Tumor) • metastasierendes Stadium mit geringer Lebenserwartung • Erhebliche andere Erkrankungen, welche eine grösser Operation nicht erlauben OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 7 Mastdarmkrebs - Operation: genaue Untersuchung des Tumorgewebes Untersuchung unter dem Mikroskop: • Schnittränder (sollten tumorfrei sein) • mindestens 12 regionale Lymphknoten • evt zusätzliche genetische Untersuchung des Tumorgewebes, damit beste Therapie festgelegt werden kann OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 8 Mastdarmkrebs: Integration von Radio- und Chemotherapie ab gewisser Tumorgrösse (cT3N0): • Standard Radiochemotherapie über 5-6 Wochen vor der Operation mit Tablettenchemotherapie oder Infusionschemotherapie; damit lokale Rückfallsrate von 15-20% auf 5-10% gesenkt • dann 6 Wo Pause bis zur Operation • Nach Operation Chemotherapie über weitere 4 Monate (so dass total 6 Monate Therapie) • Therapie nach der Operation ist umstritten, wird gemacht, weil in den wichtigsten Studienprotokollen so gemacht wurde OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 9 Mastdarmkrebs: Integration von Radio- und Chemotherapie ab gewisser Tumorgrösse (cT3N0): • alleinige kurze Strahlentherapie vor Operation wird gel. auch gemacht (Schwedische Studie) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 10 Mastdarmkrebs: Therapie bei Fernablegern Stadium IV, d.h. Fernableger (meist in Lunge, Leber): • Prinzipiell gleiche Behandlung wie Dickdarmkrebs im Stadium mit Fernableger • Wie auch beim Dickdarmkrebs wird der Primärtumor trotz der Fernableger (Metastasen) wegen Obstruktionsgefahr entfernt • An manchen Zentren wird zuerst die Chemotherapie (Genf) eingesetzt an anderen Zentren kommt zuerst die Operation (Zürich) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 11 Pat. mit lokal fortgeschrittenem Mastdarmkrebs + Tumorgewebe ohne bestimmte genetische Veränderung Strahlentherapie Tablettenchemotherpie Strahlentherapie Tablettenchemotherpie Antikörper OnkoZentrumZürich swiss tumor institute Operation Zukünftige Studie der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung Chemotherapie über 4 Monate 12 Mastdarmkrebs: Zusammenfassung • bei den meisten Tumoren ist ein Radio-Chemotherapie vor der Operation sinnvoll • es gibt prinzipiell zwei Operations-Arten für tiefsitzende und weniger tiefsitzende Tumore • nach der Operation wird meist eine Chemotherapie über 4 Monate durchgeführt • falls Fernmetastasen vorliegen (Stadium IV) sollte der Primärtumor entfernt werden, da sonst die lokale Kontrolle (Obstruktion) nicht möglich ist OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 13 Dickdarmkrebs – Therapie: allgemeines Prinzipiell immer Operation • meist Entfernung des halben Dickdarms und des umgebenden Gewebes inklusive Lymphknoten • Operation weniger anspruchsvoll wie beim Mastdarmkrebs OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 14 Dickdarmkrebs – Chemotherapie nach Operation • grundsätzlich empfohlen falls Lymphknoten befallen • Behandlung über 6 Monate mit Infusions-Chemotherapie oder Tabletten-Chemotherapie • Nebenwirkungen: Durchfall, erhöhte Verletzlichkeit der Schleimhaut, evt. Kälteempfindlichkeit an den Fingern • Meist Prognose gut (>80% Überlebensrate nach 5 Jahren) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 15 Dickdarmkrebs – Chemotherapie nach Operation Aktuelle Studien: • Infusionschemotherapie mit/ohne Antikörpertherapie • Antikörper gegen – Gefässneubildung (Avastin) – Wachstumssignal (Erbitux) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 16 Dickdarmkrebs – Therapie bei Fernablegern Allgemein: • Fernableger meist in Leber, Lunge oder Knochen • Operation des Primärtumors ist fast immer sinnvoll – auch wenn nicht alle Metastasen entfernt werden können • ohne Therapie mittlere Überlebensdauer 6-9 Monate; mit Therapie mittlere Überlebensdauer ca. 2 Jahre (selten Langzeitüberlebende) OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 17 Dickdarmkrebs – Therapie bei Fernablegern Dickdarmkrebs 50% entwickeln Fernableger 30-35% nur in Leber 10-20% vollständige Entfernung möglich Heilung: 20-30% 5-JÜR: ~ 40% ? 80-90% vollständige Entfernung nicht möglich Rückfall: 70-80% innerhalb von 2 J. OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 18 Dickdarmkrebs – Chemotherapie-Arten bei Fernablegern • Basischemotherapie mit 2 Chemotherapeutika – 5-Fu • Nebenwirkungen: Durchfall, Schleimhaut, Infekt- und Blutungsneigung, selten Haarausfall – Oxaliplatin • Nebenwirkungen: Kälteempfindlichkeit an Händen und Füssen, Infekt- und Blutungsneigung, selten Haarausfall – Irinotecan • Nebenwirkungen: Durchfall, Infekt- und Blutungsneigung, selten Haarausfall • Zusätzlich häufig eine Antikörpertherapie gegen – Gefässneubildung (Avastin) • Nebenwirkung: Blutung, Bluthochdruck, Leck im Darm – Wachstumssignal (Erbitux) • Nebenwirkung: Ausschlag, Nagel und Haarveränderungen, Durchfall OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 19 Dickdarmkrebs – Chemotherapiedauer bei Fernablegern • 3-6 Monate, dann Pause oder mit 5-Fu alleine weiter • Antikörper sollte weiter gegeben werden bis der Tumor wieder wächst • es kommen meist mehrere Linien Chemotherapie zum Einsatz OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 20 Dickdarmkrebs – laufende Studie der SAKK Antikörper-Erhaltungstherapie (Avastin) • Vorbehandlung mit Chemotherapie / Avastin • Hälfte der Patienten bekommt Avastin alle 3 Wochen; andere Hälfte bekommt nichts OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 21 Dickdarmkrebs: Zusammenfassung • Chemotherapie nach Operation bei den meisten Patienten insbesondere falls Lymphknoten tumorbefallen • Falls Fernmetastasen: Chemotherapie + Antikörpertherapie • Falls Fernmetastasen: Wenige Patienten können mittels Operation (Entfernung der Ableger) und Chemotherapie geheilt werden OnkoZentrumZürich swiss tumor institute 22
