Untersuchungsantrag Hengst santrag Hengst Untersuchungsantrag
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Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 Harsum www.labor-boese.de Einsender Untersuchungsantrag Hengst Kunden-Nr. (falls vorhanden): Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten www.labor-boese.de Name: Labor Dr. Böse GmbH Straße: Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 PLZ, Ort: Harsum Untersuchungsantrag Hengst Diese Fläche bitte NICHT beschriften Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten Angaben zum Pferd Einsender Lebensnummer: Chip-Nr.: Pferd Geburtsdatum: Name: Geschlecht: Angaben zum Pferd Lebensnummer: Name: Farbe: Chip-Nr.: Straße: Rechnungsempfänger Kunden-Nr. (falls vorhanden): Kunden-Nr. PLZ, Ort: (falls vorhanden): Name: Name: Land: Straße: Straße: Tel.: PLZ, Ort: PLZ, Ort: E-Mail: Land: Land: Rechnungsempfänger Tel.: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: E-Mail: Name: E-Mail: Uhrzeit Entnahme: SIRE (France): Geschlecht: Art der Probe(n): Geburtsdatum: Farbe: Tupfer Serum Geschlecht: Vollblut zur Probe Nativmaterial Angaben EDTA-Blut/ Gewebe Datum Entnahme: Farbe: -Plasma Zytolog. Präp. Blutausstrich Sonstiges: Uhrzeit Entnahme: Angaben zur Probe Blutkulturflasche Datum Art der Entnahme: Probe(n): Versandmaterial anfordern Tupfer Serum Untersuchungsanträge: Export Stute Hengst Infektion Uhrzeit Entnahme: Nativmaterial Vollblut Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium EDTA-Blut/ Gewebe Art der Probe(n): Kühlboxen für Anaerobier -Plasma Zytolog. Präp. Serum Tupfer Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Blutausstrich Sonstiges: Vollblut Nativmaterial Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. anaerob Blutkulturflasche EDTA-Blut/ Gewebe medium mit Kohle Serumröhrchen -Plasma Präp. Versandmaterial anfordernZytolog. Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Sonstiges: medium BlutausstrichExport Stute BEREG-Horse-Kit Untersuchungsanträge: Hengst Infektion Blutkulturflasche à € 31,50 Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium Versandmaterial bestellen Sie bitte mit dem separaten Neukunden-Information Original an: Formular „Anforderung dasper SieLastauf Annahme von Anträgen von nur Versandmaterial“, per Kreditkarte oder unserer Homepage schrift, sofern nicht www.labor-boese.de anders vereinbart. finden. Kopie an: Vielen Dank!eines neuen Kundenkontos: € 8,-Einrichtung Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oder per Lastschrift, sofern nicht anders vereinbart. Fax: Fax: Fax: Rechnungsempfänger Visa American Express Ja Nein Master / Euro Diners Master / Euro Diners BLZ: Gültig bis: Karteninhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Karten-Nr.: Bankeinzug (nur DE) Datum, Unterschrift (stets erforderlich) Gültig bis: Kontoinhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de Konto-Nr.: Bankeinzug (nur DE) BLZ: Kontoinhaber: 2013-04-23 Kreditkarte Konto-Nr.: Karten-Nr.: Master / Euro Diners Konto-Nr.: Datum, Unterschrift (stets erforderlich) BLZ: 5/8/2013 10:36:17 AM Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de - 1 - Datum, Unterschrift (stets erforderlich) 2013-04-23 französisch UA deutsch HENGST_130423.indd 1 Neukunden-Information Fax: Straße: USt.-ID: Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Kreditkarte Visa Name: American Express Land: Straße: Karteninhaber: Tel.: Fax: PLZ, Ort: Karten-Nr.: E-Mail: Land: Gültig bis: USt.-ID: Tel.: Fax: Autorisation auch für Folgeaufträge: Kreditkarte Visa E-Mail: Bankeinzug (nur DE) Express American Kontoinhaber: USt.-ID: Karteninhaber: Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Infektion Untersuchungsanträge: Hengst Export Stute Original an:AMIES TransportTupfer, Blutkulturfl. anaerob Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium medium mit Kohle Serumröhrchen Kopie an: Kühlboxen für Anaerobier Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Neukunden-Information medium BEREG-Horse-Kit Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oderanaerob per Lastà € 31,50 medium mit Kohle Serumröhrchen schrift, sofern nicht anders vereinbart. Befund deutsch englisch französisch Tupfer,auf ohne EDTA-Blutröhrchen Einrichtung einesTransportneuen Kundenkontos: € 8,-medium BEREG-Horse-Kit Original an: -1à € 31,50 englisch Fax: 13-04-23 Kühlboxen für Anaerobier Befund auf deutsch englisch französisch Versandmaterial anfordern deutsch Fax: Besitzer Probe Datum Entnahme: Chip-Nr.: Geburtsdatum: Kopie an: auf Befund + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Straße: Unterschrift: Datum, Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Besitzer Name: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Land: Straße: Name: Tel.: PLZ, Ort: Straße: E-Mail: Land: PLZ, Ort:Unterschrift: Datum, Tel.: Land: Besitzer E-Mail: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: Datum, Unterschrift: Name: E-Mail: Name: Lebensnummer: SIRE (France): Angaben zur ( Labor Dr. Böse GmbH Land: ( + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Einsender Carl-Zeiss-Str. 6 + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 Kunden-Nr. (falls vorhanden): Fax: Fax: Tel.: DE - 31177 Harsum E-Mail: [email protected] Name: E-Mail: Diese Fläche bitte NICHT beschriften SIRE (France): Angaben zum Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Zuchthygienische Untersuchungen Untersuchung für die Vollblutzucht Untersuchungsgrund EU-Besamungszulassung 92/65 EWG; 95/176/EG; VO (EU) Nr. 176/2010 Mindestanforderungen gem. „Codes of Practice“: Tupfer aus Urethra, Fossa urethralis und Penisschaft, Vorsekret. Beinhaltet Untersuchung auf K. pneumoniae und P. aeruginosa (BU Vollbluthengst) sowie Taylorella equigenitalis (CEM 7 Tage Kultur oder CEM PCR). Besamung nach deutschem Recht gem. SamEnV Export von Sperma nach: Ausstellung eines HBLB-Untersuchungszertifikats möglich. Untersuchung für die Vollblutzucht gem. „Codes of Practice“ Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle. Gekühlter Übernachtversand. Sonstiges: Urethra Fossa urethralis/Penisschaft Vorsekret Serologie und Spermauntersuchung Serologie: Serum oder Vollblut EVA-Nachweis aus Nativsperma (10 - 20 ml). Gekühlter Übernachtversand. andere EIA Equine Infektiöse Anämie Coggins-Test Serum Tupfer BU Vollbluthengst + CEM 7 Tage Kultur + HBLB-Zertifikat EVA Equine Virale Arteriitis VNT Serum EVA Equine Virale Arteriitis VI und PCR Nativsperma BU Vollbluthengst + CEM PCR + HBLB-Zertifikat Beschälseuche, Dourine KBR Serum BU Vollbluthengst + CEM 7 Tage Kultur Rotz, Malleus, Morve KBR Serum BU Vollbluthengst CEM 7 Tage Kultur Contagiöse Equine Metritis (CEM) und Allgemeine Bakteriologie (BU) CEM PCR Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle. Gekühlter Übernachtversand. Resistogramm für relev. Keime Aufpreis/Keim Fossa glandis Sinus urethralis/Urethra Penisschaft/Präputium Vorsekret Tupfer Sperma andere Kultur 14 Tage Ag Ak BU KBR PCR VI VNT PCR BU Besamungshengst Resistogramm für relev. Keime Aufpreis/Keim -2- Antigen Antikörper Bakteriologische Untersuchung Komplementbindungsreaktion (Ak) Polymerasekettenreaktion (Ag) Virusisolation (Ag) Virusneutralisationstest (Ak) 2013-04-23 Abkürzungsverzeichnis Kultur 7 Tage
