Untersuchungsantrag Stute santrag Stute Untersuchungsantrag Stute
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Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 Harsum www.labor-boese.de Einsender Untersuchungsantrag StuteKunden-Nr. (falls vorhanden): Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten www.labor-boese.de Name: Labor Dr. Böse GmbH Straße: Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 PLZ, Ort: Harsum Untersuchungsantrag Stute Diese Fläche bitte NICHT beschriften Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten Angaben zum Pferd Einsender Lebensnummer: Chip-Nr.: Pferd Geburtsdatum: Name: Geschlecht: Angaben zum Pferd Lebensnummer: Name: Farbe: Chip-Nr.: Straße: Rechnungsempfänger Kunden-Nr. (falls vorhanden): Kunden-Nr. PLZ, Ort: (falls vorhanden): Name: Name: Land: Straße: Straße: Tel.: PLZ, Ort: PLZ, Ort: E-Mail: Land: Land: Rechnungsempfänger Tel.: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: E-Mail: Name: E-Mail: Uhrzeit Entnahme: SIRE (France): Geschlecht: Art der Probe(n): Geburtsdatum: Farbe: Tupfer Serum Geschlecht: Vollblut zur Probe Nativmaterial Angaben EDTA-Blut/ Gewebe Datum Entnahme: Farbe: -Plasma Zytolog. Präp. Blutausstrich Sonstiges: Uhrzeit Entnahme: Angaben zur Probe Blutkulturflasche Datum Art der Entnahme: Probe(n): Versandmaterial anfordern Tupfer Serum Untersuchungsanträge: Export Stute Hengst Infektion Uhrzeit Entnahme: Nativmaterial Vollblut Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium EDTA-Blut/ Gewebe Art der Probe(n): Kühlboxen für Anaerobier -Plasma Zytolog. Präp. Serum Tupfer Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Blutausstrich Sonstiges: Vollblut Nativmaterial Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. anaerob Blutkulturflasche EDTA-Blut/ Gewebe medium mit Kohle Serumröhrchen -Plasma Präp. Versandmaterial anfordernZytolog. Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Sonstiges: medium BlutausstrichExport Stute BEREG-Horse-Kit Untersuchungsanträge: Hengst Infektion Blutkulturflasche à € 31,50 Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium Versandmaterial bestellen Sie bitte mit dem separaten Neukunden-Information Original an: Formular „Anforderung dasper SieLastauf Annahme von Anträgen von nur Versandmaterial“, per Kreditkarte oder unserer Homepage schrift, sofern nicht www.labor-boese.de anders vereinbart. finden. Kopie an: Vielen Dank!eines neuen Kundenkontos: € 8,-Einrichtung Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oder per Lastschrift, sofern nicht anders vereinbart. Fax: Fax: Fax: Rechnungsempfänger Visa American Express Ja Nein Master / Euro Diners Master / Euro Diners BLZ: Gültig bis: Karteninhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Karten-Nr.: Bankeinzug (nur DE) Datum, Unterschrift (stets erforderlich) Gültig bis: Kontoinhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de Konto-Nr.: Bankeinzug (nur DE) BLZ: Kontoinhaber: 2013-04-23 Kreditkarte Konto-Nr.: Karten-Nr.: Master / Euro Diners Konto-Nr.: Datum, Unterschrift (stets erforderlich) BLZ: 5/8/2013 10:37:18 AM Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de - 1 - Datum, Unterschrift (stets erforderlich) 2013-04-23 französisch UA deutsch STUTE_130423.indd 1 Neukunden-Information Fax: Straße: USt.-ID: Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Kreditkarte Visa Name: American Express Land: Straße: Karteninhaber: Tel.: Fax: PLZ, Ort: Karten-Nr.: E-Mail: Land: Gültig bis: USt.-ID: Tel.: Fax: Autorisation auch für Folgeaufträge: Kreditkarte Visa E-Mail: Bankeinzug (nur DE) Express American Kontoinhaber: USt.-ID: Karteninhaber: Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Infektion Untersuchungsanträge: Hengst Export Stute Original an:AMIES TransportTupfer, Blutkulturfl. anaerob Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium medium mit Kohle Serumröhrchen Kopie an: Kühlboxen für Anaerobier Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Neukunden-Information medium BEREG-Horse-Kit Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oderanaerob per Lastà € 31,50 medium mit Kohle Serumröhrchen schrift, sofern nicht anders vereinbart. Befund deutsch englisch französisch Tupfer,auf ohne EDTA-Blutröhrchen Einrichtung einesTransportneuen Kundenkontos: € 8,-medium BEREG-Horse-Kit Original an: -1à € 31,50 englisch Fax: 013-04-23 Kühlboxen für Anaerobier Befund auf deutsch englisch französisch Versandmaterial anfordern deutsch Fax: Besitzer Probe Datum Entnahme: Chip-Nr.: Geburtsdatum: Kopie an: auf Befund + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Straße: Unterschrift: Datum, Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Besitzer Name: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Land: Straße: Name: Tel.: PLZ, Ort: Straße: E-Mail: Land: PLZ, Ort:Unterschrift: Datum, Tel.: Land: Besitzer E-Mail: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: Datum, Unterschrift: Name: E-Mail: Name: Lebensnummer: SIRE (France): Angaben zur ( Labor Dr. Böse GmbH Land: ( + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Einsender Carl-Zeiss-Str. 6 + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 Kunden-Nr. (falls vorhanden): Fax: Fax: Tel.: DE - 31177 Harsum E-Mail: [email protected] Name: E-Mail: Diese Fläche bitte NICHT beschriften SIRE (France): Angaben zum Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Zuchthygienische Untersuchungen und Abortdiagnostik Vorbericht und Untersuchungsgrund Stute in Rosse rosst um V.a. Endometritis Abort Untersuchung für die Vollblutzucht Stute zur Bedeckung in (Land/Gestüt): Untersuchung für die Vollblutzucht klinisch o.b.B. Stute tragend Untersuchung für Embryotransfer Mindestanforderungen gem. „Codes of Practice“ (Anforderungen einzelner Gestüte können davon abweichen): Tupfer aus Fossa clitoridis, Sinus clitorides med./lat. und Endometrium (im Östrus). Beinhaltet Untersuchung auf K. pneumoniae und P. aeruginosa (BU Vollblutstute) sowie Taylorella equigenitalis (CEM 7 Tage Kultur oder CEM PCR). Sonstiges: Ausstellung eines HBLB-Untersuchungszertifikates möglich. Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle. Gekühlter Übernachtversand. Zuchthygiene Serologie Fossa clitoridis Sinus clitorides med./lat. Endometrium Serologie: Serum (Vollblut) EIA Equine Infektiöse Anämie, Coggins-Test EVA Equine Virale Arteriitis, VNT Beschälseuche Dourine KBR andere Allgem. Bakteriologie (BU) und Mykologie BU aerob: Tupfer in Transportmedium pauschal Stute - Paket 2 wie „Paket 1“, zusätzlich mykologische Untersuchung pauschal BU aerob ohne Anreicherung Grundpreis BU aerob mit Anreicherung Grundpreis BU Vollblutstute + CEM PCR + HBLB-Zertifikat BU Vollblutstute + CEM 7 Tage Kultur BU Vollblutstute Ergänzend für beide Positionen BU aerob: Mykologische Untersuchung CEM 7 Tage Kultur Aufpreis/Keim CEM PCR Aufpreis/Keim Resistogramm für relev. Keime Aufpreis/Keim pauschal Abortdiagnostik Zytologie zytologische Ausstriche Zytologische Untersuchung Pakete beinhalten Untersuchung von Stute (Lochien oder endometrialer Tupfer) und Fetus (Lungenaspirat). Trockene Tupfer (Paket 1+2) und zusätzlich Tupfer in AMIES Transportmedium (Paket 2). Gekühlter Übernachtversand. pauschal CEM, Contagiöse Equine Metritis Wichtig: Tupfer in AMIES-Transportmedium mit Kohle. Gekühlter Übernachtversand. Fossa clitoridis Sinus clitoridis med. Sinus clitorides lat. Cervix Endometrium Aufpreis/Keim Abort - Paket 1 EHV-12), EHV-4 mittels PCR Abort - Paket 2 EHV-12), EHV-4, EVA, Leptospiren, BU aerob Abkürzungsverzeichnis Ag Ak BU KBR PCR VNT Tupfer andere Kultur 14 Tage Kultur 7 Tage PCR 1) 2) -2- Antigen Antikörper Bakteriologische Untersuchung Komplementbindungsreaktion (Ak) Polymerasekettenreaktion (Ag) Virusneutralisationstest (Ak) = Nettopreis für Tierärzte, Tierhalterpreis auf Anfrage Bei positiver EHV-1 PCR: inkl. Untersuchung auf neuropathogenen EHV-1-Stamm mittels PCR 2013-04-23 Resistogramm für relev. Keime Hier ggf. zusätzliche Berechnung: Keimdifferenzierung einfach aufwändig Tupfer BU Vollblutstute + CEM 7 Tage Kultur + HBLB-Zertifikat Stute - Paket 1 BU aerob mit Anreicherung, inkl. Hefen, Keimdifferenzierungen, Resistogramme
