Untersuchungsantrag Infektion santrag Infektion
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Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 Harsum www.labor-boese.de Einsender Untersuchungsantrag Infektion Kunden-Nr. (falls vorhanden): Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten www.labor-boese.de Name: Labor Dr. Böse GmbH Straße: Carl-Zeiss-Str. 6 DE - 31177 PLZ, Ort: Harsum Untersuchungsantrag Infektion Diese Fläche bitte NICHT beschriften Labordiagnostik Pferd: Export, Zucht, Infektionskrankheiten Angaben zum Pferd Einsender Lebensnummer: Chip-Nr.: Pferd Geburtsdatum: Name: Geschlecht: Angaben zum Pferd Lebensnummer: Name: Farbe: Chip-Nr.: Straße: Rechnungsempfänger Kunden-Nr. (falls vorhanden): Kunden-Nr. PLZ, Ort: (falls vorhanden): Name: Name: Land: Straße: Straße: Tel.: PLZ, Ort: PLZ, Ort: E-Mail: Land: Land: Rechnungsempfänger Tel.: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: E-Mail: Name: E-Mail: Uhrzeit Entnahme: SIRE (France): Geschlecht: Art der Probe(n): Geburtsdatum: Farbe: Tupfer Serum Geschlecht: Vollblut zur Probe Nativmaterial Angaben EDTA-Blut/ Gewebe Datum Entnahme: Farbe: -Plasma Zytolog. Präp. Blutausstrich Sonstiges: Uhrzeit Entnahme: Angaben zur Probe Blutkulturflasche Datum Art der Entnahme: Probe(n): Versandmaterial anfordern Tupfer Serum Untersuchungsanträge: Export Stute Hengst Infektion Uhrzeit Entnahme: Nativmaterial Vollblut Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium EDTA-Blut/ Gewebe Art der Probe(n): Kühlboxen für Anaerobier -Plasma Zytolog. Präp. Serum Tupfer Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Blutausstrich Sonstiges: Vollblut Nativmaterial Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. anaerob Blutkulturflasche EDTA-Blut/ Gewebe medium mit Kohle Serumröhrchen -Plasma Präp. Versandmaterial anfordernZytolog. Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Sonstiges: medium BlutausstrichExport Stute BEREG-Horse-Kit Untersuchungsanträge: Hengst Infektion Blutkulturflasche à € 31,50 Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium Versandmaterial bestellen Sie bitte mit dem separaten Neukunden-Information Original an: Formular „Anforderung dasper SieLastauf Annahme von Anträgen von nur Versandmaterial“, per Kreditkarte oder unserer Homepage schrift, sofern nicht www.labor-boese.de anders vereinbart. finden. Kopie an: Vielen Dank!eines neuen Kundenkontos: € 8,-Einrichtung Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oder per Lastschrift, sofern nicht anders vereinbart. Fax: Fax: Fax: Rechnungsempfänger Visa American Express Ja Nein Master / Euro Diners Master / Euro Diners BLZ: Gültig bis: Karteninhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Karten-Nr.: Bankeinzug (nur DE) Gültig bis: Datum, Unterschrift (stets erforderlich) Kontoinhaber: Autorisation auch für Folgeaufträge: Ja Nein Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de Konto-Nr.: Bankeinzug (nur DE) BLZ: Kontoinhaber: 2013-04-23 Kreditkarte Konto-Nr.: Karten-Nr.: Master / Euro Diners Konto-Nr.: BLZ: Datum, Unterschrift (stets erforderlich) 5/8/2013 10:35:32 AM Auftragsannahme gemäß AGBs: siehe www.labor-boese.de - 1 - Datum, Unterschrift (stets erforderlich) 2013-04-23 französisch UA deutsch INFEKTION_130423.indd 1 Neukunden-Information Fax: Straße: USt.-ID: Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Kreditkarte Visa Name: American Express Land: Straße: Karteninhaber: Tel.: Fax: PLZ, Ort: Karten-Nr.: E-Mail: Land: Gültig bis: USt.-ID: Tel.: Fax: Autorisation auch für Folgeaufträge: Kreditkarte Visa E-Mail: Bankeinzug (nur DE) Express American Kontoinhaber: USt.-ID: Karteninhaber: Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Infektion Untersuchungsanträge: Hengst Export Stute Original an:AMIES TransportTupfer, Blutkulturfl. anaerob Versandschachteln UN 3373 Tupfer, Transportmedium medium mit Kohle Serumröhrchen Kopie an: Kühlboxen für Anaerobier Tupfer, ohne TransportEDTA-Blutröhrchen Versandröhrchen Blutkulturfl. aerob Neukunden-Information medium BEREG-Horse-Kit Tupfer, AMIES TransportBlutkulturfl. Annahme von Anträgen nur per Kreditkarte oderanaerob per Lastà € 31,50 medium mit Kohle Serumröhrchen schrift, sofern nicht anders vereinbart. Befund deutsch englisch französisch Tupfer,auf ohne EDTA-Blutröhrchen Einrichtung einesTransportneuen Kundenkontos: € 8,-medium BEREG-Horse-Kit Original an: -1à € 31,50 englisch Fax: 013-04-23 Kühlboxen für Anaerobier Befund auf deutsch englisch französisch Versandmaterial anfordern deutsch Fax: Besitzer Probe Datum Entnahme: Chip-Nr.: Geburtsdatum: Kopie an: auf Befund + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Straße: Unterschrift: Datum, Kunden-Nr. (falls vorhanden): PLZ, Ort: Besitzer Name: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Land: Straße: Name: Tel.: PLZ, Ort: Straße: E-Mail: Land: PLZ, Ort:Unterschrift: Datum, Tel.: Land: Besitzer E-Mail: Kunden-Nr. (falls vorhanden): Tel.: Datum, Unterschrift: Name: E-Mail: Name: Lebensnummer: SIRE (France): Angaben zur ( Labor Dr. Böse GmbH Land: ( + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-0 Einsender Carl-Zeiss-Str. 6 + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 Kunden-Nr. (falls vorhanden): Fax: Fax: Tel.: DE - 31177 Harsum E-Mail: [email protected] Name: E-Mail: Diese Fläche bitte NICHT beschriften SIRE (France): Angaben zum Fax: + 49 - (0) 51 27 - 90 20 5-55 E-Mail: [email protected] Infektionsdiagnostik Vorbericht: PCR: trockener Tupfer o. Nativmaterial, gekühlter Übernachtversand BU aerob: Tupfer in Transportmedium oder Nativmaterial, gekühlter Übernachtversand BU anaerob: Tupfer in Transportmedium für Anaerobier oder Nativmaterial (ungekühlt!) Blutkultur: Blutkulturflaschen aerob & anaerob, ungekühlter Übernachtversand Mykologie (Dermatophyten): Hautgeschabsel Bakteriologie und Mykologie - Variaproben Paket Variaproben BU aerob, probenabhängig Mykologie und BU anaerob inkl. Keimdifferenzierungen, ORSA-Diagnostik, Resistogramme pauschal 36,-- BU aerob ohne Anreicherung Grundpreis 9,501) BU aerob mit Anreicherung Grundpreis Bei beiden Positionen BU aerob ggf. zusätzliche Berechnung: Keimdifferenzierung einfach Aufpreis/Keim aufwändig Aufpreis/Keim Aufpreis/Keim Resistogramme für relev. Keime 12,-- 1) Abort Abort - Paket 1 EHV-12), EHV-4 mittels PCR Abort - Paket 2 EHV-12), EHV-4, EVA, Leptospiren mittels PCR, BU aerob € netto 60,-140,-- Respiratorische Symptomatik Nasaltupfer o. TBS o. BAL Paket 1 Respiration EHV-12), EHV-4, Equine Influenza mittels PCR 45,-- Paket 2 Respiration EHV-12), EHV-4, Eq. Infl., EVA mittels PCR, BU aerob 70,-- Druse (Streptococcus equi subsp. equi) BU aerob, BU anaerob, PCR, Resistogramm 30,-- Rhodococcus equi BU aerob, PCR, Resistogramm 30,-- Equines Adenovirus 1 PCR 30,-- Equine Influenza HAH Serum PCR 27,-25,-- Equine Rhinitis A PCR 30,-- 80,-0,-- Bornavirus (BDV) IFAT* Serum PCR* Liquor 25,-30,-- WNV West Nil Virus ELISA (IgM und IgG) Serum PCR EDTA-Blut 60,-50,-- 10,-- 1) Mykologische Untersuchung inkl. Dermatophyten 14,-- Blutkultur aerob inkl. Keimdifferenzierungen, Resistogramme Blutkultur anaerob inkl. Keimdifferenzierungen 25,-25,-- zwei zytolog. Ausstriche; nat. Flüssigk. in EDTA-Röhrchen Zytologische Untersuchung 25,-- Einzelnachweise Borreliose IFAT u. ELISA Serum PCR EDTA-Blut etc. 40,-25,-- Chlamydien PCR Tupferprobe 30,-- EIA Infektiöse Anämie 18,-Coggins Test Serum ELISA Serum 22,-EPM S. neurona* 195,-WB Serum Ehrlichiose A. phagoc. 22,-IFAT Serum 25,-PCR EDTA-Blut EVA Eq. Virale Arteriitis 22,-VNT Serum 25,-PCR Tupfer EHV-1 Eq. Herpesv. Typ 1 22,-VNT Serum PCR2) Tupfer, EDTA-Blut 25,-- Leptospiren MAT Serum PCR Tupfer, Urin etc. EHV-2 Eq. Herpesv. Typ 2 25,-PCR Tupfer Listerien L. monocytog. 20,-IFAT* Serum PCR Liquor, EDTA-Blut 25,-- EHV-3 Eq. Herpesv. Typ 3 25,-PCR Tupfer EHV-4 Eq. Herpesv. Typ 4 22,-VNT Serum PCR Tupfer, EDTA-Blut 25,-- Diarrhoe und Koproskopie Mögl. 50g Faeces für Ag-/Toxinnachweis und Koproskopie Paket Diarrhoe Rotavirus, C. difficile Tox. A+B, C. perfringens Enterotoxin, Cryptosporidien mittels ELISA, BU aerob, BU anaerob, inkl. Salmonellendiagnostik Campylobacter PCR Clostridium difficile Toxine A+B ELISA Clostridium perfringens Enterotoxin ELISA Cryptosporidien ELISA Giardien ELISA Lawsonia intracellularis PCR Rotavirus ELISA Salmonella spp. BU aerob, PCR Sedimentation und Flotation Auswanderungsverfahren Nachweis Lungenwurmlarven Mykologische Untersuchung ohne Dermatophyten Zytologie ZNS Symptomatik Paket EHV (1+4) Nasaltupfer, Serumpaar d0 und d4-14 (fallabhängig) 1. Entnahme: EHV-12), EHV-4 mittels PCR und VNT 2. Entnahme: EHV-1, EHV-4 mittels VNT BU anaerob inkl. Keimdifferenzierungen 1,-- 1) 4,-- 1) 8,501) 20,-- EHV-5 Eq. Herpesv. Typ 5 25,-PCR Tupfer Abkürzungsverzeichnis 90,-40,-16,-16,-16,-16,-40,-16,-30,-8,-10,-- Ag Ak BAL BU ELISA HAH 1) 2) -2- * Antigen Antikörper Bronchoalveolarlavage Bakteriologische Untersuchung Enzyme Linked Immunosorbent Assay Hämagglutinationshemmtest (Ak) 22,-25,-- Mykoplasmen PCR Tupfer 30,-- Piroplasmose T. equi/B. caballi IFAT Serum PCR (T. equi) EDTA-Blut 40,-25,-- IFAT MAT ORSA PCR TBS VNT WB Immunofluoreszenztest (Ak) Mikroagglutinationstest (Ak) Oxacillin resistenter S. aureus Polymerasekettenreaktion (Ag) Tracheobronchialsekret Virusneutralisationstest (Ak) Westernblot Nettopreise für Tierärzte, Tierhalterpreis auf Anfrage Bei positiver EHV-1 PCR: inkl. Untersuchung auf neuropathogenen EHV-1-Stamm mittels PCR Test durch akkreditiertes Partner-Labor 2013-04-23 Pakete beinhalten Untersuchung von Stute (Lochien oder endometrialer Tupfer) und Fetus (Lungenaspirat). Trockene Tupfer (Paket 1 + 2) und zusätzlich Tupfer in AMIES Transportmedium (Paket 2).
