Neues zur Therapie der Infektionserkrankungen in der Gynäkologie
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Neues zur Therapie der Infektionserkrankungen in der Gynäkologie K. Friese Universitätsfrauenklinik der LMU München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Weltweite Inzidenz sexuell übertragbarer Erkrankungen (STDs) Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis HPV N. gonorrhoe HSV HIV Frauen Kinder bis 15 Jahre 170 Mill./Jahr 89 75 62 30 5.3 2.2 0.6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München WHO, UNAIDS, Geneva Prävalenz von STD in Beziehung zum Sexualverhalten • häufig wechselnde Geschlechtspartner • Kondome selten oder nie benutzt • Verkehr mit Partnern aus Risikogruppen • junges Alter • i.v.-Drogenabhängigkeit und Prostitution • niedriger Sozialstatus Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Trichomonas vaginalis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Trichomoniasis Indikation Chemotherapeutika Dosierung Handelsname (Beispiele) Einmaltherapie Metronidazol 2 g oral / die Flagyl 400, Clont 400 Tinidazol Nimorazol 2 g oral / die 2 g oral / die Simplotan Esclama Metronidazol 2-3g f. 5 - 10 Tage oral Flagyl 400 Clont 400 Chron. rezidiv. Trichomoniasis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydia trachomatis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydien - Infektion Erreger : C. trachomatis Sero. D-K Übertragung : Sexuell, Schmierinfektion Klinik : Inkubationszeit 7-14 d mukopurulente Zervizitis, Endometritis, Salpingitis, Frühgeburt, Konjunktivitis, Otitis media, Pharyngitis, Pneumonie Therapie : Erythromycin 4 x 0,5 g / d für 14 d in der Schwangerschaft ,Doxycyclin 2 x100 mg / d für 14 d ,neue Makrolide Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydien - Infektion Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der Mutterschafts-Richtlinien: Screening auf genitale Chlamydia trachomatisInfektionen bei Frauen Vom 13. September 2007 Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydien - Infektion Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 13. September 2007 Änderungen der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der MutterschaftsRichtlinien beschlossen. Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München In Abschnitt B. Empfängnisregelung wird in Nummer. 9. nach Buchstabe b eingefügt: „c) einmal jährlich Untersuchung einer Probe auf genitale Chlamydia trachomatis Infektionen bei Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr, die sexuell aktiv sind. Das Screening wird an einer Urinprobe mittels eines Nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu fünf Patientinnen gemeinsam getestet werden. Dabei dürfen nur Testkits verwendet werden, die für die Anwendung im Poolingverfahren geeignet sind. Die Zuverlässigkeit der Tests im Poolingverfahren ist in den Laboren durch geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. Als Übergangsregelung kann das Screening bis zum 31. Dezember 2008 auch mittels eines geeigneten Antigennachweises (Enzymimmunoassay, EIA) am Endozervikalabstrich durchgeführt werden. Schnelltests (sog. „bed-side-Tests“, Tests auf vorgefertigtem Reagenzträger) sind für Screeninguntersuchungen nicht geeignet." Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München In Abschnitt D. Schwangerschaftsabbruch wird in Nummer 3.3 nach Buchstabe a) unter dem letzten Spiegelstrich angefügt: „- die Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis-Infektionen: Die Untersuchung wird an einer Urinprobe mittels eines Nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu fünf Patientinnen gemeinsam getestet werden. Dabei dürfen nur Testkits verwendet werden, die für die Anwendung im Poolingverfahren geeignet sind. Die Zuverlässigkeit der Tests im Poolingverfahren ist in den Laboren durch geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. Als Übergangsregelung kann die Untersuchung bis zum 31. Dezember 2008 auch mittels eines geeigneten Antigennachweises (Enzymimmunoassay, EIA) am Endozervikalabstrich durchgeführt werden. Schnelltests (sog. „bed-side-Tests“, Tests auf vorgefertigtem Reagenzträger) sind für diese Untersuchung nicht geeignet." Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Aus dem Merkblatt: Warum wird mir ein Test auf Chlamydien angeboten? Jeder sexuell aktive Mensch kann sich mit Chlamydien anstecken. Junge Frauen sind besonders oft von einer Infektion betroffen (in Deutschland ca. 4 bis 10 von 100). Das Risiko steigt mit der Zahl der Sexualpartner. Weil vor allem bei Frauen schwere und dauerhafte Folgeerkrankungen bekannt sind, die man durch rechtzeitige Behandlung großenteils verhüten kann, wird Ihnen ein Chlamydientest angeboten. Der Test kann mit Hilfe einer Urinprobe durchgeführt werden, da sich die Erreger auch im Urin nachweisen lassen. Manchmal wird der Arzt bzw. die Ärztin Ihnen vielleicht auch einen Abstrich vorschlagen, dafür ist eine gynäkologische Untersuchung notwendig. Beide Varianten sind sehr zuverlässig und das Ergebnis liegt meist in wenigen Tagen vor. Die Chlamydieninfektion wird mit Antibiotika behandelt. Die verwendeten Medikamente sind meist gut verträglich, selten treten Nebenwirkungen wie Erbrechen und Durchfall auf. Wenn man das Medikament in der vorgeschriebenen Weise einnimmt, heilt die Infektion in der Regel folgenlos aus. Wenn schon vor der Behandlung Schäden eingetreten sind, können sie durch die Behandlung allerdings nicht rückgängig gemacht werden. Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Chlamydienzervizitis Indikation Chemotherapeutika Dosierung Handelsname (Beispiele) Standardtherapie Doxycyclin 2 x 0,1 g / die f. 10-20 Tage Vibramycin N Doxycyclin-100 Stada Supracillin-100 Alternative zur Standardtherapie Erythromycin 4 x 0,5 g / die f. 10-14 Tage Erythrocin-500 Erythromycin Wolff Ciprofloxacin 2 x 0,75 g / die f. 10-14 Tage Ciprobay 750 Roxithromycin 1 x 0,3 g / die Rulid Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydienprävalenzen nach unterschiedlichen Prädiktoren Verhaltensvariablen (2) Patienten absolut (n=) Gesamtprävalenz 5022 Sexualpartner (letzte 5 Jahre) keine 69 1 2485 2 1110 3-5 927 6-9 229 10+ 129 Sexualpartner (letzte 12 Monate) keine 231 1 1950 2 507 3-5 226 6+ 38 Gesamt (%) Westberlin Ostberlin (%) (%) 3,6 2,8 4,1 1,4 1,8 4,9 5,1 7,9 10,9 -* 1,4 3,3 3,7 5,0 9,1 2,7* 1,8 6,1 5,9 12,0 14,6* 2,6 3,0 5,9 9,3 13,2* 0,9 2,2 4,2 7,8 12,0* 3,5 3,4 7,3 10,6 16,7* * bei den mit * gekennzeichneten Anteilswerten ist die Bezugsbasis ≤50 Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Chlamydienprävalenzen nach Alter und Familienstand Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Condylomata acuminata Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Geschätzte Prävalenz genitaler HPVInfektionen bei Männern und Frauen der Altersgruppe 15-49 Jahre in den USA Genital warzen Subklinische HPV-Infektion (Diagnose durch DNA- oder RNA-Nachweis) Subklinische HPV-Infektion (Diagnose durch Kolposkopie / Zytologie) Z.n. Infektion (wahrscheinlich Antikörper gegen genitale HPV) Keine frühere oder aktuelle HPV-Infektion Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München • Genitalwarzen stellen die häufigste Manifestation einer HPV-Infektion dar (HPV-Typ 6/11) • 1-2 % der sexuell aktiven Population (15 - 49 Jahre) in den USA haben Genitalwarzen • Maximum zwischen 16 und 25 Jahren, höhere Prävalenz bei Frauen Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München HPV-Prävalenz nach prädiktiven Variablen Pat. absol. (N=) Total (%) West-Berlin (%) Ost-Berlin (%) 5022 19.7 20.8 18.7 Sexualpartner (in den letzten 5 Jahren) 0 69 1.4 1 2485 11.4 2 1110 24.1 3-5 927 30.2 6-9 229 38.9 10+ 129 41.9 3.6 12.2 25.0 29.4 34.5 36.4 11.1 22.5 31.4 43.0 47.9 Sexualpartner (in den letzten 12 Monaten) 0 231 8.7 1 3950 17.3 2 507 31.2 3-5 226 41.2 6+ 38 55.3 6.4 18.7 32.1 33.6 52.0 11.5 16.1 30.2 48.1 58.3 Prävalenz Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München HPV-Prävalenz nach Alter und Anzahl der Sexualpartner (der letzten 5 Jahre) Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Condylomata acuminata Chirurgische Verfahren : Elektrochirurgie, Kryotherapie, Lasertherapie Zytotoxische Therapie: Trichloressigsäure Chemotherapie: Podophyllotoxin Antivirale Therapie: Interferon α, β (γ) Immuntherapie: Interferon α, β (γ), Imiquimod, (HPVImpfstoffe) Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München N. gonorrhoeae Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Gonorrhoe Erreger : N.gonorrhoeae Überträger : Sexuell Klinik : Inkubationszeit 2 - 7 Tage Bartholinitis, Zervizitis, Endometritis, Salpingitis, Frühgeburtlichkeit, AIS Perinatal : Gonoblennorrhoe neonatorum Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Bartholin´scher Abszeß Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Gonorrhoe (1) Indikation Chemotherapeutika Standardtherapie der unkomplizierten Gonorrhoe Depot-Penicillin BenzylpenicillinNa/ClemizolPenicillin BenzylpenicillinNa/Procain Benzylpenicillin Dosierung Handelsname (Beispiele) 4-6 Mio. E Megacillin forte i.m. / die Hormocillin Forte 4 Mega Hydracillin Forte Oral-Penicillin Ampicillin 3,5 g / die Amoxicillin 3 g / die Ampicillin 1 000 Stada Ampicillin-Ratiopharm 1 000 Amoxypen 1 g Clamoxyl 1 g Amoxi-Tablingen Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Gonorrhoe (2) Indikation Chemotherapeutika Standardtherapie der unkomplizierten Gonorrhoe Cephalosporine* Cefoxitin Cefotaxim Ceftizoxim Ceftriaxon Unkomplizierte Gonorrhoe bei Penicillin-/ Cephalosporinallergie Spectinomycin Chlinolone Ciprofloxacin Gatifloxacin Dosierung Handelsname (Beispiele) 4 x 2 g i.v./die 0,5 g i.m. 1 g i.m. 0,25 g i.m. Mefoxitin Claforan Ceftix Rocephin 4 g i.m. Stanilo 1 x 0,25 g 1 x o,4o g Ciprobay 250 Bonoq 400 * Cephalosporin zur i.m.-Applikation in 4 ml 1%iger Lidocain-HCL-Lsg. intraglutäal injizieren. Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Treponema pallidum Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Syphilis Erreger : T.pallidum Überträger : Sexuell Klinik : Inkubationszeit 9 - 90 Tage (21 Tage) Primärstadium nach 3 - 4 Wochen schmerzlose Papel, Ulkus Sekundärstadium makulopapulöses Exanthem, Condylomata lata Latenzstadium, Tertiärstadium Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Therapie der Syphilis Frühsyphilis Clemizolpenicillin G Dosierung 1 Mio. IE i.m. Behandlungsdauer 14 Tage Alternative Behandlung: Benzathinpenicillin G 2,4 Mio. IE i.m. Doxycyclin 2 x 100 mg oral Einmalig 14 Tage Spätsyphilis Behandlungsdauer Dosierung Empfohlene Behandlung: Clemizolpenicillin G 1 Mio. Alternative Behandlung: Benzathinpenicillin G 2,4 Mio. IE i.m. Doxycyclin 2 x 200 mg oral 21 Tage Tag 1, 8 u. 15 21 Tage Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Hepatitis B und C Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Übertragungswege der Hepatitisviren Übertragung HAV HBV HCV HDV HEV HGV Sexuell +/- ++ + + - ? Perinatal Drogen +/- ++ + + ++ + + +/- + ++ Blutprodukte Enteral ++ + - ++ - + - ++ ++ - i.v. Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München HIV - Infektion Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Rate der heterosexuellen Transmission bei diskordanten Paaren abhängig von der Viruslast Transmissionsrate per 100 Personen / Jahr alle Mann auf Frau Frau auf Mann 25 20 n=415 15 männlich=228 weiblich= 187 10 5 0 00 0.0 99 >5 9.9 0-4 .00 9 10 99 -9. 00 3.5 9 .49 0-3 40 00 <4 00 0.0 99 >5 9.9 0-4 .00 9 10 99 -9. 00 3.5 9 .49 0-3 40 00 <4 00 0.0 99 >5 9.9 0-4 .00 9 10 99 -9. 00 3.5 9 .49 0-3 40 00 <4 Quinn TC et al. N Engl J Med 2000, 342:921 Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München akute Adnexitis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID (Pelvic inflammatory disease) Ätiologie: Aszendierende Infektionen des inneren Genitals Infektionsweg: Zervizitis ---> Endometritis ---> Salpingitis ---> Pyosalpingitis ---> Tuboovarialabszeß ---> Douglas-Abszeß ---> Pelveo (Peritonitis) ---> Sepsis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID Ätiologie: Infektionen mit virulenten Keimen (STD) Disposition z.B. nach Geburt, nach Mensisblutung, operativen Eingriffen (IUP, Abruptio) Östrogenmangel, gestörtes Scheidenmilieu Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID zur Zervizitis Beschwerden: gelblicher Fluor Kontaktblutung keine Beschwerden Erreger: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Herpes simplex Virus 1 + 2 andere Erreger bei entsprechender Disposition Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID zur Zervizitis Diagnostik: Mikroskopie des Fluor vaginalis und cervicalis mit Leukozytenangabe (>25 Leuko pro Gesichtsfeld bei 400facher Vergrößerung) gezielte Bakteriologie (z.B. Gonokokken, u.a.m.) Abstrich für Chlamydiennachweis Abstrich für Direktnachweis oder Anzüchtung von HSV Cave: Neoplasie (Kolposkopie und Zytologie) Entzündungsparameter bei Unterbauchbeschwerden keine Serologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID unkomplizierte Gonorrhoeae, Zervizitis Therapie: Gonokokken-Resistenz gegen Penicillin G in 5 % ß-lactamasestabiele Cephalosporine (z.B. Ceftriaxon) oder Gyrase-Hemmer Mittel der 1. Wahl einmalige Anwendung Spectinomycin (1 x 2 g) in 10 % unzureichendes Therapieergebnis Therapiekontrolle 1 - 2 Wochen nach Therapieende gesetzlich vorgeschrieben, meldepflichtig Partnerbehandlung Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID Akute Salpingitis in ca. 60 % (!) N. gonorrhoeae als Zervizitis symptomarm Zervix ist am häufigsten betroffen, aber auch Urethra, Bartholin´sche Drüse, Nasopharynx nach Überwindung der Zervix - schnelle intrakavitäre Vermehrung und plötzlicher Befall des gesamten inneren Genitals Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID Akute Salpingitis Klinischer Befund: akutes Einsetzen mit Unterbauchschmerzen und Fieber >38°C Portioschiebeschmerz, teigig dolente Resistenz der Adnexe Abwehrspannung Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID Akute Salpingitis Diagnostik: im Mikroskop viele Leukozyten Erregernachweis aus Zervix und Urethra (Menstrualblut verbessert die Nachweisrate) ggf. Abstrich aus Rektum, Pharynx, Konjunktiven laparoskopisch Sekret von den Fimbrienenden (keine Douglasflüssigkeit !) serologischer Nachweis nur bei disseminierter Erkrankung sensitivste Methode DNA - Amplifikation (PCR), noch nicht allgemein etabliert Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID an Syphilis als Begleitinfektion denken ! Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID Bakterielle Vaginose aszendiert nur bei Begleitinfektion mit Chlamydien oder Gonokokken Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID komplizierte Gonorrhoeae, akute Salpingitis Therapie: bei Keimnachweis 3. Generations-Cephalosporin (z.B. Ceftriaxon) bei fehlendem Keimnachweis Cephalosporin (2 - 6 g /d) + Metronidazol (1 g/d) + Doxycyclin (0,2 g/d) oder Gyrasehemmer (0,4 - 1 g/d) + Metronidazol (1 g/d) Sequenztherapie 10 - 14 Tage Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München subakute Adnexitis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID subakute Salpingitis in ca. 80 - 90 % Chlamydia trachomatis häufigster Erreger der Zervizitis, symptomlos bei 5 % junger, sexuell aktiver Frauen nachweisbar weitere Erreger - Anaerobier, E.coli, Streptokokken, Staphylokokken einer der häufigsten Ursachen für Sterilität und extrauterine Gravidität Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID subakute Salpingitis Klinisches Bild: Dysurie, Kontakt - und Zwischenblutungen leichter, gelblicher Fluor Kohabitationsschmerzen unklare Unterbauchschmerzen Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München chron. rezid. Adnexitis Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Adnexitis - PID subakute Salpingitis Therapie: Doxycyclin 0,2 g/d für mindestens 10 Tage Gyrasehemmer 0,4 - 1 g/d für mindestens 10 Tage Therapiedauer abhängig vom Infektionsverlauf (Wirksamkeit nur im Vermehrungszyklus) kurzfristig erworbene Salpingitis 10 - 14 Tage chronische Salpingitis mindestens Arthritis, Morbus Reiter 20 Tage 3 Monate Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Vorankündigung V. BAYERN-SEMINAR 2008 für Gynäkologie und Geburtshilfe 14. – 15. November 2008 in Großhadern Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München Vielen Dank! Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Großhadern / Innenstadt Klinikum der Universität München
