PD Dr. Hergo Schmidt, Fixateur extern
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5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Fixateur externe Montagen Tipps, Tricks, Verbote H G K Schmidt Schön Klinik Hamburg Eilbek © 2010 Schön Klinik Seite 1 Fixateur externe Montagen Indikationen: offene Frakturen transiente Fixation beim Polytrauma Knocheninfektionen Gelenk- u. od. Weichteilinfektionen Segmenttransport Verlängerung Korrekturen bei problematischen Weichteilen © 2010 Schön Klinik Seite 2 Fixateur externe Montagen Fixateurmontagen und –systeme sind meist komplex, erfordern spezielle Kenntnisse und stets einen Montageplan © 2010 Schön Klinik Seite 3 © 2010 Schön Klinik Seite 4 Fixateur externe Montagen allgemeine Vorteile: wenig Metall im Knochen Metalleinbringung fern der Problematik möglich Osteosynthese erzeugt keine zusätzl. Mikrozirkl.störung Systeme weitgehend elastisch, erlauben angepasste Steifigkeit nachträgl. Korrektur relativ problemlos möglich Schrittweise Dynamisierung u./od. Demontage möglich Entfernung ohne Narkose möglich © 2010 Schön Klinik Seite 5 Fixateur externe Montagen allgemeine Nachteile: Stabilität (Steifigkeit) von Zahl, Lage, Länge, Rigidität der Knochenschrauben, -nägel, -drähte abhängig Schrauben, Nägel und Drähte arretieren Verschiebeschichten Schrauben, Nägel und Drähte schaffen direkte Verbindung zwischen Knochen und Außenwelt, ermöglichen also Pinkanalinfektionen Fixationselemente (Pins) müssen regelmäßig sorgfältig gereinigt werden externe Halteelemente behindern, stören Patienten © 2010 Schön Klinik Seite 6 Fixateurmontage Die Fixationselemente des Fixateur externe Olivendraht/ glatter Draht Nagel mit mittelständ. Gewinde, 4,5-5 mm Schanz 'Schraube, 3 bis 6 mm Selbstschneidene Schanz 'Schraube © 2010 Schön Klinik Seite 7 Fixateurmontage die Stabilität des Fixateurs resultiert nicht aus der Rigidität der Rohrstangen /Fixateurbodies, sondern wird bestimmt durch die Elemente, die in den Knochen eingebracht werden entscheidend sind: Lage der Knochenschrauben, -nägel ohne und mit mittelständigem Gewinde, Drähte, gespannt, nicht gespannt! das fixierende Element muss: stabil dauerhaft halten, keine wesentlichen Strukturen tangieren, Funktion nicht behindern, nicht allergisch wirken © 2010 Schön Klinik Seite 8 Fixateurmontage Knochennägel wie Drähte haben den Nachteil, dass sie Einund Austrittsöffnungen haben: Verletzungsgefahr! Gefahr Strukturen zu fixieren! Knochennägel ohne mittelständiges Gewinde, auch Drähte ohne Olive liegen instabil = rutschen! gespannte 2 mm Drähte (Ilisarow) sind stabiler als 5 mm Schrauben jedes Haupt-Fragment sollte durch mind. 2 Fixationselemente gehalten werden, innerer Abstand möglichst 3-4 cm Abstand Halteelement zum Knochen möglichst klein Gelenke sollten möglichst nicht dauerhaft überbrückt werden © 2010 Schön Klinik Seite 9 US-Fixateur (einfache Klammer, ventral) © 2010 Schön Klinik Seite 10 Fixateur externe Montagen Montageausführung: Reihenfolge Einbringen 5 4 3 1 2 12 11 6 9 10 8 7 © 2010 Schön Klinik Seite 11 Fixateurfehler Falsche Dimensionierung, falsche Positionierung © 2010 Schön Klinik Seite 12 Fixateurfehler Falsche Dimensionierung, falsche Positionierung Analyse: viel zu viel Metall, OSG-Luxation war nicht zu sehen Pins im Talus, im OSG-Gelenk, hinter dem Pilon, viel zu dicht Kontrakter Spitzfuß im USG © 2010 Schön Klinik Seite 13 Fixateurfehler ungünstiger Fixateur, falsche Positionierung der Nägel, fehlende StellungsKorrektur © 2010 Schön Klinik Seite 14 Fixateurfehler ungünstiger Fixateur, Schrauben erzeugten Fraktur im MT 1, fehlende Stellungskorrektur © 2010 Schön Klinik Seite 15 Fixateurmontage Stellungskorrektur während Montage Montagefehler: Es waren in jedem Fragment jeweils 2 Schrauben eingebracht und mit je 1 Doppelbacke fixiert worden Korrektur: Doppelbacken entfernen, prüfen, ob von den Schraubengruppen je 1 in korrekte Stellung über 1 Rohrstange zu bringen ist, oder neu platziert werden muss © 2010 Schön Klinik Seite 16 US-Fixateur (einfache Klammer, ventral) Vorteile: einfache Montage günstige Schraubenlage: - ausreichend Knochen - WT nicht gestört für Frakturversorgung optimal Nachteile: bei Kno-Defekten oder Osteoporose nur mit zusätzlichen Schrauben ausreichend stabil © 2010 Schön Klinik Seite 17 Distraktion mit AO-Fixateur, Kombination von stabilisierender Rohrstange und Spindelrohrstange zwecks Transport © 2010 Schön Klinik Seite 18 US-Fixateur (Doppelklammer, medial + ventral) medial lateral © 2010 Schön Klinik Seite 19 US-Fixateur (Doppelklammer, medial + ventral) Fixateure für den US Vorteile: V-förmige Doppelklammer (ventral + medial) gestattet Einbringen beliebig vieler Schrauben in günstigen Arealen, frei kombinierbar!! Montage behindert nicht die Funktion distal und proximal platziert man 2 Schrauben als V Nachteile: keine allgemeinen Ideale Montage bei Defekten, Osteoporose © 2010 Schön Klinik Seite 20 Montagehinweise © 2010 Schön Klinik Seite 21 US-Fixateur mit Knochenschrauben, Body und Transfixation des OSG: Nachteile: Montage instabil! Schrauben im Calcaneus lockerten rasch aus, lagen im USG! waren infiziert! Fußfehlstellung 15° Varus, Spitzfuß! OSG/ USG Gelenke waren transfixiert! © 2010 Schön Klinik Seite 22 Montage Doppelklammerfixateur Gelenk OSG-Gelenk © 2010 Schön Klinik Seite 23 Montage und Verlauf 5 Mon nach Infektberuhigung © 2010 Schön Klinik Seite 24 US-Fixateur (Rahmen, Hoffmann I) Vorteile: relativ stabile, zügig zu montierende Montage gestattet Verlängerungen und Verkürzungen viele Einzelteile zwecks individueller Montage Nachteile: es werden meist Knochennägel verwendet (fixieren Weichteile) Durchmesser mit 4 mm klein Gewindesteigung sehr eng Fixationsbacken geben Position der Nägel vor (keine freie Montage) © 2010 Schön Klinik Seite 25 Rahmenfixateur für OSG/ USGArthrodesen (AO-System) Vorteile: zügig zu montierende Montage, stabil, wenn OSG komprimiert schließt nur Rückfuß ein (keine Spitzfußprophylaxe) günstige Montage für OSGFrakturen und OSG-/USG Arthrodesen Nachteile: Knochennägel fixieren Weichteile, bei Arthrodesen unwesentlich Keine Spitzfußprophylaxe im USG © 2010 Schön Klinik Seite 26 Reihenfolge der Nagelmontage © 2010 Schön Klinik Seite 27 Reihenfolge der Nagelmontage © 2010 Schön Klinik Seite 28 US-Fixateur (Rahmen mit Fußeinschluss, AO-System) Vorteile: relativ stabile, zügig zu montierende Montage schließt Fuß mit ein (Spitzfußprophylaxe) günstige Montage für OSG-Frakturen bei alten Leuten Nachteile: Knochennägel fixieren Weichteile Nagel Calcaneus, Draht Vorfuß lockern bei Belastung rasch aus © 2010 Schön Klinik Seite 29 Fixateurbeispiele © 2010 Schön Klinik Seite 30 22 J. alter Mann 6 Wo nach geschl. dist US# © 2010 Schön Klinik Seite 31 infizierte Nägel müssen immer aufgebohrt werden and. Pat: Bilder zeigen Behandlungsprinzip © 2010 Schön Klinik Seite 32 Einbringen der Schrauben bei liegendem Nagel, vermeidet Stellungsverlust! © 2010 Schön Klinik Seite 33 nach 4 Wo Spongplastik © 2010 Schön Klinik 2 Jahre nach 1.Op Seite 34 US-Fixateur (Ring mit Fußeinschluss) © 2010 Schön Klinik Seite 35 US-Fixateur (Ring mit Fußeinschluss) © 2010 Schön Klinik Seite 36 auswärtiger Heilverlauf bei geschl. dist US-Fraktur: 35 J. alter Mann © 2010 Schön Klinik Seite 37 Befunde bei Behandlungsübernahme: 9 Wo nach Fraktur © 2010 Schön Klinik Seite 38 © 2010 Schön Klinik Seite 39 © 2010 Schön Klinik Seite 40 © 2010 Schön Klinik Seite 41 OS-Fixateur (einfache Klammer, lateral, massiver Body, Orthofix) Vorteile: einfach, schnell montiert Body erlaubt Stellungskorrekturen, Verkürzungen und Verlängerungen gutes System für einfache Frakturen ohne Defekte Nachteile: Abstand der Schraubengruppen vorgegeben, Variabilität der Schrauben gering wenig stabil bei Defekten Schrauben von lateral blockieren Tractus (Kniebewegungen) Body recht teuer © 2010 Schön Klinik Seite 42 OS-Fixateur (einfache Klammer, lateral, Hoffmann II) Vorteile: einfach, schnell montiert System sehr variabel, Schraubengruppen können variiert werden, zusätzliche Schrauben möglich Stabilität (Biegung, Rotation) durch räumlich versetzte Rohre verbessert gutes System für Frakturen, auch mit Defekten Nachteile: Variabilität der Schraubengruppen gering Schrauben von lateral blockieren Tractus (Kniebewegungen) © 2010 Schön Klinik Seite 43 OS-Fixateur (Doppelklammer proximal, Rahmen distal, Modell AO) Vorteile: sehr variable Montage, die unterschiedliche Fixationen erlaubt Schrauben- Nagellage frei wählbar gute Stabilität blockiert die Weichteile proximal nicht Nachteile: Montage erfordert vorherige Planung und schrittweises Einbringen Korrekturen nach Montage sehr schwierig Weichteile distal blockiert ! (Kniefunktion) © 2010 Schön Klinik Seite 44 OS-Fixateur (Doppelklammer, dorso/ lat. + ventro/ lat., Modell AO) Vorteile: sehr variable Montage, die unterschiedliche Fixationen erlaubt Schrauben- Nagellage frei wählbar gute Stabilität blockiert die Weichteile proximal + distal nicht !!! Nachteile: Montage erfordert vorherige Planung und schrittweises Einbringen korrekte Schraubenlage entscheidend für Funktion © 2010 Schön Klinik Seite 45 OS-Fixateur (Doppelklammer, dorso/ lat. + ventro/ lat., Modell AO) © 2010 Schön Klinik Seite 46 OS-Fixateur (Doppelklammer, dorso/ lat. + ventro/ lat., Modell AO) © 2010 Schön Klinik Seite 47 Fixateur externe – obere Extremität an der oberen Extremität werden Fixateure viel seltener als an der unteren verwendet: Indikation: Offene Frakturen © 2010 Schön Klinik Seite 48 © 2010 Schön Klinik Seite 49 © 2010 Schön Klinik Seite 50 Zusammenfassung Fixateurmontagen sind häufig schwieriger als sie erscheinen sie verlangen immer eine präoperative Planung der Montage und des Vorgehens die verschiedenen Modelle lösen ganz unterschiedliche Probleme zufriedenstellend am wenigsten variabel sind alle Modelle mit einem festen Body, gleichgültig von welcher Firma, diese sind nur für einfache Frakturfixationen gut geeignet variabel und damit für viele Zwecke gut geeignet sind Modul-Systeme, z.B. von Synthes (=AO) oder Hoffmann II für komplexe Situationen einschl. Fußmontagen ist der Ringfixateur ideal, auch Hoffmann II © 2010 Schön Klinik Seite 51
