Coup d`oeil - Universitätsklinik für Infektiologie
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Fall 1 Coups d’oeil University Children‘s Hospital Universitätsklinik für Kinderheilkunde Berner Infektiologie Symposium 2014 Coup d’oeil Dr.med. Alexia Cusini Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde 22-jähriger Patient, seit 4 Monate im Militärdienst Jetziges Leiden • Seit 2 Wochen unregelmässige Fieberschübe bis 38.5° • Gliederschmerzen • schmerzhafte makulopapulösen Hautveränderungen mit zentraler Nekrose – von den Unterschenkeln ausgehend mit Ausbreitung über den gesamten Körper Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Hautbefund Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Labor • CRP : 109 mg/L • Blutbild – Hämoglobin: 149 g/l – Thrombozyten: 185 G/l – Leukozyten: 10.6 G/l • Neutrophile7.95 G/l • Stabkernige Coups d’Oeil 11.5% BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Hautbiopsie Leukozytoklastische Vaskulitis mit Gefässthromben und beginnenden Epidermisnekrosen Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Erstbeurteilung Sekundäre Kleingefässvaskulitis der Haut am ehesten parainfektiös DD: medikamentös (Mefenamin, Mydocalm) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Unergiebige Suche nach der Ursache • Suche nach Infektiöser Ursache: – negative Serologien für HIV, Hep. B, C, TPHA-Test negativ – PCR aus Urethralabtrich negativ für Chlamydien und Gonokokken • Rheumatologische Abklärung: – – – – Rheumafaktoren CCP ANA, C-ANCA, P-ANCA, SS-B, Jo1 HLA-B51 Prozedere: Vorerst symptomatische Therapie mit Paracetamol Nach 3 Wochen Gabe von Prednison 15mg /d Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Weiterer Verlauf • Am 5.Tag der Prednisoneinnahme Hospitalisation wegen persistierendem Fieber, erneute Hautveränderungen und zunehmende Arthralgien, v.a. in den Handgelenken. Gewichtsverlust seit Krankheitsbeginn: 4kg • Labor: – CRP: 73 – Hämoglobin: 127 – Leukozyten: 9.9, Neutrophile: 7.82 • Blutkulturen ? Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Weiterer Verlauf • Am 5.Tag der Prednisoneinnahme Hospitalisation wegen persistierendem Fieber , erneute Hautveränderungen und zunehmende Arthralgien, v.a. in den Handgelenken. Gewichtsverlust seit Kranktheitsbeginn: 4kg • Labor: – CRP: 73 – Hämoglobin: 127 – Leukozyten: 9.9, Neutrophile: 7.82 • Blutkulturen: – Gram negative Diplokokken Neisseria meningitidis, Serogruppe B Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Therapie 7 Tage Ceftriaxon 2g/d iv Rasche Besserung der Symptomatik Umgebungsprophylaxe innert 48h Enger Kontakt mit einer erkrankten Person in den 10d vor Diagnose - Leben im gleichen Haushalt - Schlafen im gleichen Zimmer - direkte Exposition gegenüber Nasen-und Rachensekret Wahl der Prophylaxe Ciproflaxin 500mg für Erwachsene Rifampicin für Kinder, Ceftriaxon für schwangere Frauen Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Meningokokkämie • Akut – – – – sehr rasche Proliferation der Meningokokken im Blut perakute Präsentation (Fieber, Myalgien, Hypotension, Petechien) 20-30% der Patienten präsentieren sich im Schockzustand Mortalität 10-15% • Chronisch – – – – Seltene Manifestation der Meningokokken-Infektion Intermittierende Klinik (Symptome können zwischenzeitlich verschwinden) Progression zu Meningitis möglich, v.a. nach Steroidgabe Sowohl Wirtsfaktoren als auch Virulenzfaktoren des Bakteriums für milden Verlauf verantwortlich Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Take Home Message: • Das Trias Fieber, Hautveränderungen und Gelenkschmerzen sind die Leitsymptome der chronischen Meningokokkämie • Blutkulturen gehören zwingend zur Abklärung von unklarem Fieber Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fall 2 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Lymphadenopathie und Flecken N. Buetti AA Infektiologie Inselspital Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 ANAMNESE: – Personalanamnese: • 1997 Diskushernie L4/5 • 2001 Fibromyalgie, Colon irritabile • 2003 Erschöpfungsdepression Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 ANAMNESE: – Jetziges Leiden: • • • • • • Coups d’Oeil Ab 08.05.2014 eine progrediente Lymphadenopathie im Zervikalbereich. Die erste 3 Wochen: intermittierendes Fieber bis 38.5°C Gewichtsverlust Intermittierende Aphten am Gaumen/Mund Leichte Gelenkbeschwerden/Myalgien Hautläsionen BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 HAUTLÄSIONEN Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 • LABOR: Chemie, BB, Koagulation unauffällig • CT-HALS/THX./ABD. (23.6.2014) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 ENTFERNUNG LYMPHKNOTEN (01.07.2014): Epitheloidzellige Granulome mit Nachweis von Riesenzellen und zentraler Nekrose (PCR auf M. tuberculosis negativ) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 SEROLOGISCHE ABKLÄRUNGEN: – – – – – – HIV negativ Syphilis negativ Bartonella henselae IgG und IgM negativ EBV: IgM negativ, IgG positiv CMV: IgG positiv, IgM negativ Toxoplasmose anamnestisch negativ – ANA, ANCA, Anti-dsDNS negativ Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 Unklare periphere Lymphadenopathie zervikal mit Hautflecken – DD Nicht infektiologisch: Necrotic sarcoidal granulomatosis, Lupus mit negativen Antikörpern, Behçet, Wegener,... IBD – DD infektiologisch: TB Infektion, Bartonella Infekt, atypische Mykobakteriose, Brucella Infekt, Tularämie, Whipple Disease, Toxoplasmose Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 Unklare periphere Lymphadenopathie zervical, was ist es? a) b) c) d) e) f) Coups d’Oeil autoimmun (Lupus / Sarkoidose / Behçet) TB Infektion Bartonella Infekt atypische Mykobakteriose Tularämie Toxoplasmose BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde S.E. 25.9.1961 SEROLOGISCHE ABKLÄRUNGEN: –FRANCISELLA TULARENSIS: •Mikroagglutination 1:1280 POSITIV Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde TULARÄMIE • Mikrobiologie (Subtypen): – F. tularensis tularensis (Nordamerika, hochinfektiös, schwere Erkrankung) = Typ A – F. tularensis holoarctica (Europa, Asien, weniger infektiös, milderer Verlauf) = Typ B • Übertragung: – Direkter Kontakt mit infiziertem Tier (Hasen / Kaninchen / kleinen Arthropoden (Zecken, Mücken, Bremsen) Nagetieren), • Klinik: – Ulceroglandular, glandular, oculoglandular, pharyngeal, typhoidal, and pneumonic tularemia – Beginn meist abrupt mit hohem Fieber, lokaler Infektion (75-85%) mit entzündlichem Primäraffekt und regionaler Lymphadenitis, Kopf- und Muskelschmerzen und regionaler Lymphadenopathie. Hautläsionen. Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde TULARÄMIE • Diagnostik: – Direktnachweis: Mikroskopie: Immunfluoreszenz (Direktnachweis oft nicht erfolgreich), Kultivierung nur auf komplexen Nährmedien, Antigen-ELISA, PCR – Serologie • Therapie: – Mild bis moderate Klinik: Fluorchinolone > Tetracycline (häufig mehrere Zyklen AB, Chirurgie) – Schwerkranke Patienten: parenterale Therapie mit Aminoglycosiden – Dauer: 14-(21 Tage) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde TULARÄMIE Schweiz: – Menschen: durchschnittlich 8 Fälle / Jahr – 2004 – 2011 63 sichere Fälle: • • • • • 35% in den letzten 14 Tagen von Zecke gestochen 16% Kontakt zu Wildtieren 8% Insektenstich 11% Inhalation 30% keine Angaben – CAVE: 2012! – Tiere: 2001 – 2011 11 Meldungen (9 Feldhasen, 2 Affen) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde TULARÄMIE Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Fall 3 University Children‘s Hospital Universitätsklinik für Kinderheilkunde [email protected] Liebe KollegInnen Ich habe heute morgen einen 2 2/12 jährigen Knaben gesehen mit beiliegendem Ausschlag. Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! Abstriche der Bläschen sind eingeschickt! Sollte man an der Lokalisation antiviral behandeln? Vielen Dank für die Hilfe! Gruss Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Lars, 26 Monate Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde … Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! .. a) denke an etwas anderes b) Zoster ist ohne Varizellenprimoinfektion möglich c) Zoster im Kindesalter ist ein immunologisches Warnsymptom d) brauche mehr Informationen Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde … Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! .. a) denke an etwas anderes b) Zoster ist ohne Varizellenprimoinfektion möglich c) Zoster im Kindesalter ist ein immunologisches Warnsymptom d) brauche mehr Informationen Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde [email protected] Lieber XY Bilder sprechen eindeutig für einen Herpes Zoster. Wann hatten die Schwestern die VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektion intrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert. Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde [email protected] Lieber XY Bilder sprechen eindeutig für einen Herpes Zoster. Wann hatten die Schwestern die VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektion intrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert. Ich habe in unserer KG nachgeschaut: Der Knabe war 2 Monate alt, als seine Schwestern Varizellen hatten. Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Lars, 26 Monate Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde im Verlauf Disseminierung Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Feder et al, Pediatr Infect Dis J 2004 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Feder et al, Pediatr Infect Dis J 2004 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Verlauf gutartig häufig:Depigmentierungen Narbenbildung selten:post-zoster Neuralgie (Jugendliche) DD: Coups d’Oeil Herpes simplex Pyodermie akut toxisches Ekzem BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde … Am ehesten denke ich an eine Gürtelrose im Bereich des Trigeminus, auch wenn der Knabe im Gegensatz zu seinen Schwestern noch keine Varizellen hatte! .. a) denke an etwas anderes: was ? b) Zoster ist ohne Varizellenprimoinfektion möglich: nein ! c) Zoster im Kindesalter ist ein immunologisches Warnsymptom: meist nicht ! d) brauche mehr Informationen: ja ! Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde [email protected] Lieber XY Bilder sprechen eindeutig für einen Zoster. Wann hatte die Schwester ihre VZV? Einen Zoster im Kleinkindesalter sehen wir v.a. bei einer Primoinfektion intrauterin oder in den ersten paar Lebensmonaten, wenn noch eine Teilimmunität der Mutter eine symptomatische Erstinfektion, aber gleichzeitig auch den Aufbau einer robusten Immunität verhindert. Im Trigeminusgebiet würden wir antiviral behandeln. Wenn möglich mit Valaciclovir, 20mg/kg 8stdl für 7 Tage. Die Tabletten können suspendiert werden (siehe Anhang), ich würde dies trotz grösserem Aufwand einer primären Aciclovirtherapie (20mg/kg 6-stdl) vorziehen. Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Roni, 5 Monate Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Roni, 5 Monate Blasen am Knie vor 5 Tagen zunehmender Ausschlag am Bein links bis inguinal AZ erhalten stammen aus Syrien Mutter: primäre Varizelleninfektion in 18. SSW! Kontakt: 3 jähriger Sohn Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Lee et al, Trop Med Int Health 1998 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fall 4 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Fall 5 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Double Trouble • 47-jähriger Mann, Rückkehr aus Dom. Rep. nach Besuch bei Freunden und Anverwandten • MSM • Durchfall, Fieber, Hautausschlag, schmerzende Füsse, Gewichtsverlust (-8kg) Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde DD? A) B) C) D) Psoriasisschub nach Hitze Ausgedehnte Tinea pedis Lues Verlauf eines Staphylokokken Infektes (staphylococcal scalded skin) E) Südamerikanische (hyperkeratotische) Leishmaniose F) Erstmanifestation von Diabetes mellitus (trophische Störungen als Frühform eines diabetischen Fussyndroms) plus Reisediarrhoe Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde und sonst noch… 1) Sekundäre Lues 2) HIV-positiv, ED (Primoinfekt ? / late presenter?) • CD4 220/17%, VL 730’000 Kopien/ml Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde CD4 <200/µl: 25 – 45% Girardi, JAIDS 2011 In der Schweizerischen HIV Kohorte, eingeschlossen 07/2009 – Juni 2012 CD4 <350/µl oder AIDS bei Einschluss: 52.3% Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Verpasste Gelegenheiten • Neue HIV Diagnose, Afrikaner, London 2004-2006 • Zeit in UK vor HIV-Dg: 63% ≥ 3 Jahre • Late presentation (CD4 <200): 49.8% • früherer neg. HIV-Test: 37% (davon 1/3 in UK) • Im Jahr vor Dg-stellung: 76% beim HA 38% in einem Ambi/auf Notfall 15% stationär auf HIV-Test angesprochen: 18% Burns FM. AIDS 2008, 22:115 Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Take home messages: Indikationen für einen HIV Test Coups d’Oeil BIS, 20. November 2014
