Newsletter SenoSuisse, Ausgabe 2/2010

Ausgabe 2/2010
SENOSUISSE
Das Netzwerk für
Brustgesundheit
DIE BRUST IM ZENTRUM
Newsletter
senosuisse.ch
Brustzentren der öffentlichen Spitäler Bülach,
Schaffhausen, Uster, Wetzikon und Winterthur
INHALT
Brustzentren in der Schweiz – wie weiter?
Editorial von PD Dr. Mathias
Fehr, Chefarzt�������������������Seite 1
Ein Chefarzt im Zentrum:
Interview���������������������������Seite 1
Senologie-Fortbildung aktuell:
Neuauflage 2010 der TNMStadieneinteilung ������������Seite 2
Der besondere senologische
Fall: Seltener Tumor
an der Vulva ���������������������Seite 3
Erstaunt Sie das?
Alkohol verschlechtert
Lebens­erwartung nach
Brustkrebs�������������������������Seite 3
News zum Mammakarzinom
Aktuelles vom ASCO-Kongress
2010
.......................................... Seite 4
Impressum........................ Seite 4
Ein Chefarzt im Zentrum
PD Dr. Mathias Fehr:
Antworten auf persönliche
Fragen
Wo sehen Sie derzeit die grösste
Herausforderung auf dem Gebiet
der Senologie?
Dr. Fehr: Die Fülle therapeutischer Interventionsmöglichkeiten hat in den
letzten Jahren enorm zugenommen. Das
schlägt sich nicht zuletzt in den Kosten
nieder. Die grosse Herausforderung in
naher Zukunft wird darin bestehen,
mehr prädiktive Faktoren zu identifizieren. Wir wollen  Fortsetzung Seite 4
PD Dr. Mathias Fehr
Chefarzt Frauenklinik
und Leiter Brustzentrum
Thurgau, Kantonsspital
Frauenfeld
[email protected]
Die viel diskutierte Patterns-of-Care-Studie
der Schweizer Krebsregister zeigte Mängel
bei der Versorgung von Brustkrebspatientinnen auf:
• Tendenziell höhere Brustkrebsmortalität in östlichen verglichen mit westlichen
Kantonen bei Fällen, die zwischen 2003
und 2005 diagnostiziert wurden.
• Fehlendes Mammografiescreening in
östlichen Kantonen als Teilerklärung für
die erhöhte Mortalität.
• Entdeckung kleinerer Tumoren in Kantonen ohne Screening weniger häufig.
• In östlichen Kantonen postoperative
Chemo- oder Hormontherapie bei weniger Patientinnen trotz vorhandener Indikation aufgrund der St. Galler Leitlinien.
• Besprechung an postoperativer interdisziplinärer Tumorkonferenz im Schweizer
Durchschnitt nur bei 50 % der Patientinnen mit Brustkrebs.
Nachdem ähnliche Unterschiede in der
Betreuung von Brustkrebspatientinnen in
Deutschland bereits Jahre zuvor festgestellt
worden waren, wurde die Zertifizierung
von Brustzentren nach streng definierten
Qualitätskriterien eingeführt. Inzwischen
sind 195 Brustzentren zertifiziert. Da in den
allermeisten Brustzentren aufgrund des ho-
hen Aufwandes keine Outcome-Messung
möglich war, kann auch nach sieben Jahren
Zertifizierungstätigkeit nicht gesagt werden,
welches deutsche Brustzentrum die beste
Behandlung gemessen am krankheitsfreien
und am Gesamtüberleben bietet. Weiterhin
bleibt also fraglich, ob die grössten Brustzentren die besten sind. Auch die europäische Gesellschaft für Senologie (EUSOMA) kann die Frage nach der notwendigen
Grösse von Brustzentren nicht beantworten,
da noch keine Überlebensdaten der von ihr
zertifizierten Zentren publiziert wurden.
In der Schweiz, wo auf Grund der Bevölkerungszahl 10 bis 20 zertifizierte Brustzentren nötig wären, wurden bis anhin lediglich
vier zertifiziert. Aufgrund von Schwierigkeiten bei der Zertifizierung bildeten sich
mehrere Netzwerke, welche die Qualitätsparameter der Brustzentren erfassen und
die Patientinnen einem gemeinsamen
Tumorboard zuführen. Die Qualität von
Netzwerken ist abhängig von der Adhärenz
zu den definierten Behandlungspfaden, ob
z.B. wirklich alle Patientinnen am interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden.
Da externe Kontrollen fehlen, ist die interne
Organisation und Kontrolle von entscheidender Bedeutung. Nachkontrolldaten sind
bei Netzwerken aufgrund der dezentralen
Organisation leichter erhältlich, sodass bessere Chancen für die Outcome-Messung
und die Dokumentierung der Ergebnisqualität bestehen. Wenn in Zukunft auch eine
Vernetzung mit dem Krebsregister möglich
wäre, wie dies für zertifizierte Brustzentren
erforderlich ist, könnte die Ergebnisqualität
transparent dokumentiert werden.
PD Dr. Mathias Fehr
SENOSUISSE • Die Brust im Zentrum • Ausgabe 2/2010
Senologie-Fortbildung aktuell
Neuauflage 2010 der TNM-Stadieneinteilung
Dr. Thomas Hess
Chefarzt Frauenklinik
Kantonsspital Winterthur
[email protected]
Mithilfe des TNM-Systems lässt sich
die Ausbreitung bösartiger Tumoren
im Körper kurz beschreiben. Das
System trägt dazu bei, dass alle Beteiligten die gleichen Informationen
über die Ausbreitung der Erkrankung
erhalten, was vor allem beim Tumorboard wichtig ist. Die 7. Auflage der
TNM-Stadieneinteilung brachte für
das Mammakarzinom nur wenige
Detailveränderungen. Es lohnt sich,
diese zu kennen.
Aufgrund des TNM-Systems wird
zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine Tumor-Stadieneinteilung festgelegt. Unterschieden wird zwischen der klinischen (c)
und der histopathologischen (p) Einteilung für den Tumor (Tis bis T4), die regionären Lymphknoten (N0 bis N3) und die
Metastasierung (M0, cM1 oder pM1).
Neues zum Tumorstadium (T)
Die in-situ Karzinome Tis (DCIS und
LCIS) werden erweitert durch Tis (Paget), das sich nur auf die nicht-invasiven
Anteile der Paget-Erkrankung bezieht.
Der invasive Anteil wird in die Tumorstadien T1mi (1mm oder kleiner), T1a
(bis 5mm), T1b (bis 1cm), T1c (bis 2 cm),
T2 (bis 5 cm), T3 (>5cm) und T4 eingeteilt.
Die T4-Stadien geben immer wieder Anlass zu Diskussionen. T4a bezieht
sich auf die Brustwand und nicht auf
den Pectoralis-Muskel. T4b betrifft die
Haut mit Ulzeration, Tumorknoten oder
„peau d’orange“, aber nicht die Infiltration
der Dermis. T4c erfüllt die Kriterien von
T4a und T4b. T4d bezieht sich auf ein inflammatorisches Karzinom (in der Regel
klinisch und histopathologisch bestätigt).
Bei 2 % bis 4 % der Patientinnen wird die
Krebsdiagnose zunächst allein aufgrund
von Metastasen oder von befallenen
Lymphknoten gestellt, ohne dass der Primärtumor, trotz eingehender Diagnostik, auffindbar ist. Der Tumor kann sich
aufgelöst haben oder so klein sein, dass er
mit den üblichen Untersuchungsverfahren nicht sichtbar gemacht werden kann
(Cancer of Unknown Primary = CUP).
Neues zum Lymphknotenstadium (N = Nodes)
Die Stadien N1 (verschiebliche
Lymphknoten) und N2 (fixierte Lymphknoten) beziehen sich auf die axillären Level I und II ipsilateral. Ein Befall von Level
III (N3a) wird wie bei Befall von Mammaria-Interna-Lymphknoten (N3b) und
supraklavikulären Lymphknoten (N3c)
zum Stadium N3 gerechnet. Befallene
Lymphknoten kontralateral und zervikale
Lymphknoten werden als Fernmetastasen
bewertet. Die Lymphknoten können für
die Einteilung klinisch mit bildgebenden
Verfahren beurteilt werden, jedoch nicht
mit der Lymphszintigrafie. Eine Feinnadelpunktion zum Beweis eines Lymphknotenbefalls wird als cN1-3 (f) bezeichnet. Eine Lymphknotenexzision ohne
Histologie des Primärtumors wird als
klinische Stadieneinteilung (cN) bewertet.
Bei der pathologischen Einteilung ist immer ein „pT“ erforderlich. Eine Einteilung
cT1pN0 ist also falsch.
Das Suffix „y“ wird nach neoadjuvanten Therapien verwendet und mit
einem eigenen Erstellungsdatum definiert. Ein posttherapeutisches „ypN“
bezieht sich auf ein Axilla-Staging ohne
zusätzliche Sentinelnode-Biopsie (gekennzeichnet durch „sn“). Ein „ypNX“
bedeutet, dass nach einer Therapie keine
Axilladissektion und keine SentinelnodeBiopsie durchgeführt worden ist.
Neues zum Metastasenstadium (M)
Die Bezeichnungen „pMX“ und
„pM0“ wurden abgeschafft. M0 steht für
keine Fernmetastasen und M1 für Fernmetastasen. Eine Bezeichnung MX ist
inadäquat, da die klinische Beurteilung
ohne gefundene Metastasen im Status
immer einem M0 oder besser cM0 entspricht. Histologisch verifizierte Metastasen ergeben immer ein pM1. Ohne Metastasennachweis in der Histologie bleibt
es bei cM0. Isolierte Tumorzellen, z.B.
im Knochenmark, ergeben ein Stadium
M0(i+).
Neue Suffixe
Das Suffix „i“ steht für isolierte Tumorzellen, die vor allem auch in der
Lymphnknotendiagnostik eine Rolle
spielen. Das Spektrum reicht von einzelnen Tumorzellen bis zur Grenze von
0,2 mm oder <200 Zellen in einem histologischen Schnitt von Lymphknoten.
Nicht-morphologische Untersuchungen
oder Testverfahren ohne histologische
oder zytologische Untersuchung werden
mit einem weiteren Suffix „mol“ abgekürzt, z.B. pN0(mol+). Neu ist auch die
Bezeichnung „Pn“ für perineurale Invasion (Pn0, Pn1 oder PnX). Weitere bekannte Bezeichnungen sind „G“ für Grading,
„L“ für lymphatische und „V“ für venöse
(nicht etwa vaskuläre) Invasion, „R“ für
Tumorresiduum in Bezug auf den Primärtumor und gelegentlich auch explizit
für Metastasen (R0, R1 = mikroskopisch,
R2 = makroskopisch und RX), Präfix „r“
für Tumorrezidiv nach tumorfreiem Intervall und „a“ für Autopsie.
Vorteile korrekter TNM-Angaben
• TNM-Angaben liefern erste Hinweise
zur Prognose und bilden die Voraussetzung für einen stadiengerechten, individuellen Behandlungsplan.
• Therapieergebnisse und Studiendaten
werden besser vergleichbar, Forschungsdaten leichter auf einzelne Betroffene
übertragbar.
• Informationsaustausch zwischen Behandlungszentren weltweit wird möglich.
Literatur und Links:
-T
NM Classification of Malignant Tumours. Ed. L.H. Sobin et
al. 7th edition 2010. Blackwell Publishing Group.
-w
ww.uicc.org (Powerpoint-Präsentation zu den Änderungen
2010).
-h
ttp://cancerstaging.blogspot.com (elektronische Darstellung
der Originalpublikation, kostenlos).
SENOSUISSE • Die Brust im Zentrum • Ausgabe 2/2010
Der besondere senologische Fall
Seltener Tumor an der Vulva
Dr. Christoph Honegger
Chefarzt Frauenklinik
Spital Uster
Christoph.Honegger@
spitaluster.ch
(Mitautorin:
Dr. Antje Wollenberg,
Assistenzärztin)
Anamnese: Eine 50-jährige Patientin
bemerkt eine Rötung um die Klitoris
und eine rasch zunehmende Schwellung (Abbildung 1). Es treten Schmerzen bei der Miktion und bei Manipulationen sowie eine subjektiv übel
riechende Sekretion auf. Der Hausarzt
überweist die Patientin an die Frauenklinik des Spitals Uster.
Befund: Breitbasig gestielter exophytischer Tumor von 3 x 3 cm Grösse paraklitoral proximal im Bereich des rechten Labium majus (Abbildung 2). Zur
definitiven Diagnosestellung wird eine
operative Tumorentfernung durchgeführt.
Histologie: Ektopes Mammagewebe, in
dem sich ein Phylloidestumor vom Borderline-Typ entwickelt hat. Das Mammagewebe konnte immunhistologisch
identifiziert werden: NY-BR1 positiv.
Diskussion: Ab dem zweiten Embryonalmonat entstehen am Rumpf zwei
ektodermale Leisten, die Milchleisten,
Abbildung 2:
Breitbasig
gestielter
exophytischer
Tumor proximal
im Bereich der
rechten grossen
Schamlippe.
Abbildung 1: Rasch zunehmende Schwellung
rechts neben der Klitoris.
von denen Epithelzapfen in die Tiefe
vordringen. Die Mammae bilden sich
aus dem vierten Epithelzapfen rechts
und links. Die übrigen Epithelzapfen
verschwinden im dritten Embryonalmonat. Fehlbildungen können entlang
den beiden Linien der Milchleisten vorkommen (Abbildung 3).
Ektopes Mammagewebe (Polythelie,
akzessorisches Drüsengewebe, Polymastie) findet sich bei 2 % bis 3 % der
Frauen axillär oder seltener kaudal der
Mammae. In ektopem Mammagewebe sind grundsätzlich die gleichen Pathologien möglich wie in der Mamma
selbst.
In der Literatur wurde erstmals 1872 eine
vollständig ausgebildete Brustdrüse an der
Vulva einer 30-jährigen Frau beschrieben.
Abbildung 3:
Entlang den
beiden Linien
der Milchleisten können
Fehlbildungen
vorkommen.
Diverse Fälle von Mammaneoplasien an
der Vulva sind bekannt, davon allerdings
nur fünf Phylloidestumoren.
Fazit für die Praxis
Obwohl Phylloidestumoren an der Vulva äusserst selten sind, gilt es bei einem
rasch wachsenden Tumor auch an diese
Differenzialdiagnose zu denken.
Erstaunt Sie das?
Alkohol verschlechtert Lebenserwartung nach Brustkrebs
Wie schon seit längerem bekannt ist, erhöhen deutliches
Übergewicht und vermehrter Alkoholkonsum das primäre
Brustkrebsrisiko. Weniger bekannt war bisher, dass regelmässiger Alkoholkonsum nach einer Brustkrebserkrankung die
Prognose deutlich verschlechtern kann.
LACE-Studie (Life After Cancer Epidemiology)
1897 Frauen nach primärer Brustkrebstherapie wurden von
1997 bis 2000 in diese prospektive Kohortenstudie eingeschlossen. Dr. Marilyn Kwan stellte die Resultate am San
Antonio Breast Cancer Symposium 2009 vor.
Neben dem Alkoholkonsum wurden Alter, Menopausenstatus,
BMI bei Erstdiagnose, Stadium und Therapie der Erkrankung
sowie Rezeptorstatus und Lymphknotenbefall berücksichtigt.
Dr. Jürg Schneider
Chefarzt Frauenklinik
GZO Spital Wetzikon
Juerg.Schneider@
gzo.ch
Ein regelmässiger Alkoholkonsum von nur durchschnittlich 6 g
pro Tag erhöht sowohl die Rezidivrate (relatives Risiko RR=1,34;
p=0,05) als auch die Sterberate (RR=1,51; p=0,05) In der
Menopause war der Effekt noch ausgeprägter (RR=1,51;
p=0,03). Auch ein negativer Östrogenrezeptor-Status sowie
Übergewicht (RR=1,58; p=0,03) erhöhen das Rezidivrisiko.
Einzig bei normalgewichtigen, prämenopausalen, Östrogenrezeptor-positiven Frauen scheint Alkohol ein marginales Risiko
darzustellen.
Die Daten sind konsistent mit dem Einfluss von Alkohol auf das
primäre Brustkrebsrisiko. Es wird deshalb empfohlen, betroffene
Frauen auf diese Zusammenhänge aufmerksam zu machen.
SENOSUISSE • Die Brust im Zentrum • Ausgabe 2/2010
News zum Mammakarzinom
Aktuelles vom ASCO-Kongress 2010
• Neue Hoffnungen auf Verlängerung derung des Östrogenstatus in 14,5 %). tinnen zeigte sich die Antitumorwirkung.
des Überlebens beim metastasierenden
Mammakarzinom tauchen aus dem
Meer auf. Aus Schwämmen der Meere
lässt sich der Stoff Eribulin extrahieren,
mit dem das mittlere Überleben von
Frauen mit metastasierendem Mammakarzinom und mehrfacher Vorbehandlung im Rahmen einer Phase-III-Studie
um 2,4 Monate von 10,7 auf 13,1 Monate
verlängert werden konnte.
• Eine weitere Studie zum Verhalten des
metastasierenden Mammakarzinoms
– beispielsweise bei der Metastasierung
in die Leber – ergab, dass sich die biologischen Eigenschaften des Tumors (z.B.
Hormonrezeptor-Status oder HER2Status) ändern können. Dies hat Konsequenzen für die Behandlung. Ändert
sich der Rezeptorstatus, so sollte auch
die Therapie daran angepasst werden.
In der aktuellen Untersuchung trat eine
Änderung des Progesteronstatus bei
nahezu 50 % der Patientinnen auf (Än-
Auch der HER2-Status änderte sich bei
knapp 14 % der Patientinnen. Die Autoren der Studie empfehlen deshalb, den
Rezeptorstatus des Tumors im Verlaufe der Behandlung – beispielsweise bei
einer Metastasierung – zu überprüfen.
Durch entsprechende Anpassung der
Therapie können die Behandlungsergebnisse verbessert werden.
• Immer noch entfernen viele Chirurgen
bei einem Mammakarzinom automatisch
sämtliche axillären Lymphknoten. Dies
verlängert jedoch nicht unbedingt das
Überleben der betroffenen Patientinnen,
schon gar nicht bei beschränkter Ausdehnung des Karzinoms. Eine neue Studie
zeigte, dass es bei beschränkter Karzinom­
ausdehnung genügt, lediglich den Sentinella-Lymphknoten zu untersuchen.
• Aktuelle Daten der Studie ABCSG-12
belegen erneut den Antitumor-Effekt
von Zoledronat. Sowohl bei nodal positiven als auch bei nodal negativen Patien-
Sie konnte auch bei Patientinnen mit unterschiedlicher endokriner Therapie (z.B.
Tamoxifen versus Anastrozol) belegt
werden. Das so genannte Seed-and-SoilPrinzip scheint sich zu bestätigen. Nicht
nur Behandlungen der Tumorzellen
selbst, sondern auch Veränderungen ihrer Mikroumgebung können die Bildung
von Metastasen verhindern.
• Bei der Behandlung übergewichtiger
Frauen sollten die Resultate einer aktuellen Studie beachtet werden, die mit
Aromatasehemmern einen verringerten
Therapieeffekt feststellte. Der Grund
war, dass die Übergewichtigen relativ
unterdosiert behandelt wurden. In der
Tamoxifen-Gruppe wurde dieser Effekt
nicht beobachtet. Die Messung des BMI
ermöglicht zudem bessere Prognosen
zu den Überlebenschancen. Abnehmen
ist empfehlenswert.
Gastbeitrag von
Dr. Didier Saulnier, Bern
ke ich bei meiner Frau und den Kindern.
Sie sehen die Dinge oft etwas anders.
Wie können Sie am besten entspannen?
Ein gepflegtes Essen im Familien- oder
Freundeskreis mit lebhaften Diskussionen erhöht meine Bodenhaftung.
Wie halten Sie sich körperlich fit?
Joggen mit dem Hund und Biken sind
mir als Sportarten geblieben. Gerne
wäre ich sportlich noch aktiver.
Welche Persönlichkeit bewundern
Sie besonders?
Beat Richner und Urs Lauper bewundere ich für ihr Engagement, ihre Hartnäckigkeit und Uneigennützigkeit. Was
Urs Lauper nach seiner Pensionierung
zustande gebracht hat, ist fast unglaublich. Aktuell unterstützt er fünf Kliniken
in Laos materiell und durch Schulung
lokaler Ärzte. Grossartig ist auch, wie er
andere GynäkologInnen für Einsätze in
seinen Kliniken zu motivieren vermag.
Wie würden Sie die Unterschiede
zwischen den Kantonen Thurgau und
Zürich charakterisieren?
Die Art des Umgangs miteinander und
des Angehens von Problemen empfinde
ich hier als weniger ideologiebeladen
und als lösungsorientierter. Der Wille
etwas zustande zu bringen ist spürbar.
Lobend möchte ich die bevorstehende
Einführung des Mammografie-Screenings und des Krebsregisters erwähnen,
zwei Projekte, die im Kanton Thurgau
erstaunlich zügig vorankommen.
 Fortsetzung von Seite 1
wissen, welche Patientin von einem Medikament oder einer anderen Intervention profitiert und welche nicht, damit wir
individualisierte Behandlungen anbieten
können ohne Über- oder Untertherapie.
Haben Sie als Chefarzt einer Frauenklinik und Leiter eines Brustzentrums
Ihren Traumjob?
Bis jetzt: Ja! Grundsätzlich bin ich Optimist.
Gibt es auch Schattenseiten?
Das Gerangel um die limitierten finanziellen und personellen Ressourcen
wird leider zunehmen und uns fordern.
Ich befürchte, dass es immer schwieriger werden wird, unseren Patientinnen
wirklich gerecht zu werden.
Was kommt in der täglichen Arbeitsroutine zu kurz?
Auf die Bedürfnisse meiner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter immer genügend eingehen zu können.
Wie „tanken“ Sie auf in der Freizeit?
Energie, Motivation und „Erdung“ tan-
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Herausgeber
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Redaktionsleitung
Dr. med. Jürg Schneider, Wetzikon
Textkoordination
Alfred Lienhard, Winterthur
Produktion und Vertrieb
swissprofessionalmedia AG
© Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit
schriftlicher Genehmigung des Verlages
Ausgabe 2/ 2010