Orakcioglu_Spondylodiszits

Der Patient mit Querschnitt auf der
Intensivstation
--Spondylodiszitis
B. Orakcioglu
Ethianum, Heidelberg
DIVI 2016
Es liegen keine Interessenkonflikte vor
54 Jahre, 20kg Gewichtsverlust , CRP 250mg/dl, Keimquelle unklar
Paraplegie, Knickkyphose
 CAVE: Pleuraempyem, resp. Insuffizienz, kard. Instabilität
Radiologie
Intensivstation
Chirurg
Fakten & Begriffsklärung
 Definition
└ Spondylitis: Osteomyelitis der WS (Endplatte → Bandscheibe → Endplatte)
└ Spondylodiszitis: primäre Entzündung der Bandscheibe (Endplatte ← Bandscheibe → Endplatte )
└ unspezifisch: Bakterien
Pilze, Parasiten
│ spezifisch: TBC
 Epidemiologie
└ Inzidenz: 1: 250.000
└ bimodale Altersverteilung: Kinder │ 50-70 Jahre
└ ~5% aller Osteomyelitiden
 Risikofaktoren
└ rekurrente Infektionen, spinale Chirurgie │ Alter, Diabetes, Adipositas, Tumor, i.v.-Zugang, Immundefizit, u.a.
 Infektionswege
└ endogen: WK-ferne Infektion (z.B. via hämatog. Streuung)
└ exogen : spinale OP, WS-nahe Injektionen, Trauma
 Erreger
└ Staph. aureus (MRSA: 2-16%) > Gram-negative > Streptokokken
 Prädilektionsstelle
└ lumbal
INFEKTIONEN DER WIRBELSÄULE
treten häufig auf zusammen mit
Schmerzen
allgemein septischem Erscheinungsbild
neurologischen Ausfällen
Wandel des Erscheinungsbildes in den letzten 20 Jahren
Meist ältere Patienten (> 70 J.)
Häufig zusammen mit Diabetes
~ 50% vorausgehende Infektionen
- nicht an der Wirbelsäule –
~ 50% offensichtlich hämatogen
Multilokuräles Auftreten (~ 15%)
Frühe Diagnose





Bei >10 Tage therapieresistentem Rückenschmerz an
Infektion denken
Allgemeines Krankheitsgefühl
Vorausgehende Infektion abfragen (Lunge – visceral –
urogenit. Trakt)
Laborparameter
MRT – frühzeitig veranlassen
KLINIK
SCHMERZ – nachts, bei Belastung, Klopfschmerz
Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsabnahme
Sepsis
Entzündungsparameter erhöht
Vorausgehende Infekte (6 Wochen bis Monate) oder
Interventionen
Neurologische Ausfälle
Lokalisation
LWS 50%
BWS 30-35%
Übergangsbereiche thorakolumbal bzw. lumbosakral je 10%
HWS selten
Bildgebung
 bakt. Entzündung oder aktivierte Ostechochodrose?
 unspezifische Anreicherung
Sobottke, DÄ 105:181-187, 2008
↑
 Spondylodiszitis oder Tumor?
 Darstellung…
└ der gesamten WS
└ des paravertebralen Raums
└ des Spinalkanals
Procalcitonin (PCT) vs. C-reaktives Protein (CRP)
 PCT
└ PCT-Bestimmung zum Sepsis-Ausschluss /-Sicherung
└ PCT <0,5 ng/ml : Sepsis unwahrscheinlich (>2,0 ng/ml hochwahrscheinlich)
aber
└ unspezifisch bei der Spondylodiszitis
 CRP
└ Diagnosestellung
└ “Entzündungsmonitoring”
Maus , Z Orthop Unfall 147:59-64, 2009
Behandlungsoptionen
1. Konservativ
2. Operativ
Konservative Behandlung möglich
im Frühstadium der Infektion
Frühe Diagnose erforderlich
AWMF-S2k-Leitlinie 2010 DSG, DIVI
cont’d
»Die vollständige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der schweren Sepsis
und des septischen Schocks.«
»Unzureichende Herdsanierung ist mit einer erhöhten Letalität
vergesellschaftet.«
»Die Zeitdauer zwischen Auftreten der septischen Symptomatik und der
Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Herdes
bestimmt maßgeblich das Outcome des Patienten.«
Keimnachweis
Erregerspektrum
-70%
Erregernachweis: ~50%
Nolla, Semin Arthritis Rheum 31:271-278, 2002
INFEKTIONEN DER WIRBELSÄULE
Behandlungsziel
1.
2.
3.
4.
Sanierung des Entzündungsherdes
Vermeidung eines Rezidives
Vermeidung / Verbesserung neurolog.
Ausfälle
Korrektur und Erhaltung der Korrektur
- primäre und sekundäre Stabilität
AWMF-S2k-Leitlinie 2010 DSG, DIVI
chirurg. Herdsanierung
antimikrobielle Therapie
cont’d
kausale Therapie
supportive Therapie (hämodyn. Stabilisierung,
Beatmung, Nierenersatztherapie)
adjunktive Therapie (rekomb. aktiv. Prot. C, u.a.)
Antibiose
 kalkuliert
└ mißlungener Erregernachweis aus Fokus/Blutkultur
└ Sepsis
└ Staph. aureus & Streptokokken
└ Anaerobier: posttraumatisch, post OP/post interventionell
└ E.Coli
 spezifisch
└ testgerecht (OP > CT-Biopsie > Blutkultur)
 Dauer
└ ~5 Wochen i.v. │ 2-3 Monate p.o. (?)
 “Entzündungsmonitoring”
└ CRP
Clindamycin (3 x 600 mg i.v.)
Cephalosporin 3a/b
 Design
└ retrospektiv, monozentrisch, 1994-2008
└ n = 269 OP: 221 │ konservativ: 48
└ Alter: 63 Jahre [42-78]
└ Befall von Brust- und Lendenwirbelsäule
 OP
└ 3 Operateure
└ unterschiedl. operatives Vorgehen (mit/ohne Beckenkamminterponat)
 Erregernachweis │ Laborparameter
└ 49% | CRP 85 mg/l [15-413]
Therapiealgorithmus
Akbar, Orthopäde 40:614-623, 2011
OP-Technik Akbar, Orthopäde 40:614-623, 2011
Instrumentation:
└ Fusionsrate: 80%
└ Revisonsrate 2%
└ Korrekturverlust: dorso-ventral < ventral
└ bei begleitender Osteoporose: dorso-ventrale OP !
└ keine erhöhte Infekt-Rezidivrate durch Titanimplantate
Wirbelkörperersatz
distrah. Titan-Cage
autolog. Knochenspan
Fusion [%]
89
33
Revison [%]
0
16
Korrekturverlust [% ]
Pseudarthrose [%]
2
5
36
67
f, 51 J, Spondylodiszitis LWK 3/4
 über 4 Monate progred. Rückenschmerzen
 konservativ behandelt
└ Bettruhe, intermitt. stationär, keine Orthese
└ Antibiose i.v./p.o (Ciprofloxacin, Clindamycin) │ CRP 5 - 240 mg/l
└ Psoas-Biopsie ohne Ergebnis
 kein neurolog. Defizit
 bei Aufnahme: 39°C Fieber │ CRP 160 mg/l
 progred. Bildbefundverschlechterung MRT
Okt. 2011
Sept. 2011
Juli 2011
f, 51 J, Spondylodiszitis LWK 3/4
f, 51 J, Spondylodiszitis LWK 3/4
 transkutaner Fix. int. -häm. Streptok. B
Strept. agalactiae
 partielle Korporektomie & ALIF Carbon-Cage
 4 Wochen stationär OP und i.v.-Antibiose
 6 Mon. post OP: klinisch & Labor-chem. o.B.
 12 Monate post OP fusioniert
f, 51 J, Spondylodiszitis LWK 3/4
Antibiogramm:
-häm. Streptok. B
Ciprofloxacin auswärts
R
Clindamycin auswärts
R
Meropenem 4 Wochen i.v.
S
Avalox 8 Wochen p.o.
S
75 Jahre, rez. Fieberschübe, 12kg Gewichtsverlust, CRP 19mg/dl
Z.n. Urosepsis (ohne Keim), „low grade“ Spondylodiszitis
47 Jahre, 40°C Fieber, CRP 120mg/dl, Nackenschmerzen,
Ataxie
Schluckstörung, Stridor, floride Spondylodiszitis, Sepsis
 CAVE: fiberopt. Intubation, Intensivstation
Zusammenfassung
 Infektion der Wirbelsäule sind ein ernstes Krankheitsbild
 Jede Spondylodiszitis kann sich zu einem intensivmedizinischen
Problem entwickeln
 Der frühe (chirurgische) Keimnachweis hat
prognostische Bedeutung
 Herdsanierung anstreben (ggf. chirurgisch)
 “Hit early, hit hard”-Politik der antiinfektiven Therapie
zur frühen Eindämmung der Infektion
Resumée
„Der Arzt möge den Patienten
solange beschäftigen, bis daß die
Selbstheilung eintrete“
Voltaire (1694-1778)
Fragen
Welche Aussage zur Sepsis trifft zu?
1.
2.
3.
4.
5.
Der Verdacht einer Sepsis muss eine sofortige Antibiose nach sich
ziehen
Die Herdsanierung sollte schonen erfolgen
Die chirurgische Herdsanierung ist Teil der kausalen Therapie
Die supportive Therapie kann zum Ausheilen der Infektion beitragen
Die antimikrobielle Therapie verliert aufgrund ubiquitärer
Resistenzbildung zunehmend an Bedeutung
Antwort: 3
Fragen
Welche Aussage trifft nicht zu?
1.
2.
3.
4.
5.
Das MRT mit Kontrast hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in der
Diagnostik der Spondylodiszitis
Bei Verdacht auf eine Diszitis mit/ohne Sepsis sollte frühzeitig eine
Blutkultur abgenommen werden
Staphylokokken spielen als Erreger der Diszitis keine Rolle
Clindamycin ist aufgrund seiner guten Knochengängigkeit kalkuliert
gut einzusetzen
Procalcitonin (PCT) ist eine geeigneter serologischer Sepsismarker
Antwort: 3