Der Apotheker mischt mit
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TITEL Arzneimittelpumpen Der Apotheker mischt mit Von Markus Möschl Arzneimittelpumpen sind aus der ambulanten Therapie bestimmter Erkrankungen nicht mehr wegzudenken. Sie geben dem Patienten mehr Lebensqualität und Mobilität. Spezialisierte Apotheken übernehmen eine zentrale Rolle in der ambulanten Versorgung schwerkranker Menschen. Auch außerhalb der Klinik gibt es sichere Optionen zur kontinuierlichen Gabe von Arzneistoffen oder zur parenteralen Ernährung über längere Zeit. Bei der Anwendung von Arzneimittelpumpen steht der Gewinn an Lebensqualität ohne Beeinträchtigung der Therapie klar im Vordergrund. Der würdevolle Tod zu Hause oder die Option, trotz Dauerinfusion am sozialen Leben teilnehmen zu können, wird damit realisierbar. Die Hersteller bieten unterschiedliche Systeme an, aus denen der Arzt individuell für den Patienten und seine Therapie das geeignete auswählen kann. Die Pumpen werden meist am Körper getragen und beeinträchtigen den Patienten nicht wesentlich. Somit ist dieser je nach Allgemeinzustand mobil und kann am Alltagsgeschehen teilhaben, meist ist sogar eine Rückkehr an den Arbeitsplatz möglich. Pumpensysteme werden in verschiedenen Therapiefeldern eingesetzt. Die Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Arzneimittelgruppen und Indikationen. Tabelle 1: Arzneimittelgruppen in der Pumpentherapie (1, 2, 3, 6, 8) Therapiefeld, Indikation Arzneimittelgruppe Arzneistoff-Beispiele Schmerztherapie Opioid-Analgetika Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Piritramid, LPolamidon, Tramadol Nicht-OpioidAnalgetika Metamizol, Paracetamol Lokalanästhetika Ropivacain, Bupivacain Neuroleptika Levomepromazin, Haloperidol Sedativum Midazolam Corticoide Dexamethason Antiemetika Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Sonstige Ketamin, Butylscopolamin, Pantoprazol, Clonidin Onkologie Antimetabolite 5-Fluorouracil (5-FU) Eisenüberladung Metallchelatbildner Deferoxamin Mukoviszidose Antibiotika Ceftazidim, Tobramycin, Meropenem, Ciprofloxacin, Fosfomycin parenterale Ernährung parenterale Ernährung Fertigbeutel (2- oder 3-Kammerbeutel), individuell hergestellte Nährlösungen Die Applikation des Arzneimittels erfolgt überwiegend subkutan oder intravenös. Sie kann aber auch abhängig vom Wirkstoff oder vom erwünschten Zielort beziehungsweise Effekt intraarteriell, intrathekal oder epidural erfolgen. Arzt und Apotheker müssen dabei beachten, für welchen Applikationsweg das Arzneimittel zugelassen ist. Metamizol darf beispielsweise nicht subkutan, sondern nur intravenös oder intramuskulär angewendet werden (1). Zur parenteralen Gabe von Arzneimitteln kann vor allem bei Krebspatienten oft ein Portsystem als intravenöser Dauerzugang genutzt werden. Ein Portkatheter wird subkutan unter die Haut implantiert und hat Anschluss an das Gefäßsystem. Durch die Haut kann mit speziell geschliffenen Nadeln das Portreservoir über ein Septum angestochen werden. Die Art der Pumpe und der Hersteller werden dem Apotheker im ambulanten Bereich in den meisten Fällen vom verordnenden Arzt oder dem betreuenden Pflegedienst vorgegeben. Man unterscheidet unterschiedliche Typen von Pumpensystemen (Tabelle 2). Tabelle 2: Vor- und Nachteile der Pumpensysteme (2, 3, 11, 14) Pumpentyp Vorteile Nachteile Elastomerenpumpe schnell einsetzbar, geringer Schulungsaufwand, keine externe Energiequelle nötig, geringes Gewicht, lautloser Betrieb, insgesamt gute Handhabung, geringere Anfangskosten Beeinflussung der Flussgeschwindigkeit durch mehrere Faktoren: größere Abweichung bei der Laufzeit als andere Systeme (1 bis 20%), höherer systembedingter Widerstand beim Befüllen, geringere Flexibilität während der Infusion, im Dauereinsatz hohe Kosten, da Einmalartikel, hohes Müllaufkommen, begrenztes Füllvolumen peristaltische Pumpe hohe Fördergenauigkeit (3 bis 6%), variable Flussgeschwindigkeit, schnelle Einflussnahme möglich, Dokumentation der AMVerabreichung möglich, für alle Bereiche einsetzbar, variable Bolusraten programmierbar, Alarmfunktionen vorhanden, im Dauereinsatz kostengünstig, großvolumige Infusionen möglich (zum Beispiel parenterale Ernährung) höherer Schulungsaufwand, hohe Anschaffungskosten für elektrische Pumpe (jedoch wiederverwendbar), Wartungskosten (1 x jährlich), externe Energiequelle nötig, hohes Gewicht von Reservoir und Pumpe, Betrieb nicht lautlos mechanische Pumpe keine externe Energiequelle nötig, lautloser Betrieb, Gehäuse bis zum Ablauf des Verfalldatums wartungsfrei und wieder verwendbar, im Dauereinsatz kostengünstig Beeinflussung der Flussgeschwindigkeit durch mehrere Faktoren: größere Abweichung bei Laufzeit als peristaltische Systeme hohe Anschaffungskosten für mechanische Pumpe (jedoch wiederverwendbar), geringere Flexibilität während der Infusion, Volumina der Reservoirs für hohe Wirkstoffverdünnungen nicht ausreichend Elastomerenpumpen Bei diesen Pumpen wird ein Ballon aus Polyisopren oder latexfreien Kunststoffen mit der Infusionslösung befüllt. Der Ballon dehnt sich aus und baut durch die Elastizität des Ballonmaterials einen Druck auf, der zum Transport der Infusionslösung in den Patienten benötigt wird. Die konstante Fließgeschwindigkeit wird entweder über einen Durchflussbegrenzer in Form einer Kapillare oder über den speziellen Aufbau des Schlauchsystems erreicht. Der Kapillar-Flussbegrenzer muss direkt auf der Haut angebracht werden, da er auf die Hauttemperatur geeicht ist. Nur dann ist die angegebene Durchflussrate gewährleistet. Alle Schlauchsysteme sind knickfrei und gewährleisten eine kontinuierliche Infusion. Das System benötigt keine externe Energiequelle. Die meisten Pumpensysteme haben eine feste Fließgeschwindigkeit. Es gibt aber auch solche, bei denen man zwischen mehreren Fließgeschwindigkeiten wählen kann. Diese werden meist in der Schmerztherapie eingesetzt. Sie haben zum Teil auch eine Vorrichtung für die Abgabe eines Bolus. Die Infusionsdauer kann je nach Pumpentyp von 30 Minuten bis zu zehn Tagen betragen. Elastomerenpumpen können nicht wiederbefüllt werden und sind somit Einmalartikel (4, 5, 6, 7). Peristaltische Pumpensysteme Bei elektromechanischen oder peristaltischen Pumpen wird die Infusionslösung über eine »Schlauchquetschpumpe« transportiert (durch Quetschen des Schlauchs wird die Lösung verdrängt und damit weitertransportiert). Das System besteht aus der eigentlichen Peristaltikpumpe (wiederverwendbar) und dem Wirkstoffreservoir (Einmalartikel). Der Apotheker befüllt das Reservoir, das Arzt oder betreuender Pflegedienst dann in die Pumpe einlegen. Vorteilhaft ist die Variabilität der Pumpe, die individuell programmierbar ist und eine einstellbare Bolusgabe ermöglicht. Zudem weist sie eine hohe Fördergenauigkeit auf und zeichnet alle Manipulationen durch den Anwender auf (Dokumentation). Bestimmte Programmfunktionen können über einen Code für den Patienten gesperrt werden. So können beispielsweise Flussrate oder Bolusfunktion nur vom Arzt oder Pflegedienst verändert werden. Dieser Pumpentyp wird daher vor allem in der Schmerztherapie eingesetzt. Das System benötigt externe Energie, die die Steckdose (bei immobilen Patienten), ein Akku oder Batterien liefert (8, 12). Mechanische Pumpen Dieses Pumpensystem wird von einer Metallfeder angetrieben. Die gespannte Feder übt über eine Metallplatte Druck auf das Wirkstoffreservoir aus. Über Durchflussbegrenzer wird, ähnlich wie bei den Elastomerenpumpen, die Fließgeschwindigkeit eingestellt. Es gibt verschiedene Bautypen. Bei einem Typ ist die Feder im Gehäusedeckel angebracht (Beispiel: Ultraflow®, Fresenius). Diese übt beim Aufschrauben auf das Gehäuse, in das der Beutel mit der Infusionslösung eingelegt wird, mechanischen Druck auf das Reservoir aus. Die Laufgeschwindigkeit der Pumpe wird entweder durch eine Leitung mit bestimmtem Innendurchmesser oder ein Infusionsset mit Kapillare reguliert. Diese Artikel sind Einmalartikel. Das Gehäuse einschließlich des Deckels kann bis zu fünf Jahre wiederverwendet werden (2, 3). Bei einer anderen Bauweise wird die Feder durch ein separates »Ladegerät« gespannt (Beispiel: Onkoworkers; Firma Onkoworks). Die verschiedenen Flussraten werden ebenfalls durch die Einmalartikel, zum Beispiel das Infusionsset, bestimmt. Bei einer Langzeitgabe muss das Applikationsset zur Erhöhung der Fließgenauigkeit auf der Haut fixiert werden (2, 3). Ein weiteres Prinzip ist die Verwendung von komprimierten Gasen, die das Pumpensystem antreiben. Voraussichtlich im dritten Quartal 2008 soll nach einer Design-Nachbearbeitung eine CO2-angetriebene Gasdruckpumpe neu auf den Markt kommen (Ambix Anapa®, Firma Fresenius). Daneben gibt es noch implantierbare Pumpen und Insulinpumpen, auf die hier nicht weiter eingegangen wird. Herstellung nur im Reinraum Da es sich um Zubereitungen zur parenteralen Anwendung handelt, kann die Befüllung der Pumpensysteme nur in spezialisierten Apotheken erfolgen, die Reinräume für die aseptische Herstellung steriler Zubereitungen vorhalten. Ein qualitativ hoher Standard in der aseptischen Herstellung ist mit hohen Kosten verbunden. Schon der einmalige Aufwand für das Inventar wie Laminar-Airflow-Werkbänke, reinraumtaugliche Möbel, Böden, Wände und Decken und das Lüftungssystem ist enorm. Hinzu kommen die laufenden Kosten, die für den Betrieb der Anlage, das Reinraum-Monitoring und ihre Wartung, aber auch für die zahlreichen Einmalartikel wie Spritzen, Tupfer und Reinraumkleidung anfallen. Die Anforderungen an den Apotheker werden künftig steigen, denn die Kostenträger werden, wie in anderen Bereichen des Gesundheitswesens, die Kostenübernahme an die Einhaltung gewisser Qualitätsstandards knüpfen. Die Herstellung von aseptischen Zubereitungen an einer Werkbank, die in einer dafür ungeeigneten Umgebung steht, zum Beispiel in einem Büroraum oder dem normalen Apothekenlabor, dürfte bald der Vergangenheit angehören. Zertifizierungen von spezialisierten Apotheken werden von den Apothekerkammern der Bundesländer und von Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Onkologische Pharmazie (DGOP) erteilt. Damit dokumentiert die Apotheke ihre Anstrengung, ein qualitativ hochwertiges Produkt für den Patienten herzustellen (15). Befüllung von Elastomerenpumpen Der Wirkstoff in der vorgegebenen Dosierung und die Trägerlösung werden in einer oder mehreren geeigneten Spritzen exakt aufgezogen. Über einen Luerlock-Anschluss wird die Spritze mit der Pumpe verbunden. Die Spritze wird auf die Arbeitsfläche aufgestellt und Spritze und Pumpe mit beiden Händen fixiert. Dann kann langsam der Spritzenkolben nach unten gedrückt werden, sodass die Lösung in den Ballon fließt. Je nach Hersteller tritt bei der Befüllung ein unterschiedlicher Gegendruck auf, der eine gewisse Kraft zur Überwindung erfordert. Die Systeme der in Deutschland relevanten Hersteller enthalten alle einen Partikelfilter (≤ 5 µm). Der Infusionsschlauch muss mit der Lösung entlüftet werden. Ferner ist auf Dichtigkeit der Pumpe und Partikelfreiheit der Lösung zu achten. Abschließend bringt der herstellende Apotheker oder die PTA das Etikett mit allen Pflichtangaben auf der Pumpe an. Für die Eingabe der ärztlichen Verordnungen, das Ausfüllen der Herstelldokumente und den Etikettendruck sind unterschiedliche Softwareprodukte auf dem Markt, die speziell für aseptische Zubereitungen in der Apotheke entwickelt wurden. Verschiedene Faktoren beeinflussen die Infusionszeit, wie das Hagen-Poiseuillesche Gesetz zeigt (2, 3, 6). Der Radius und die Länge des Rohres sind über die Durchflussbegrenzer (meist eine Kapillare) der Pumpensysteme vorgegeben. Die anderen Faktoren beeinflussen die Infusionszeit. Druckdifferenz: Bei steigender Druckdifferenz steigt auch die Laufgeschwindigkeit. Beeinflusst wird dies durch die Anbringung der Pumpe (Höhenunterschied zwischen Port und Pumpe), den Gegendruck durch den Katheter und durch den venösen und arteriellen Blutdruck sowie eine Überoder Unterfüllung der Pumpe. Temperatur: Bei steigender Temperatur läuft die Infusion schneller. Ausschlaggebend sind die Temperatur der Umgebung und des Körpers. Viskosität der Flüssigkeit: Bei steigender Viskosität sinkt die Laufgeschwindigkeit. Diese hängt ab von der Viskosität der Wirkstoffkonzentrate und den Trägerlösungen. Der Hersteller eicht seine Pumpensysteme normalerweise auf die durchschnittliche Hauttemperatur des Menschen (etwa 32 bis 33 °C), eine bestimmte Trägerlösung (Viskosität) und einen bestimmten Abstand zum Portsystem. Der Apotheker kann die Geräteeinstellungen vor der erstmaligen Verwendung der Elastomerenpumpe aus der Gebrauchsinformation entnehmen. Bei abweichenden Trägerlösungen muss er Änderungen in der Flussgeschwindigkeit berücksichtigen, die er gegebenenfalls über eine Volumenerhöhung oder -verminderung anpassen kann. Die Pumpe hängt der behandelnde Arzt dem Patienten an. Alle Firmen bieten praktische Tragetaschen an, die an die Kleidung angebracht oder umgehängt werden. Vom Apotheker oder Arzt erfährt der Patient, wie er den Durchlaufbegrenzer richtig auf der Haut anbringt und auf welcher Höhe das System getragen wird. Reservoirs korrekt befüllen Die Befüllung von Reservoirs, die in peristaltische oder mechanische Pumpen eingelegt werden, ähnelt der Befüllung normaler Infusionsbeutel mit Luerlock-Anschluss. Der Wirkstoff in der vorgegebenen Dosierung und die Trägerlösung werden in einer oder mehreren Spritzen exakt aufgezogen und über den normalerweise vorhandenen Luer-Anschluss in das Reservoir eingebracht. Die übrige Luft ist aus dem Reservoir zu entfernen und die Leitung zu entlüften. Zur Sicherheit des Patienten sollte immer ein Partikelfilter mit einer Porengröße von höchstens 5 µm zwischengeschaltet sein, um möglicherweise entstehende Partikel, zum Beispiel durch Präzipitation von 5-Fluorouracil bei kühleren Temperaturen oder Inkompatibilitäten bei Mischungen, abzufangen. Dies dient der Vermeidung einer Embolie. Eine Filtergröße von 0,22 µm ermöglicht zusätzlich die Filtration von kleineren Partikeln und Bakterien, sodass bei mehrtägigen Infusionen noch mehr Sicherheit erreicht wird. Bei häufigen Wechseln von Infusionssystemen am Katheter wird der Einsatz von Sicherheitsventilen (Beispiele: Clearlink®, Posiflow®) empfohlen, um beim Abschrauben des Systems die Gefahr einer mikrobiellen Kontamination des Katheters zu verringern (15). Welche Faktoren beeinflussen hier die Infusionszeit? Bei mechanischen Pumpen wird wie bei den Elastomerenpumpen die Flussgeschwindigkeit über einen Durchflussbegrenzer oder spezielle Infusionssets mit Kapillaren gesteuert. Somit wirken dieselben Einflussfaktoren. Bei peristaltischen Pumpen spielen äußere Einflüsse keine merkliche Rolle, da die Durchflussrate elektronisch reguliert wird. Stabilität der Arzneistofflösungen Grundsätzlich ist bei Lösungen zur parenteralen Applikation die chemisch-physikalische und die mikrobiologische Stabilität zu unterscheiden. Erster Anlaufpunkt für Angaben zur chemischphysikalischen Stabilität ist der Hersteller der jeweiligen Pumpe. Jede Firma bietet für die gängigen Wirkstoffe der genannten Therapiefelder, die mit dem jeweiligen Reservoir- und Pumpenmaterial getestet wurden, Broschüren mit Stabilitätsdaten an. Diese können problemlos angefordert werden (10). Schwieriger ist die Suche nach Stabilitätsdaten für Arzneistoffmischungen, wie sie in der Schmerztherapie an der Tagesordnung sind. Verschiedene Quellen zu Stabilitäts- und Kompatibilitätsuntersuchungen haben sich in der Praxis bewährt (9, 22, 24, 25). Ist dies nicht ausreichend, kann man die Hersteller der Wirkstoffkonzentrate zu firmeninternen Untersuchungen befragen (oft erfolglos) oder selbst im Internet recherchieren, zum Beispiel in PubMed. Geeignete Schlagworte sind »Drug stability« und der oder die Wirkstoff(e). Zu beachten ist bei einer internationalen Suche, dass Wirkstoffnamen im Englischen oft anders geschrieben werden. Angaben zu Metamizol oder Piritramid findet man im englischsprachigen Ausland kaum, da diese Wirkstoffe dort keine Rolle spielen. Die mikrobiologische Stabilität der hergestellten Lösung liegt in der Verantwortung der herstellenden Apotheke. Hierzu sind umfangreiche Validierungsmaßnahmen unerlässlich (15). Da die Sterilität einer Einzelrezeptur zur unmittelbaren Anwendung im Gegensatz zu den Großansätzen der pharmazeutischen Industrie nicht am Endprodukt getestet werden kann, muss die Herstellung valide sein. Das bedeutet, dass jeder Hersteller (nur pharmazeutisches Personal, das heißt Apotheker oder PTA) regelmäßig in der aseptischen Herstellungstechnik überprüft werden muss. Dazu füllt er die hergestellte Arzneimittellösung in sogenannte »Media Fills« mit Nährlösungen ab, die unter definierten Bedingungen (für Bakterien, Pilze) bebrütet werden. Ist kein Wachstum von Mikroorganismen zu beobachten, kann man davon ausgehen, dass die aseptisch hergestellten Zubereitungen für den beobachteten Zeitraum mikrobiologisch stabil sind. Die chemisch-physikalische und die getestete mikrobiologische Stabilität ergibt zusammen die »Gesamtstabilität« der Zubereitung. Krebspatienten ambulant betreut In der Krebstherapie werden Pumpensysteme zur Applikation von 5-Fluorouracil (5-FU) bei Patienten mit Pankreas-, Magen- und Kolorektalkarzinom eingesetzt. Seine speziellen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften machen 5-FU für eine Dauerinfusion interessant. So wird die zytotoxische Wirkung bei der Bolusapplikation überwiegend durch den falschen Einbau des PyrimidinAnalogons in die RNA hervorgerufen, wohingegen es bei der Dauerinfusion zu einer verstärkten Hemmung der Thymidilatsynthetase kommt (2). Pharmakokinetisch wichtig sind die kurze Halbwertszeit (etwa 10 min), die reversible Toxizität und schnelle Elimination von 5-FU. Positiv für die ambulante Therapie ist außerdem das günstige Nebenwirkungsprofil (2). Die 5-FU-Dauerinfusion wird auch mit anderen Zytostatika, zum Beispiel Oxaliplatin im FOLFOX-Regime oder Irinotecan im FOLFIRI-Regime, kombiniert. Diese Zytostatika infundiert der Arzt in der Praxis vor der 5-FU-Dauerinfusion. Bei Behandlungsende bekommt der Patient dann die Pumpe und verlässt die Arztpraxis. Die Laufzeit in diesen Schemata beträgt für 5-FU üblicherweise 22 bis 24 oder 44 bis 48 Stunden. Bei Patienten mit Rektumkarzinom werden 5-FUDauerinfusionen begleitend zu einer Strahlentherapie über mehrere Wochen gegeben. Hauptsächlich kommen Elastomerenpumpen zum Einsatz. Für den Patienten ist es wichtig, dass er vor dem ersten Einsatz eingewiesen wird, wie er mit dem Gerät umgehen soll. Die Fachleute der onkologischen Schwerpunktpraxen und der spezialisierten Apotheke sind hier beratend tätig (7). So darf der Patient Elastomerenpumpen nicht während des Duschens oder Badens tragen. Der Durchflussbegrenzer sollte gut auf der Haut befestigt werden, wenn er auf Hauttemperatur geeicht wurde. Weiterhin muss der Patient das System im Winter unbedingt unter der Kleidung tragen, da ansonsten 5-FU auskristallisieren könnte. Im Sommer hingegen ist direkte Sonneneinstrahlung zu vermeiden, da dies die Durchflussrate erhöhen könnte. Parenterale Schmerztherapie Schwerpunkt der ambulanten parenteralen Schmerztherapie ist die Versorgung von Patienten in der palliativen Situation, die ihre letzten Tage nicht in der Klinik, sondern im Kreis ihrer Familie verbringen wollen. Reichen peroral, transdermal oder rektal applizierte Analgetika nicht aus, ist ein kontinuierlicher invasiver Einsatz stark wirksamer Medikamente nötig, um den Schmerz zu kontrollieren. Die subkutane Gabe wird in der Palliativmedizin bevorzugt, da sie weniger pflegerischen Aufwand benötigt und die meisten Menschen einen subkutanen Zugang angenehmer finden. Trägt der Patient einen intravenösen Port, kann auch eine intravenöse Gabe erwogen werden (1). Hier sind vor allem die elektrischen Peristaltikpumpen im Einsatz, die eine genaue Dosierung und insbesondere eine individuelle Bolusgabe zum Abfangen von Schmerzspitzen ermöglichen. Der Arzt und der betreuende Pflegedienst können die Fluss- und Bolusrate auch während einer laufenden Infusion variieren und so rasch auf eine Veränderung der Schmerzsituation reagieren (18). Über eine Codierung oder einen speziellen Schlüssel aus Hartplastik oder Metall ist sichergestellt, dass der Patient nicht selbst Parameter am Pumpensystem verändern kann (8). Es werden auch Elastomerenpumpen und mechanische Pumpen eingesetzt, die ebenfalls eine Bolusfunktion haben, doch ist diese auf ein Bolusvolumen und ein Intervall begrenzt. Außerdem sind Elastomerenpumpen mit mehreren einstellbaren Flussraten im Handel (Beispiel: Infusor Multirate®, Baxter, mit drei einstellbaren Flussraten 2, 3 und 5 ml/h), die eine gewisse Flexibilität in engem Rahmen bieten (5). Das Fallbeispiel soll das Zusammenspiel von Arzt, Apotheke, Pflegedienst und Patient in der ambulanten Schmerztherapie verdeutlichen (Kasten). Deferoxamin in der Heimtherapie Ein weiteres Einsatzgebiet für Pumpen ist die Therapie mit Deferoxamin bei Erkrankungen wie hereditäre Hämatochromatose oder β-Thalassaemia major, die eine erhöhte intestinale Eisenaufnahme zur Folge haben. Die Dauertherapie mit dem Chelatbildner wirkt einer Eisenüberladung des Körpers entgegen. Wie das Netzwerk Schmerztherapie arbeitet Ein Palliativpflegedienst informiert die Apotheke, dass eine 62-jährige Patientin mit metastasiertem Magenkarzinom am nächsten Tag aus der Palliativstation eines Krankenhauses entlassen wird. Über die Klinik oder den involvierten Pflegedienst wird der behandelnde Hausarzt ermittelt. Sofort nimmt die Apotheke mit ihm Telefonkontakt auf und bespricht die geplante Schmerztherapie. Nach Absprache mit den Klinikärzten verordnet der Hausarzt: Morphinsulfat 500 mg/Clonidin-HCl 1,0 mg/Furosemid 140 mg ad 100 ml NaCl 0,9% in Deltec Medikamenten-Kassette 100 ml + Überleitung mit integriertem Filter über etwa 7 Tage. In der Apotheke wird die Kompatibilität der Wirkstoffmischung in NaCl-Lösung 0,9% überprüft. Ist die chemisch-physikalische Stabilität über mindestens sieben Tage gewährleistet? Für Morphin und Clonidin in NaCl 0,9% liegen Stabilitätsuntersuchungen vor. Furosemid kann als basischer Wirkstoff nicht mit der sauren Morphin-Clonidin-Lösung gemischt werden. Daher schlägt der Apotheker eine tägliche Zufuhr von 20 mg Furosemid (20 mg x 7 Tage = 140 mg Wochendosis) als Kurzinfusion vor. Nach Rücksprache stellt der Arzt die Rezepte aus. Der Palliativpflegedienst klärt mit dem Arzt die Programmierung der elektrischen Pumpe. Eingestellt werden 24-h-Flußrate, Volumen des Bolus und Sperrzeit für den Bolus, das heißt der Patient kann nur in bestimmten Abständen einen zusätzlichen Bolus bei Schmerzspitzen drücken. Zudem bespricht er mit dem Arzt die nötigen Hilfsmittel wie Kompressen, Pflaster, Spüllösungen und Batterien für die Pumpe. Alle Materialien liefert die Apotheke auf ärztliche Anordnung zusammen mit der Schmerzinfusion über den apothekeneigenen Fahrdienst. Der Patient muss vorher sein Einverständnis erklärt haben, dass er dieser Belieferung zustimmt. Die Apotheke vereinbart mit dem Patienten und den Angehörigen Lieferzeiten und gibt die Notfallnummern des Pflegedienstes und der Apotheke weiter. Der Arzt kontrolliert in regelmäßigen Abständen den Zustand des Patienten und gibt gegebenenfalls eine Änderung der Medikation an die Apotheke und den Pflegedienst weiter. Eine Portnadel (bei intravenösem Zugang) wird wöchentlich gewechselt und der Zugang gespült. Eine Subkutannadel wird zwei- bis dreimal pro Woche gewechselt. Deferoxamin wird üblicherweise subkutan oder intravenös über acht bis zwölf Stunden an fünf bis sieben Tagen in der Woche über eine Pumpe appliziert (19). Wegen der geringen Komplexizität der Therapie bietet sich eine Gabe über Elastomerenpumpen an. Da es sich um eine Dauertherapie handelt, kann eine peristaltische Pumpe, über einen längeren Zeitraum betrachtet, kostengünstiger sein. Umfangreiche Stabilitätsuntersuchungen zu verschiedenen Deferoxamin-Konzentrationen bietet die Firma Baxter an. Antibiotika bei Mukoviszidose Bei Mukoviszidose-Patienten ist eine Antibiotika-Therapie unverzichtbar, da der zähflüssige Schleim in der Lunge häufig von Bakterien besiedelt wird. Diese können das Lungengewebe schädigen, aber auch systemische Erkrankungen auslösen. Persistieren Erreger wie Pseudomonas aeruginosa (bei 73 Prozent der Erwachsenen in Deutschland) oder leidet der Patient an akuten pulmonalen Exazerbationen, ist eine intravenöse Gabe von Antibiotika angezeigt (20). Bei chronischer Pseudomonas-Besiedelung erfolgt diese in regelmäßigen Abständen von drei bis vier Monaten. Die Einstellung der Antibiotika erfolgt im Krankenhaus. Dann kann der Patient je nach Allgemeinzustand die Therapie ambulant zu Hause fortsetzen. Diese dauert mindestens 14 Tage mit vier bis sechs Infusionen am Tag. Normalerweise enthält sie eine Kombination aus einem Aminoglykosidantibiotikum (Tobramycin) und einem β-Lactam-Antibiotikum (Ceftazidim, Meropenem, Aztreonam). Weitere nicht so häufig eingesetzte Kombinationspartner zum Aminoglykosid sind Ciprofloxacin und Fosfomycin (21). Die meist jüngeren Patienten wenden das Pumpensystem nach der Erstschulung normalerweise selbst an. Die Apotheke liefert ihnen die vorgefüllten Arzneimittelsysteme auf ärztliche Anordnung direkt nach Hause. Ein enger Kontakt zum Patienten ist notwendig, da dieser für die Anwendung zu Hause zahlreiche Hilfsmittel benötigt, die die spezialisierte Apotheke mitliefert. Außerdem braucht er einen kompetenten Ansprechpartner, falls Probleme auftreten. Zum Einsatz kommen fast ausschließlich Elastomerenpumpen mit schnellen Durchflussraten, denn diese ermöglichen kurze Applikationszeiten. Damit hat der Patient auch die Chance, trotz umfangreicher Therapie mit mehreren Wirkstoffen (mehrmals täglich) zur Arbeit oder zur Schule zu gehen. Dies wird deutlich am Beispiel einer Intervalltherapie über 14 Tage, davon zehn Tage ambulant: Tobramycin 160 mg dreimal täglich im Abstand von 8 h (Infusionsdauer jeweils 30 min) plus Ceftazidim 2000 mg dreimal täglich im Abstand von 8 h (Infusionsdauer jeweils 30 min). Ein weiteres Anwendungsgebiet von Arzneimittelpumpen ist die parenterale Ernährung, die hier nicht erörtert wird. Dienstleistung vom Apotheker Eine spezialisierte Apotheke bietet in der ambulanten Infusionstherapie ein umfangreiches Dienstleistungsangebot an. Dies sei kurz am Beispiel der Weißenburger Apotheke in München gezeigt, in der der Autor arbeitet. Mit der Herstellung der Infusion ist die Arbeit der Apotheke längst nicht getan. Die Zubereitung muss zum richtigen Zeitpunkt an den Patienten oder die Arztpraxis geliefert werden. Die Kliniken und die onkologischen Schwerpunktpraxen in München haben ein großes Einzugsgebiet im Flächenland Bayern. Unsere Apotheke versorgt Patienten im Umkreis von bis zu 100 km, in Ausnahmefällen auch weiter. Hier sind eine genaue Planung und Abstimmung mit Patienten und Arztpraxen unabdingbar. Nach Absprache mit Ärzten, Pflegekräften und Patienten versorgen wir Heimpatienten auch mit allen sonstigen Medikamenten und Hilfsmitteln, die sie in der Arzneimitteltherapie benötigen. Eine umfassende pharmazeutische Beratung aller Beteiligten ist immer selbstverständlich. Zum Aufgabenfeld gehört auch eine gewisse Einfühlsamkeit und Anteilnahme, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert. Hier sind am Telefon oder im direkten Kontakt mit dem Fahrer besondere Fähigkeiten gefragt, um dem Patienten und seinen Angehörigen das Gefühl zu geben, nicht alleine mit ihren Problemen zu sein. An Feiertagen und am Wochenende ist das Apotheken-Notfallhandy immer eingeschaltet, sodass der diensthabende Apotheker vor allem bei Problemen mit der Schmerztherapie oder der parenteralen Ernährung schnell reagieren kann. Gewinn an Lebensqualität Pumpensysteme sind gut handhabbar und ermöglichen dem Patienten, seine Therapie zu Hause oder sogar am Arbeitsplatz sicher und diskret weiterzuführen. Für den einzelnen Menschen bedeutet dies einen beträchtlichen Gewinn an Lebensqualität und hilft ihm bei der Bewältigung seiner Krankheit. Die Auslagerung vom stationären in den ambulanten Bereich wird unter dem Aspekt der Kosteneinsparung von den Kostenträgern unterstützt und gefördert. Im Gesamtkomplex der ambulanten Infusionstherapie leistet die spezialisierte Apotheke einen wertvollen Beitrag. Der Apotheker ist als kompetenter heilberuflicher Ansprechpartner für Ärzte, Pflegekräfte, Patienten und deren Angehörige und bei der sterilen Befüllung der Pumpensysteme unverzichtbar. Literatur 1. Bausewein, C., et al., Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. Urban & Fischer, München 2005. 2. Barth, J., Zytostatika-Herstellung in der Apotheke. Dt. Apoth. Verlag, Stuttgart 2008. 3. Woeste, C., Ambulante Pumpensysteme. Vortrag beim Norddeutschen Zytostatika-Workshop (NZW), 27. Jan. 2007. 4. Patienteninformation Folfusor®. Baxter Deutschland. 5. Fachbroschüre: Das Infusor-/Intermate-System. Baxter Deutschland. 6. Basisinformation Surefuser®. Medac Anwendungstechnik. 7. Patienteninformation Surefuser®, Medac Anwendungstechnik. 8. Broschüre Infusionsmanagement, Smith Medical Deutschland GmbH. 9. Trissel, L. A., Handbook on injectable drugs. 14 ed., Dt. Apoth. Verlag Stuttgart 2006. 10. Stabilitätsdaten der Firmen, Stand 2008. 11. Thiveaud, D., Demazieres, V., Lafont, J., Comparison of the performance of four elastic devices. EJHP-P 11 (2005) 54-56. 12. Thomm, M., Schmerzpatienten in der Pflege. Verlag W. Kohlhammer 2001. 13. Smith, D., Bauer, S., Nicolau, D., Stability of meropenem in polyvinyl chloride bags and an elastomeric device. Am. J. Health-Syst. Pharm. 61 (2004) 1682-1685. 14. Skryabina, E., Dunn, T., Disposable infusion pumps. Am. J. Health-Syst. Pharm. 63 (2006) 1260-1268. 15. Qualitätsstandards für den pharmazeutisch-onkologischen Service. 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Kompatibilität im Katheter (KIK 3.0®, Fa. Braun), Software. 25. http://palliativedrugs.com Der Autor Markus Möschl studierte Pharmazie an der Universität Erlangen‐Nürnberg und erhielt 1999 die Approbation. Im Zivildienst in der Apotheke des Klinikums Großhadern, München, hatte er den ersten Kontakt mit der Herstellung von Zytostatika und Totaler parenteraler Ernährung (TPN). Nach einer Tätigkeit in der Industrie wechselte er an die Apotheke des Klinikums Großhadern und war dort in der Arzneimittelausgabe, der Zytostatikaabteilung, Eigenherstellung und Arzneimittelinformation tätig. Seit Oktober 2006 leitet Möschl die Sterilabteilung einer öffentlichen Apotheke in München mit Herstellung diverser Zubereitungen zur parenteralen Applikation. Seit 2007 ist er Fachapotheker für Klinische Pharmazie. Markus Möschl Weißenburger Apotheke Sterilabteilung Rosenheimer Straße 100 81669 München markus.moeschl(at)gmx.de
