Pollinosis,wie behandeln

POLLINOSIS
WIE BEHANDELN..?
POLLINOSIS, WIE BEHANDELN..?
1. Allergenkarenz
2. Pharmakotherapie
3. Spezifische Immuntherapie
ALLERGENKARENZ
ist bei der Pollenallergie schwierig...
Massnahmen zur ⇓ des Allergenkontaktes
- Pollenberichte beachten
- körperliche Aktivitäten im Freien bei ⇑ Pollenflug meiden
- Sonnenbrille tragen
- vor dem Schlafen Haare waschen
- Kleider nicht ins Schlafzimmer nehmen
- nur kurz lüften (morgendlicher Pollenflug ⇑)
- gezielte Urlaubswahl (Info Pollenbulletin,MeteoSchweiz)
ALLERGENKARENZ
Information des Patienten/Patientenschulung!
aha!
Internet
Schweizerisches Zentrum für
Allergie, Haut und Asthma
- http://pollen.bulletin.ch
Tageszeitungen
Telefon
Pollenbulletin (1/wk)
MeteoSchweiz
0900 552 115 (Pollenbericht)
0900 555 401 (Beratung)
- ttp://www.meteoschweiz.ch
PHARMAKOTHERAPIE
Akute Symptome der
allergischen Rhinitis
•
•
•
•
•
•
Juckreiz
Niesen
wässrige Sekretion
nasale Obstruktion
+/- bds Konjunktivitis
+/- Asthma bronchiale
PHARMAKOTHERAPIE
Wahl des Medikamentes abhängig von
1. Schweregrad der Symptome
2. Vorherrschender Symptomatik
3. Vorliebe des Patienten
(topisch ⇔ systemisch)
Basistherapie: orales Anti-H 1
- zusätzlich Augentrpf, Nasenspray, Inhalation etc.
PHARMAKOTHERAPIE
Wirkspektrum der Medikamente
Juckreiz/
Niesen
Anti- H1
Rhinorrhoe Obstruktion
Augensymptome
- oral
- topisch
+++
++
++
++
(+)
(+)
++
++
KS
++
+++
+++
+
+
+
+
+
intranasal
Cromone
topisch
Modifiziert nach van Cauwenberge et al. Allergy 2000; 55: 116-34
PHARMAKOTHERAPIE
CROMONE (= Mastzellstabilisatoren)
•
•
•
•
Topische Applikation (Augentrpf, Nasenspray)
nebenwirkungsarm!
Wirksamkeit den top. Anti-H1 und KS unterlegen
mehrmals tägliche und regelmässige Applikation
nötig (Compliance ⇓)
– > Einsatz
Bsp.:
nur bei milden Symptomen!
- Cromoglycinsäure (Opticrom ®, Lomusol ®...)
- Nedocromil (Tilarin®, Tilavist®)
PHARMAKOTHERAPIE
TOPISCHE ANTIHISTAMINIKA
•
•
•
•
Rascher Wirkungseintritt (< 15 Min)
Wirkung nur am Ort der Applikation
⇓ Juckreiz und Niesen, Rhinorrhoe
Applikation 2x/d
– > Bedarfsmedikamente
oder als Dauertherapie
bei milder Symptomatik ohne Rhinoobstruktion
Bsp.:
- Augen: Opatanol ®, Emadine®, Livostin®
- Nase: Livostin®, Allergodil®
PHARMAKOTHERAPIE
TOPISCHE KORTIKOSTEROIDE
• zur Behandlung der rhinitischen Symptome
• ⇓ Nasenobstruktion, indirekt ⇓ Sekretion
• Applikation 1x/d, regelmässige Therapie
(Wirkungsmaximum nach Tagen bis 1 Woche!)
• selten lokale NW: Trockenheit, Krusten, Epistaxis
• neuere Präparate zeigen keine Beeinflussung der
Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse
• sehr selten: Glaukom
PHARMAKOTHERAPIE
TOPISCHE KORTIKOSTEROIDE
– > Dauertherapie
während Pollensaison bei
vorwiegend rhinitischen Symptomen
Bsp.:
- Mometasonfuroat (Nasonex®)
- Budesonid (Rhinocort®)
- Fluticason (Flutinase®)
- Beclomethason-Dipropionat (Beconase®, Beconasol ®)
PHARMAKOTHERAPIE
ORALE ANTIHISTAMINIKA
• Einsatz von Anti-H1 der 2./3. Generation
(⇓ Sedierende und anticholinerge NW)
• Wirkungseintritt 20-30 Min, Wirkungsdauer 12-24 h
• ⇓ Juckreiz und Niesen, Rhinorrhoe, Konjunktivitis
(kaum Wirkung auf Rhinoobstruktion)
• +/- ebenbürtige Wirksamkeit der versch. Anti-H1
– aber: individuelles Ansprechen variabel!
PHARMAKOTHERAPIE
ORALE ANTIHISTAMINIKA
• Nebenwirkungen:
– Sedierung (Cetirizin, Mizolastin, Loratadin,)
– generell keine Hepatotoxizität (cave Idiosynkrasie)
– keine Dosisanpassung für Desloratadin und
Fexofenadin bei Nieren- u./o. Leberinsuffizienz
– ventrikuläre Arrhythmien? (Terfenadin, Astemizol!)
• kein klinisches Risiko
• bei kardialen Risikopatienten Einsatz von
(Levo-)Cetirizin und Desloratadin empfohlen
PHARMAKOTHERAPIE
ORALE ANTIHISTAMINIKA
– > Medikamente
der 1. Wahl bei der saisonalen
allergischen Rhinokonjunktivitis
(Bedarfs- oder Dauertherapie)
Bsp.:
- (Levo-)Cetirizin:
- (Des-)Loratadin:
- Fexofenadine:
- Mizolastin:
- Acrivastin:
Xyzal®, Zyrtec ®
Aerius ®, Claritine®
Telfast®
Mizollen®
Semprex® (kurze T1/2)
PHARMAKOTHERAPIE
LEUKOTRIENANTAGONISTEN
• Wirksamkeit bei saisonaler allerg. Rhinitis erwiesen
– besonders effektiv in Kombination mit Anti-H1
– auch als prophylaktische (präsaisonale) Therapie
• Einnahme 1x/d
• teuer!
– > Einsatz bei zusätzlich bestehendem Asthma
oder ungenügender medikamentöser Kontrolle
Bsp.:
- Montelukast: Singulair®
- Zafirlukast: Accolate®
PHARMAKOTHERAPIE
Milde
Symptome
top. Anti-H1 oder
Cromone
od. orale
Anti-H1
Mittelschwere
Symptome
Intranasale
Kortikosteroide
+ ev. orale Anti-H1
Schwere
Symptome
Intranasale
Kortikosteroide
und orale Anti-H1
Dosissteigerung
+ LTR-Antagonist
+ kurz Steroide po
+ Immuntherapie
PHARMAKOTHERAPIE
Kortikosteroide i.m.
• Vorteile
• Nachteile
– lange Wirkung
(1-2x/Saison)
– billig
– Zufriedenheit Arzt &
Patient
-> Kortikosteroide
– ⇓ Wirksamkeit als
konsequente top. KS
– keine Dosisanpassung/
Tendenz Überdosierung
– Nebenwirkungen!
• lokal und systemisch
i.m. werden zur Behandlung
der Pollinosis nicht empfohlen
PHARMAKOTHERAPIE
ASTHMA BRONCHIALE
• In bis zu 50 % der Personen
mit allergischer Rhinitis findet
sich ein saisonales Asthma
bronchiale
• konsequente Therapie der
Rhinitis beeinflusst das
Asthma bronchiale günstig!
PHARMAKOTHERAPIE
ASTHMA BRONCHIALE
• Therapie abh. von Schweregrad
(GINA: Häufigkeit, nächtl. Sy, PFVariabilität...)
– kurzwirksames β2-Mimetikum
– Leukotrienantagonist
– inhalierte KS, in Kombination mit
langwirksamen β2-Mimetikum
– (orale KS)
-> Patienteninformation/-schulung, regelmässige Kontrollen!
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
= einzige kausale Therapie
Wirkprinzip: Induktion einer Toleranz
• „Shift“ von Th2 -> Th1- Lymphozyten
– ⇓ IL-4, IL-13 (->IgE), ⇓ IL-5 (->Eos.), -> INF-γ, IL-2 ⇑
• ⇑ IL-10- Produktion (wichtig für orale Toleranz)
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
• SIT kann verhindern (insbesondere bei Kindern)
– Entwicklung eines Asthma bronchiales
– Sensibilisierungen auf weitere Allergene
• Langzeitwirkung
• Erfolgsquote ~ 70 %
• Voraussetzung: Korrekte Diagnostik
– IgE-vermittelte Allergie, klinische Relevanz der Allergene
etc.
– > Indikation und Wahl des Extraktes durch Allergologen
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
• Indikationen
– Zunahme der Symptome über 2-3 Jahre
– symptomat. Therapie ungenügend, hoher Leidensdruck
– beginnendes/leichtes Asthma bronchiale
• prognostisch günstig
– kurze Krankheitsdauer
– enges Allergenspektrum
– saisonale Allergie
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
• Kontraindikationen
– Autoimmunerkrankungen, Neoplasien
– psychische Erkrankungen, Malcompliance
– koronare Kardiopathie, Hyperthyreoidismus (KI Adrenalin)
– schweres Asthma bronchiale
– Medikamente: Betablocker, ACE-Hemmer
– Schwangerschaft während Einleitungsphase
• rel. Kontraindikationen
– schwere Neurodermitis (Exazerbationen)
– Alter < 5 Jahre
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Arten der spezifischen Immuntherapie
• Subkutane Immuntherapie (SIT)
– präsaisonale SIT
– perenniale SIT
• Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Präsaisonale SIT (Kurzzeitschema)
• 7 Injektionen präsaisonal über 3 Jahre
• nicht alle Pollenallergene erhältlich!
• Indikationen:
– leichte Beschwerden, Monosensibilisierung
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Perenniale SIT
• Steigerungsphase über 2-4 Monate (1-2 Inj./w)
• Erhaltungsdosis alle 4-6 Wochen über 3 Jahre
• co-saisonale Dosisreduktion auf 20 - 50% der
Erhaltungsdosis
• Antihistaminikumprophylaxe (1 h vor Injektion 1 Tbl)
• Reduktion der allergischen NW
• möglicherweise Verbesserung der Wirksamkeit der SIT
• wichtig: Weiterführung der symptom.Therapie
(kann häufig reduziert werden)
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Nebenwirkungen der SIT
• Lokale Schwellung
• allergische Allgemeinreaktionen
(Rhinitis, Asthma, Urtikaria, Anaphylaxie)
– Ueberwachungszeit mind. 30 Min
– keine Injektion (oder Dosisreduktion) bei allergischen
Symptomen, Infekten oder Schmerzen
– keine körperlichen Anstrengungen am Injektionstag
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Korrekte Injektionstechnik
• Handbreite über
Ellenbogen (latero-dorsal)
• Subkutan
• Aspiration vor und
während Injektion
• nicht schmerzhaft
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
• Wirksamkeit dokumentiert (jedoch geringer als SIT)
• Vorteile:
– weniger Nebenwirkungen (⇓ allerg. Allgemeinreaktionen)
– Behandlung selbständig zu Hause möglich
– keine Injektionen
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
• Nachteile/offene Fragen:
– falsche Dosierung, unregelmässige Applikation
– Wirksamkeit bei Kindern? (Zielgruppe!)
– wirksame Allergendosis?
– Unklarer immunologischer Wirkmechanismus
– Langzeitwirkung?
– Verringerung des Auftretens eines Asthmas und
weiterer Sensibilisierungen?
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
Arten der spezifischen Immuntherapie
– > subkutane Immuntherapie bleibt „Goldstandard“
der IT
– > es braucht noch mehr Studien und Forschungsarbeit auf dem Gebiet der SLIT
– > SLIT als Alternative zur SIT aktuell in seltenen
Fällen
• schwere NW unter SIT
• grosse Angst vor Spritzen
SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
FAZIT
– > Alle Patienten mit Pollinosis können so
behandelt werden, dass sie kaum/keine
Symptome mehr haben
(Allergenkarenz - Pharmakotherapie - SIT)
– > Beschwerdefreiheit ist das immer
anzustrebende Ziel