Notfälle, Symptome, Klinik Skriptum
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Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Inhaltsverzeichnis: Inhaltsverzeichnis:...................................................................................................................... 1 Katastrophenschutz: ................................................................................................................... 2 Organisationen für den Katastrophenschutz: ......................................................................... 2 Blutung ....................................................................................................................................... 2 Der Kreislaufschock in der Notfallmedizin ............................................................................... 3 Arten des Kreislaufschockes: ................................................................................................. 3 Symtome des Schock: ............................................................................................................ 3 Hypovolämischer Schock : Hypotone Tachykardie ( niedriger RR, rascher Herzschlag). 3 Anaphylaktischer Schock................................................................................................... 4 Neurogener Schock ............................................................................................................ 4 Septisch-Toxischer Schock ................................................................................................ 4 Kardiogener Schock ........................................................................................................... 5 Pathomechanismus: Zentralisation des Kreislaufes: .............................................................. 6 Sofortmaßnahmen .................................................................................................................. 6 Schocklagerung .................................................................................................................. 6 Blut ............................................................................................................................................. 7 Blutkreislauf ............................................................................................................................... 7 Myokardinfarkt........................................................................................................................... 8 Risikofaktoren ........................................................................................................................ 8 Auslösende Faktoren .............................................................................................................. 9 Schlaganfall.............................................................................................................................. 10 Symptome............................................................................................................................. 10 Erste Hilfe: Load and Go ..................................................................................................... 10 Knochenbruch, Fraktur (lat.).................................................................................................... 11 Frakturzeichen...................................................................................................................... 11 Bildgebende Diagnose: ........................................................................................................ 11 Einteilung ............................................................................................................................. 11 Offene Fraktur .................................................................................................................. 11 Frakturtypen ..................................................................................................................... 11 Unvollständige Frakturen................................................................................................. 13 Knochenheilung ................................................................................................................... 13 Behandlung........................................................................................................................... 13 Erste Hilfe Maßnahmen: MDS: Motorik, Durchblutung Sensibilität .................................. 14 Weitere Versorgung ......................................................................................................... 14 Rippenfraktur ........................................................................................................................... 15 Risikofaktoren]..................................................................................................................... 15 Klinische Zeichen:................................................................................................................ 15 Behandlung........................................................................................................................... 15 Komplikationen.................................................................................................................... 15 1 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Katastrophenschutz: Definition: Katastrophenschutz (KatS, KatSchutz) bezeichnet Maßnahmen, die getroffen werden, um Leben, Gesundheit oder die Umwelt in einer Katastrophe zu schützen. Dazu gehören vorbereitende Maßnahmen, wie zum Beispiel die Aufstellung entsprechender Hilfseinrichtungen und -pläne oder das Festlegen von Standard-Einsatz-Regeln (SER) zur schnellen Reaktion bei gleichen Lagen, die Abwehr von Schäden im Katastrophenfall und die Beseitigung von Katastrophenschäden. Organisationen für den Katastrophenschutz: Öffentliche Einrichtungen Private und kommunale Organisationen Blutung Definition: Eine Blutung, auch Hämorrhagie genannt, ist das Austreten von Blut aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn bzw. des Blutkreislaufs. Blutungen können nach außen aus dem Körper austreten oder nach innen in den Körper (innere Blutung) einbluten und einen Bluterguss bilden. Sie sind aus dem venösen oder arteriellen Kreislaufteil, aus den zentralen oder peripheren Blutgefäßen (Kapillaren) des Körperkreislaufs oder des Lungenkreislaufs möglich. Wenn der Blutverlust in den zentralen, mittleren und auch peripheren Bereichen des Blutkreislaufs stattfindet, kann er sehr schnell zum Schock führen. Starker Blutverlust kann zum Tod führen, dies wird als Verbluten bezeichnet. Sofortmaßnahmen Blutende Wunden sind zunächst mit einer Wundauflage abzudecken. Eventuelle Fremdkörper in der Wunde sollten abgepolstert, ihre Entfernung Fachpersonal überlassen werden. Bei starken Blutungen, die insbesondere bei Verletzung einer Arterie (Schlagader) oder Vene (Blutader) auftreten, kann es darüber hinaus nötig sein, einen Druckverband anzulegen. Der Druckverband: Das Abdrücken (außer als vorübergehende Maßnahme beim Anlegen eines Druckverbandes) oder gar das Abbinden der betroffenen Extremität sollte nur in absoluten Ausnahmefällen geschehen. Nach den aktuellen Richtlinien wird es auch nicht in Erste-Hilfe- Kursen gelehrt. Beim "Abbinden" durch Laien kommt es häufig ohnehin nur zu einer Stauung des venösen Rückflusses des Blutes von der Wunde zum Herzen, nicht aber zu einer Stauung der Arterie, die weiteres Blut vom Herzen zur Wunde transportiert. Dadurch wird die Blutung nicht beendet, sondern im Gegenteil sogar verstärkt. Gegebenenfalls ist der Zeitpunkt des Abbindens möglichst zu notieren und unbedingt dem weiterversorgenden Personal (Arzt, Rettungsdienstmitarbeiter o.ä.) mitzuteilen. 2 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Der Kreislaufschock in der Notfallmedizin Definition: In der Medizin wird der Begriff Schock für ein akutes, hochdramatisches, lebensgefährliches und u.U. komplexes Versagen des Kreislaufs verwendet. Ursache: Verschiedene Ursachen führen zunächst zu einem Missverhältnis zwischen dem eigentlichen Durchblutungsbedarf der Organe und dem vorhandenen Herzzeitvolumen. Daraus entwickelt sich eine Störung der Mikrozirkulation mit Mangel an Sauerstoff und Übersäuerung (Azidose) der Gewebe und des Blutes. Die Gemeinsamkeit aller Arten des Schocks und gleichzeitig die Kernproblematik ist die kritisch verminderte Sauer- und Nährstoffversorgung (Ischämie) des Gewebes, die zu dessen Minderfunktion und Versagen, sogar zum Absterben führen kann (ischämischer oder anämischer Infarkt). Arten des Kreislaufschockes: Man unterscheidet fünf Hauptgruppen des Schocks, in der Praxis handelt es sich jedoch oft um Mischformen. Merken kann man sich die folgenden Schockformen mit dem Namen "HANS K." - Hypovolämischer Schock - Anaphylaktischer Schock - Neurogener Schock - Septisch-Toxischer Schock - Kardiogener Schock Symtome des Schock: Als Leitsymptome eines Schocks gelten Tachykardie und Hypotension. Hypovolämischer Schock : Hypotone Tachykardie ( niedriger RR, rascher Herzschlag) Der hypovolämische Schock, auch Volumenmangelschock, entsteht durch eine unzureichende intravasale (in den Blutgefäßen befindliche) Blutmenge (absoluter Blutvolumenmangel). Dies führt zu einer verminderten Füllung der Herzkammern und damit zu einer Abnahme des Schlagvolumens. Wenn es nicht durch eine erhöhte Herzfrequenz kompensiert wird, resultiert daraus eine Abnahme des Herzzeitvolumens. Ursache: Flüssigkeitsverlust: Hitzekollaps, Verbrennungen, aber auch Durchfall und Erbrechen. Blutverlust: Hämorrhagischer Schock ausgelöst durch starke Blutungen nach Unfällen oder anderen schweren Verletzungen. Ein Blutverlust von 20% (ca. 1 L) wird noch gut kompensiert, während ein Blutverlust von ca. 50% ohne Therapie fast immer tödlich ist. Der hypovolämische Schock entsteht häufig durch Traumata, innere Blutungen (Ösophagusvarizen, Aortenaneurysma). Die Blutungen sind also häufig nicht äußerlich sichtbar. Der hypovolämische Schock kann auch Folge von größeren Verlusten anderer Körperflüssigkeiten als Blut sein: Plasma- bzw. Flüssigkeitsverluste durch Verbrennungen, Erbrechen, Durchfälle, Fistel, Peritonitis, Pankreatitis oder Ileus. Normalerweise entsteht ein Volumenmangel (Hypovolämie) über mehrere Stunden. Der hypovolämische Schock kann auch durch mangelnde Flüssigkeitszufuhr entstehen (alte Menschen), was zur Dehydratation mit weiter steigenden Flüssigkeitsverlusten führt. 3 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Auffallende Symptome sind kollabierte Halsvenen (Differentialdiagnose zum kardiogenen Schock), Blässe, kalte und feuchte Haut, starker Durst, Unruhe, Kältezittern und Oligurie. Anaphylaktischer Schock Definition: Schwerste Form einer allergischen Reaktion. Die enorme Histaminfreisetzung führt zu einer Vasodilatation (Gefäßweitstellung) mit relativem Flüssigkeitsmangel und Blutdruck-Abfall. Das Herz-Minuten-Volumen (normal 4-6 l/min) nimmt ab, die Bronchien verengen sich. Im Extremfall verstirbt der Patient innerhalb weniger Minuten an Herz- und Atemstillstand. Ursache: Ursächlich können Medikamente wie Penicillin oder andere sogenannte Allergene sein. Besonders Patienten mit erhöhter Allergiebereitschaft sind gefährdet (Neurodermitis, Heuschnupfen,..). Neurogener Schock Definition: Schädigung des Kreislaufzentrums oder des Rückenmarks (Th1 aufwärts) mit Symphatikusdenervation. Durch den fehlenden Einfluss des Symphatikus kommt es zu einer Weitstellung der Blutgefäße mit relativem Volumenmangel. Septisch-Toxischer Schock Einleitung, Pathomechanismus: Beim septischen Schock reagiert der Organismus auf eine generalisierte oder lokal begrenzte Infektion mit einer generalisierten Entzündungsreaktion. Das Vorhandensein von Antigenen (z.B. Bakterien oder deren Produkte) im Blutkreislauf ist hierbei nicht zwingend erforderlich: Auch schwere Traumata (Polytraumata, große Operationen) allein können die Kettenreaktionen der Immun- und Gerinnungskaskade in Gang setzen (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome; systemische Entzündungsreaktion jeglicher Genese) und so zum klin. Vollbild der Sepsis führen. Die Sepsis unterscheidet sich von der SIRS durch das nachgewiesene Vorhandensein von Bakterien im Blut (Bakteriämie). Solange dieser Nachweis nicht erbracht ist, sollte man von einer SIRS sprechen: Sepsis = SIRS + Bakteriämie. In einer Abstufung unterscheidet man Sepsis, Severe Sepsis und Septischen Schock. Definition: Der septische Schock ist die akute, hochdramatische, kreislaufdekompensierte und somit lebensbedrohliche Ausprägung der Sepsis. Er ist gekennzeichnet durch Fieber oder Hypothermie, Blutdruckabfall (arterielle Hypotonie) in Folge eine massiven Gefäßweitstellung (Vasodilatation), Tachykardie und warme, rosige Haut. Durch die Vasodilatation kann es zu einer Beeinträchtigung der Organversorgung (Ischämie, Infarkt) kommen. Eine systemische Gerinnungreaktion kann zu anschliessender Blutungsneigung führen (Verbrauchskoagulopathie). Insbesondere gefährdet sind die Organe des Verdauungstraktes: Die aus der Unterversorgung mit Sauerstoff (Gewebehypoxie) entstehende Gewebs - Undichtigkeit begünstigt die Streuung ("Disseminierung") von Bakterien. So kann zu einem Übertritt von Bakterien und Toxinen (Translokation) aus dem Darm in die freie Bauchhöhle (Peritonitis)kommen, und die Situation sich auf diese Art weiter dramatisieren. Epidemiologie: An einem septisch-toxischen Schock sterben 30 - 60 % der erkrankten Menschen. Hauptursachen sind Kreislaufversagen, Herzversagen und Multiorganversagen. 4 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Therapie: Die Behandlung des septischen Schocks basiert auf einer chirurgischen Herdsanierung und einer effektiven Antibiotikatherapie. Wesentlich ist ebenso die Kreislaufunterstützung durch aggressive Volumengabe, ggf. Transfusion von Blutprodukten und Gabe kreislaufunterstützender Medikamente (in erster Linie Katecholamine). Kardiogener Schock Definition: Beim Kardiogenen Schock, auch "Herzschock" genannt, ist das Herz nicht mehr in der Lage, das benötigte Herzzeitvolumen zu fördern. Ursache: Z.B. nach Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder Hypertensiver Krise. Kardiale Ursachen des kardiogenen Schocks können am Herz selbst (intrakardial), aber auch außerhalb des Herzens liegen (extrakardial). Intrakardiale Ursachen können den Herzmuskel (Myokard) betreffen, wie z. B. ein Myokardinfarkt, eine Myokarditis oder eine Kardiomyopathie, oder den Klappenapparat (akute Mitral- oder Aortenklappeninsuffizienz, akute Endokarditis, Papillarmuskelabriss). Weitere Ursachen könnten ein Trauma oder eine Aortendissektion darstellen. Extrakardiale Ursachen sind zum Beispiel eine Herzbeuteltamponade mit Behinderung der diastolischen Füllung der Herzkammer, eine Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis) oder ein tumorbedingter Erguss in den Herzbeutel (Perikardkarzinose). Andere extrakardiale Erkrankungen, die zu einem kardiogenen Schock führen können, sind z. B. eine Lungenembolie oder ein Vorhofmyxom. Pathomechanismus: Er tritt als Folge eines Pumpversagens des Herzens auf. Diese Schockart ist eine Ausnahme. In diesem Falle darf unter keinen Umständen eine Volumenzufuhr durch Infusion oder eine Selbsttransfusion durch Hochlagern der Beine durchgeführt werden, da es sonst infolge zusätzlicher Überforderung des Herzens zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommen kann. Die sonst übliche Schocklagerung (s.u.) ist in dieser Situation kontraindiziert; der Oberkörper des Patienten sollte hier vielmehr hochgelagert werden. Symptome Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen eines Schocks sind auch seine Symptome variabel. Sie müssen nicht immer vollständig ausgeprägt sein und einige treten nur bei bestimmten Schockformen auf. Typische Symptome sind o kalter Schweiß o Angstzustände o blasse oder bläuliche Hautfarbe (Zyanose) o verlängerte Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe) o Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit o Teilnahmslosigkeit, Unruhe, Verwirrtheit o schneller Puls (Tachykardie), beispielsweise beim Erwachsenen über 100 Schläge pro Minute. Gleichzeitig ist der Puls schwach und kaum tastbar o Versiegen der Harnproduktion (Oligurie bis Anurie) o beim Erwachsenen ist der schock-definierende mittlere Blutdruck (systolischer Blutdruck + 2 x diastolischer Blutdruck)/3) < 60 mmHg. o hoher Schockindex 5 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Diagnose: Inspektion, Palpation, Perkussion: Der Betroffene klagt über Atembeschwerden (Dyspnoe). Durch eine rasche klinische Untersuchung mit Blutdruckmessung und Auskultation von Herz und Lunge wird zunächst die Verdachtsdiagnose überprüft. Infolge des Linksherzversagens kommt es zu feuchten Rasselgeräuschen über den basalen Lungenabschnitten. Technische Diagnose: EKG: Ein möglichst frühzeitiges 12-Kanal-EKG ist zur Erkennung eines Herzinfarktes als häufigster Ursache des kardiogenen Schocks nötig. Thorax-Rö: Im Thorax-Röntgen ist meist eine Lungenstauung erkennbar. Herzultraschall, USKG: Die Echokardiographie gibt oft Aufschluss über die zugrundeliegende Krankheit (Herzbeuteltamponade, Klappenfunktion, Ventrikelfunktion). Herzkatehter, Coronarangiographie: In einzelnen Fällen ist eine invasive Diagnostik mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung angezeigt. Pathomechanismus: Zentralisation des Kreislaufes: Durch die Zentralisation des Kreislaufs werden nur noch die lebenswichtigen Organe, wie Gehirn, Herz und Lunge, versorgt (Makrozirkulation). Die Durchblutung der Kapillargefäße der übrigen Organe (Mikrozirkulation) kann dabei zum Erliegen kommen, dies geschieht bereits ab einem Blutverlust von ca. 1 Liter (zum Vergleich: Der menschliche Körper hat 5 - 6 Liter Blut, je nach Konstitution). Wird ein Schock über einen längeren Zeitraum nicht behandelt, kommt es dadurch zu einem irreversiblen Schock und es besteht die Gefahr eines Nierenversagens und eines tödlich verlaufenden Multiorganversagens. Es kommt zu einer Übersäuerung des Blutes (Azidose), zudem sammeln sich in Blut und Gewebe Giftstoffe an. Mit der Zeit werden auch die Gefäße nach und nach durchlässiger, so dass die Giftstoffe noch in andere Körperregionen transportiert werden. Sofortmaßnahmen Schocklagerung Die Sofortmaßnahmen beim Auffinden eines Patienten mit Schock dienen dazu, dessen Kreislauf solange aufrecht zu erhalten, bis eine medikamentöse Therapie oder ein Ausgleich des ursprünglichen Blutverlustes, zum Beispiel durch In- oder Transfusionen, möglich ist. Besonders hervorzuheben ist hier das Beseitigen der Ursachen, zum Beispiel durch Stillen von Blutungen. In den meisten Fällen empfiehlt sich die Schocklagerung (Autotransfusionslage), bei der die Beine des Patienten durch Hochhalten und/oder Unterlegen von geeigneten Materialien rund 20 bis 30 Grad höher gelagert werden als der restliche Körper. Dadurch wird das in den Beinen befindliche Blut (ca. 0,7 Liter) dem zentralen Kreislauf, also v.a. den lebenswichtigen Organen Gehirn, Herz, Niere, Leber, Lunge zur Verfügung gestellt. Ausnahme: Bei einem kardiogenen Schock ist die Schocklagerung und Volumengabe kontraindiziert, da nicht fehlendes Blut bzw. Volumen das Problem ist, sondern eine Pumpschwäche des Herzens, welches durch diese Maßnahmen nur noch höher belastet würde. Beim kardiogenen Schock sollte der Oberkörper aufrecht gelagert werden. 6 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Bei Erkrankung/Verletzung im Brust- oder Bauchbereich wird die Schocklagerung ebenfalls nicht durchgeführt, da hier das Risiko einer Verschlimmerung der ursprünglichen Verletzung den Nutzen überwiegt. Gleiches gilt für Verletzungen/Erkrankungen an Kopf, Wirbelsäule, Becken, Bauch und Beinen. Ebensowenig wird die Schocklagerung bei einer Unterkühlung angewandt, damit kälteres Blut aus den Beinen nicht zurück in den Körperstamm fließt. Zusammenfassend ist von der Schocklagerung abzusehen o -bei kardiogenem Schock, um das Herz nicht noch zusätzlich zu belasten, o -bei Verletzungen, deren Blutung durch Schocklagerung verschlimmert würde, o -bei Hypothermie, um den Körperstamm nicht mit kaltem Blut zu belasten, o -bei Hängetrauma aus analogen Gründen wie beim kardiogenen Schock. Nach meist vertretener Meinung soll der Patient beim Hängetrauma ca. 30 Minuten nicht hingelegt, sondern hingesetzt (Kauerstellung) werden. Das Hängetrauma tritt nach längerem (einige Minuten) bewegungslosem aufrechtem Sitzen oder Hängen in Klettergurten o.ä. auf. Das in den Beinen versackte Blut (eventuell mit Schadstoffen angereichert) strömt sonst zu schnell zum Herz zurück und das kann nicht die plötzlich erforderliche Pumpleistung aufbringen, was zu Herzversagen führt. Wichtig ist auch die Erhaltung der Körperwärme, die durch die Erweiterung der Blutgefäße reduziert wird. (Bis zu 3 Grad Celsius) Blut Von links nach rechts: rotes Blutkörperchen, Thrombozyt, weißes Blutkörperchen Blutkreislauf Das Blut (lat. sanguis, altgriech. αἷμα, haima) ist eine Körperflüssigkeit, die mit Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems die Funktionalität der verschiedenen Körpergewebe über vielfältige Transport- und Verknüpfungsfunktionen sicherstellt. Blut wird als „flüssiges Gewebe“, gelegentlich auch als „flüssiges Organ“ bezeichnet. Das Fachgebiet der Medizin, das sich mit dem Blut befasst, ist die Hämatologie. Blut besteht aus speziellen Zellen sowie dem Blutplasma, in dem diese Zellen schwimmen. Es wird vornehmlich durch mechanische Tätigkeit des Herzmuskels in einem Kreislaufsystem durch die Blutgefäße des Körpers gepumpt. Unterstützend wirken Venenklappen in Kombination mit Muskelarbeit. Dabei werden die Gefäße, die vom Herzen wegführen, als Arterien und jene, die zurück zum Herzen führen, als Venen bezeichnet. Das Gefäßsystem des erwachsenen menschlichen Körpers enthält etwa 70 bis 80 ml Blut pro kg Körpergewicht, dies 7 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen entspricht ca. 5 bis 6 l Blut. Männer besitzen in der Regel etwa 1 l Blut mehr als Frauen, was vor allem auf Größen- und Gewichtsunterschiede zurückzuführen ist. Aufgrund der Gemeinsamkeiten in der Funktion ist Blut bei allen Wirbeltieren ähnlich. Myokardinfarkt Bild: Myokardinfarkt (2) der Vorderwandspitze nach Verschluss (1) des vorderen absteigenden Astes der linken Kranzarterie (LCA). Schematische Darstellung. Definition: Der Herzinfarkt oder Myokardinfarkt ist eine akute und lebensbedrohliche Erkrankung des Herzens. Pathomechanismus: Es handelt sich um Absterben oder Gewebsuntergang (Infarkt) von Teilen des Herzmuskels (Myokard) auf Grund einer Durchblutungsstörung (Ischämie), die in der Regel länger als 20 Minuten besteht. Symptome: Leitsymptom des Herzinfarktes ist ein plötzlich auftretender, mehr als 20 Minuten anhaltender und meist starker Schmerz im Brustbereich, der in die Schultern, Arme, Unterkiefer und Oberbauch ausstrahlen kann. Er wird oft von Schweißausbrüchen, Übelkeit und evtl. Erbrechen begleitet. Allerdings treten bei etwa 25 % aller Herzinfarkte nur geringe oder keine Beschwerden auf. Differentialdiagnose Angina pectoris: Im Gegensatz zum Angina-Pectoris-Anfall kommt es beim Herzinfarkt immer zum kompletten Gewebsuntergang eines Teils des Herzmuskels, in den meisten Fällen durch Blutgerinnsel in einer arteriosklerotisch veränderten Engstelle eines Herzkranzgefäßes. In der Akutphase eines Herzinfarktes treten häufig gefährliche Herzrhythmusstörungen auf. Auch kleinere Infarkte führen nicht selten über Kammerflimmern zum Sekundenherztod, etwa 30 % aller Todesfälle beim Herzinfarkt ereignen sich vor jeder Laienhilfe oder medizinischen Therapie. Risikofaktoren Hauptrisikofaktoren für Herzinfarkte sind Alter, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Bluthochdruck, eine erbliche Veranlagung sowie vor allem Lipidstoffwechselstörungen (Fettstoffwechselstörungen) und hier insbesondere erhöhtes 8 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Gesamtcholesterin (vor allem tierische Fette), erhöhtes VLDL (Very Low Density Lipoprotein), erhöhtes LDL (Low Density Lipoprotein), erhöhtes IDL (Intermediate Density Lipoprotein), niedriges HDL (High Density Lipoprotein) und erhöhte Triglyceride. Auslösende Faktoren Auslösende Faktoren für einen Infarkt können plötzliche Belastungen und Stress-Situationen mit starken Blutdruckschwankungen sein, 40 % aller Infarkte ereignen sich in den frühen Morgenstunden (zwischen 6 und 10 Uhr). Die meisten Infarkte treten montags auf, erstaunlicherweise auch bei Rentnern nach dem 60. Lebensjahr. Krankheitsbild; Symptome [Bearbeiten] Schmerzempfindung: rot: häufig und stark; rosa: selten oder ausstrahlend Symptome: Die meisten Patienten klagen über Brustschmerzen unterschiedlicher Stärke und Qualität. Typisch ist ein starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein (retrosternal) oder Engegefühl im ganzen Brustkorb (als ob „jemand auf einem sitzen würde“). Auch stechende oder reißende Schmerzen werden beschrieben. Die Schmerzen können in die Arme (häufiger links), den Hals, die Schulter, den Oberbauch oder den Rücken ausstrahlen. Oft wird von einem „Vernichtungsschmerz“ gesprochen, der mit Atemnot, Übelkeit und Angstgefühl („Todesangst“) einher geht. Im Gegensatz zum Angina-pectoris-Anfall bessern sich diese Beschwerden nicht durch Anwendung von Nitroglycerin. Manche Herzinfarkte verursachen keine, nur geringe oder untypische Symptome und werden erst nachträglich diagnostiziert, meist anlässlich einer EKG-Untersuchung. Klinische Zeichen Die Befunde der körperlichen Untersuchung sind variabel, sie reichen vom Normalbefund eines unbeeinträchtigten Patienten bis hin zum bewusstlosen Patienten mit einem HerzKreislauf-Stillstand. Eindeutige klinische Zeichen des Herzinfarktes gibt es zwar nicht, typisch aber ist der Gesamteindruck eines schmerzgeplagten Patienten mit Blässe, ängstlich wirkendem Gesichtsausdruck, Erbrechen und Schweißneigung. Andere Befunde weisen bereits auf eingetretene Komplikationen hin: Pulsunregelmäßigkeiten auf die beim Infarkt häufigen Extrasystolen, Pulsbeschleunigung, beim Abhören (Auskultation) neben den zwei normalen ein dritter Herzton und Rasselgeräusche über der Lunge sowie Halsvenenstauung auf eine Pumpschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz), 9 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Herzgeräusche auf eine Mitralklappeninsuffizienz, eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) oder eine Ventrikelruptur (Herzkammerriss) und Kollaps, Bewusstlosigkeit und Herz-Kreislaufstillstand auf schwerwiegende Rhythmusstörungen wie Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien oder Asystolien. Schlaganfall Definition: Als Schlaganfall (auch Zerebraler Insult, apoplektischer Insult oder Gehirnschlag, in der medizinischen Umgangssprache häufig verkürzend auch Apoplex oder Insult), wird eine plötzlich oder innerhalb kurzer Zeit auftretende Erkrankung des Gehirns bezeichnet, die zu einem anhaltenden Ausfall von Funktionen des Zentralen Nervensystems führt und durch kritische Störungen der Blutversorgung des Gehirns verursacht wird. Begriffe Die Terminologie des Schlaganfalls wird nicht einheitlich benutzt. Gleichbedeutend zum Begriff Schlaganfall sind auch die angloamerikanischen Termini Stroke und Cerebrovascular accident (CVA). Diese Bezeichnungen werden häufig als Oberbegriff für unterschiedliche neurologische Krankheitsbilder benutzt, deren wichtigste Gemeinsamkeit plötzliche Symptome nach einer auf das Gehirn begrenzten Durchblutungsstörung sind, wobei der Funktionsverlust definitionsgemäß nicht auf primäre Störungen der Erregbarkeit von Nervenzellen zurückzuführen sein darf (konvulsive Störung, siehe Epilepsie). Schlaganfallformen: o Minderdurchblutung (Ischämie) o Blutung Grob unterscheiden lassen sich die plötzlich auftretende Minderdurchblutung (Ischämie) und die akute Blutung. Die Unterscheidung zwischen Minderdurchblutung und Blutung ist erst durch bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sicher möglich. Die Verdachtsdiagnose einer Subarachnoidalblutung kann auch durch Nachweis von Blutbestandteilen im Nervenwasser(Liquor) bei der Lumbalpunktion bestätigt werden. Transitorische ischämische Attacke (TIA): Kürzer als 24 Stunden andauernde Minderdurchblutungen ohne sichtbare Folgen werden als Transitorische ischämische Attacke (TIA) bezeichnet. (Prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches Defizit (RIND/PRIND) Der Begriff (Prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches Defizit (RIND/PRIND) für länger als 24 Stunden, aber kürzer als drei Wochen anhaltende Befunde soll nach den aktuellen Leitlinien nicht mehr angewendet werden [3]. Symptome Als Zeichen eines Schlaganfalles können verschiedene Symptome auftreten: o Plötzliche Lähmung oder Schwäche im Gesicht, Arm oder Bein, insbesondere auf einer Körperhälfte. o Plötzliche Verwirrung, Sprach- oder Verständnisstörung. o Plötzliche Sehstörung auf einem oder beiden Augen o Plötzliche Gangstörung, Schwindel, Gleichgewichts- oder Koordinationsstörung. o Plötzliche starke Kopfschmerzen ohne bekannte Ursache. Erste Hilfe: Load and Go Patienten mit einem Schlaganfall (oder dem Verdacht auf selbigen) sollten ohne zeitliche Verzögerung ärztlicher Behandlung zugeführt werden, denn in einer Vielzahl von Fällen gilt 10 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen es, mittels intravenöser Gabe von speziellen Medikamenten (Thrombolyse) ein eventuell vorhandenes Blutgerinnsel aufzulösen und das Gehirn vor einem dauerhaften Schaden zu bewahren. Knochenbruch, Fraktur (lat.) Definition: Ein Knochenbruch, fachsprachlich Fraktur, ist eine Verletzung des Skeletts. Bei der Heilung wächst der Knochen wieder zusammen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich die beiden Teile in richtiger Stellung zueinander befinden. Eine Ruhigstellung erfolgt konservativ, das heißt mit Hilfe eines Gipsverbandes oder einer Schiene, oder operativ als Osteosynthese etwa mit Hilfe eines Marknagels oder einer Verplattung. Werden die Knochenenden nicht ruhiggestellt, kann die Heilung ausbleiben, und es kommt zur Pseudarthrose, einem sogenannten Falschgelenk. Frakturzeichen Unsichere Frakturzeichen sind: o Schmerz o Schwellung o ein Bluterguss (Hämatom) o eingeschränkte Beweglichkeit. Sichere Frakturzeichen sind o aus der Wunde ragende Fragmente o Achsenfehlstellungen (z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung) o abnorme Beweglichkeit o Knirschen der Bruchstelle (sog. Krepitation). Bildgebende Diagnose: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Fraktur wird in der Regel eine Röntgenuntersuchung notwendig. Dabei kann der Arzt auch die vorliegende Verletzung der Weichteile untersuchen (z. B. Kompartmentsyndrom). Einteilung Offene Fraktur Ein offener Bruch liegt vor, wenn Teile des Knochens aus der Haut heraustreten. Das kann, je nach Schweregrad der Verletzung, bis zur traumatischem Amputation, (d. h. verletzungsbedingtem Gliedmaßenverlust) reichen. Offene Frakturen werden in die folgenden Schweregrade eingeteilt. o Grad I: Durchtrennung der Haut mit fehlender oder geringer Quetschung o Grad II: Durchtrennung der Haut mit einer umschriebenen Haut- und Weichteilquetschung o Grad III: Hautdurchtrennung mit ausgedehnter Weichteilzerstörung sowie Gefäßund Nervenschäden o Grad IV: Amputationsverletzung, bei der weniger als ein Viertel des Umfangs des Weichteilmantels (Haut) erhalten ist; die wesentlichen Gefäß- und Nervenstrukturen sind durchtrennt Frakturtypen 11 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Man unterscheidet nach den verschiedenen Unfallmechanismen bei vollständigen Frakturen (unvollständige Aufzählung): Abrissfraktur: Oft ist die Verbindung zwischen dem Bandapparat und dem Knochen stabiler als der Knochen selber. Der Bandansatz reißt dann zusammen mit einem Stück Knochen von der Unterlage ab. Abscherfraktur: Durch tangential einwirkende Kräfte wird ein Stück des Knochens abgespalten. Das kommt im gelenknahen Bereich vor. Berstungsfraktur: Wird die axiale Belastbarkeit eines Wirbelkörpers beim jüngeren Menschen überschritten, zerplatzt oder „birst“ der Wirbelkörper in mehrere Stücke. Das kann dann häufig das Rückenmark schädigen und zu einer Querschnittssymptomatik führen. Biegungsfraktur: Meist kommt es zum Aussprengen eines Biegungskeiles aus dem Knochenschaft. Als sogenannter Messerer-Keil kann dieser Hinweise auf die Richtung der Gewalteinwirkung geben und besitzt daher rechtsmedizinische Relevanz. Defektfraktur: Der Unfall bewirkt, dass ein Teil der Spongiosa zusammen gequetscht wird. Wird bei der operativen Knochenbruchbehandlung versucht, die Bruchstücke wieder zusammenzusetzen, fehlt ein Teil. Etagenfraktur: Mehrere über- bzw. nebeneinander liegende Knochenbrüche. Kompressionsfraktur: An der Wirbelsäule wird die axiale Belastbarkeit eines Wirbelkörpers überschritten, der vorwiegend spongiöse Knochen sackt in sich zusammen. Das sieht man oft bei älteren Menschen. Refraktur: Ist ein Knochenbruch noch nicht vollständig verheilt, kann er auch ohne schwere Gewalteinwirkung wieder brechen. Die Bruchheilung wird dann deutlich schlechter vonstatten gehen. Stressfraktur (= Ermüdungsfraktur): Ungewohnte Anstrengungen ermüden nicht nur die Muskulatur, sondern können auch am Knochen eine Materialermüdung bewirken. Ohne wesentliche Gewalteinwirkung zerbricht dann ein Knochen, zum Beispiel nach einem längeren, ungewohnten Marsch ein oder mehrere Mittelfußknochen, die „Schipperfraktur“, bei der Dornfortsätze der Brustwirbelsäule abbrechen, ist auch hier einzuordnen. Torsionsfraktur: Häufig beim Skilaufen. Die Bruchenden sind spiralig geformt. Trümmerfraktur: Die Bruchenden sind nicht glatt, sondern in einzelne Stücken zerbröckelt. Pathologische Fraktur: Als pathologische Fraktur bezeichnet man Knochenbrüche, die durch krankhafte Veränderungen des Knochens zustande gekommen sind (auch: Spontanfraktur). In der Vorgeschichte sind keine Unfallereignisse zu finden, die den Bruch erklären könnten. Im Wesentlichen lassen sich zwei Ursachen grob unterscheiden: Entweder ist die Knochensubstanz durch eine Erkrankung allgemein verändert (Beispiel Osteoporose) oder eine Metastase oder ein anderer Knochentumor hat den Knochen in seiner Struktur geschwächt, so dass es plötzlich (spontan; ohne besondere schwerwiegende Belastung) zur Fraktur kommt. Der Knochen (z. B. Wirbelkörper) fällt in sich zusammen. Bei hochdosierter PPI-Therapie erhöht sich das Risiko für Hüftfrakturen auf das Doppelte. [1] 12 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Unvollständige Frakturen Biegungsfraktur Torusfraktur (= Wulstfraktur) Grünholzfraktur Während bei Erwachsenen durch die starke Mineraleinlagerung vor allem vollständige Brüche zu beobachten sind, treten bei Kindern auch unvollständige Brüche auf. Bekanntestes Beispiel ist die Grünholzfraktur, bei der nur die Kortikalis (Rindenschicht) verletzt wird, während die Knochenhaut (Periost) intakt bleibt. Der Knochen knickt wie ein frischer Ast, ohne tatsächlich zu zerbrechen. Der Grünholzbruch bereitet an zwei Stellen Schwierigkeiten: Einerseits fehlt das normalerweise auftretende Hämatom, wodurch so ein Bruch oft nicht wahrgenommen wird, und andererseits kann die Form des Knochens dadurch dauerhaft verändert werden, das hat spätere Störungen der Gelenkfunktion zur Folge. Es kommt recht häufig vor, dass Erwachsene über belastungsabhängige Schmerzen an einem Handgelenk klagen. Die nähere Diagnostik zeigt dann einen Zustand nach dem typischen Bruch der Speiche mit resultierender Fehlstellung der sogenannten Tragplatte. Auch auf näheres Befragen hin kann dann keine Verletzung angegeben werden. Weitere Beispiele sind die Wulstfraktur, bei der die Spongiosa (Knochenbälkchen im Inneren des Knochens) eingestaucht wird und der Biegungsbruch, bei dem der gesamte Knochen sich verbiegt. Diese Verletzungsmechanismen setzen eine relativ zähe, wenig spröde Knochensubstanz voraus, wie sie nur bei jungen bzw. sehr jungen Leuten vorkommt. Knochenheilung Wird ein Knochen verletzt, tritt aus der Bruchfläche Blut aus. Das kann recht viel sein, bei einem Oberarmkopf gut ein Liter, an einem Schenkelhals gehen auch bis zu zwei Litern Blut verloren. Das Blut gerinnt, eine bindegewebsartige Narbe bildet sich, in die zunächst ungerichtet Knochenzellen einsprießen. Allmählich bildet sich eine Art Manschette aus Bindegewebe und Knochenmaterial, dem Kallus. Die Bruchzone wird damit überbrückt, die Verbindung zwischen den Bruchenden wird allmählich wieder stabil. Dieser Ablauf muss natürlich auf jeden Fall ungestört und regelrecht vonstatten gehen. Wird der betroffene Arm, das betroffene Bein nicht korrekt ruhiggestellt, hört die Bruchzone nicht auf zu wackeln. Es kann sich ein Falschgelenk, eine Pseudarthrose bilden. Der Zug der Muskulatur kann die Bruchenden verschieben, dadurch kann sich das Bein oder der Arm verkürzen, die Richtung der Fragmente zueinander kann abweichen, es resultieren Fehlstellungen oder Achsabweichungen. Vor allem die benachbarten Gelenke werden dann später in ihrer Funktion gestört und arthrosegefährdet. Zusammenfassend wird das eine Defektheilung genannt. Ohne Komplikationen wachsen gesunde Knochen innerhalb von rund sechs Wochen wieder zusammen. Behandlung Der Körper ist imstande, Knochenbrüche selbstständig auszuheilen, jedoch muss bei instabilen Frakturen medizinisch interveniert werden. Dies erfolgt nach dem Grundsatz: Reposition, Retention, Rehabilitation. Reposition: Hier werden die Fragmente der Fraktur - meist unter Betäubung oder Narkose wieder in die richtige Position gebracht, so dass eine funktionsgerechte Stellung erreicht wird. Der Reposition muss die Retention folgen. Retention: Ruhigstellung und Fixierung der Fragmente. Wie das zu machen ist, muss jeweils unter genauer Betrachtung der Verletzung, aber auch des betroffenen Patienten entschieden 13 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen werden. Die bekannteste Methode der Ruhigstellung ist der Gipsverband. Angelegt wird dieser meist bei unkomplizierten Brüchen. Der Nachteil dieser Methode ist der lange Funktionsverlust der geschädigten Extremität, was zu Muskel- und Knochenrückbildung (Atrophie) bei langer Schonzeit führt. Um dies zu verhindern und möglichst frühzeitig wieder mit der Rehabilitation beginnen zu können, entscheidet man sich für die Osteosynthese (Operation). Der Vorteil dieser Methode liegt in der exakteren Wiederherstellung der Anatomie und der besseren Fixierung der Fragmente durch Nägel oder Platten. Für ältere Patienten ist dies meist die einzige Möglichkeit, ihre vorherige Selbstständigkeit nicht auf lange Zeit oder vielleicht für immer zu verlieren. Nachteil der Operation ist die nie ganz ungefährliche Narkose und das immer bei offenen Operationen vorhandene Infektionsrisiko. Bei jeder Verletzung der unteren Extremitäten besteht ein Thromboserisiko, ob hier nun operativ oder konservativ behandelt wurde. Rehabilitation: Wiederherstellung der Beweglichkeit und der Funktion. Überwacht wird das von einem Therapeuten, der durch spezielle Gymnastik dafür sorgt, dass sich die Muskulatur wieder aufbaut. Erste Hilfe Maßnahmen: MDS: Motorik, Durchblutung Sensibilität Der Knochenbruch wird durch den Ersthelfer weder eingerenkt noch gerichtet. Der Verunglückte ist so wenig wie möglich zu bewegen oder zu transportieren. Man lagert ihn ruhig und fixiert wenn nötig zum Beispiel mit Dreiecktüchern aus dem Verbandkasten oder zusammengerollten Decken die Bruchstelle. Dabei auf die aktuelle Position des Verletzen Rücksicht nehmen - er wird von sich aus eine Schonhaltung einnehmen - hierbei gilt es den Patienten dabei zu unterstützen und zu entlasten. Die Lagerung sollte sicher und ausreichend geschützt vor Unterkühlung oder Überhitzung sein. Da bei der Fraktur großer Knochen oder mehrerer Knochen sowie eventueller Weichteilschäden oder innerer Verletzungen die Gefahr eines Schocks besteht, sollte der Verletzte nicht alleine gelassen werden. Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass im Falle eines Schocks genügend Platz für entsprechende Maßnahmen besteht. Durch offene Brüche verursachte blutende Wunden werden wie andere Blutungen auch versorgt (Wundauflage aber KEIN Druckverband!). Hervorstehende Knochenteile sind dabei gegebenenfalls wie Fremdkörper zu behandeln, das heißt schonend und steril abdecken. Bei (Verdacht auf) einen Knochenbruch sollte der Betroffene stets ärztlich untersucht werden. Weitere Versorgung Nach der ruhigen Lagerung wird mit den weiteren Maßnahmen zur Versorgung des Patienten fortgefahren, wichtig ist dabei Überwachung auf Schock, Kontrolle der Vitalparameter (Atmung, Puls) in regelmäßigen Abständen, Versorgung von blutenden Wunden Erhaltung der Körperwärme (siehe Unterkühlung), zum Beispiel mit Hilfe einer Rettungsdecke oder Kleidungsstücken. DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik, Sensorik) 14 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen Rippenfraktur Definition: Ein Rippenbruch oder eine Rippenfraktur ist eine Verletzung einer oder mehrerer Rippen mit teilweisem oder kompletten Bruch (Fraktur) der Knochenstruktur. Sind mehrere benachbarte Rippen der gleichen Seite betroffen, spricht man von einer Rippenserienfraktur. Auch der knorpelige Teil der Rippen kann brechen, dies ist jedoch weitaus seltener und schwerer nachweisbar. Rippenfrakturen sind häufig. Wegen ihrer meist guten Abheilung ist der Verlauf der Verletzung häufig unkompliziert. Allerdings muss ein Patient mit Rippenfraktur oft mehrere Tage krankgeschrieben werden, somit ist das Krankheitsbild gesundheitsökonomisch von nicht unerheblicher Bedeutung. Risikofaktoren] Einer Rippenfraktur geht meist eine erhebliche Gewalteinwirkung voraus. Meistens sind Rippenfrakturen Folge einer Verletzung. Tritt eine Rippenfraktur spontan oder bei einem inadäquaten Trauma auf, muss man an eine Grunderkrankung wie Osteoporose oder Knochenmetastasen denken. Risikofaktoren für eine Rippenfraktur sind: o Bestimmte Sportarten o Altersschwäche o Misshandlungen o Knochenmetastasen o Osteoporose o Starker Husten o Diagnose Klinische Zeichen: Die Diagnose einer Rippenfraktur ist oft schon vom Tastbefund her möglich. Der starke Schmerz und ein knirschendes Geräusch (Krepitation) bei Bewegung sind wegweisend. Häufig lässt sich der Verdacht in Röntgenaufnahmen des Thorax in mehreren Ebenen nachweisen. Auch der Ultraschall oder das CT kann eine Rippenfraktur aufzeigen. Die Abgrenzung einer Rippenfraktur von einer Rippenprellung ist nicht immer ganz einfach. Die Behandlung ist aber praktisch dieselbe, so dass die Unterscheidung medizinisch weniger relevant ist. Zum Ausschluss weiterer Verletzungen kann ein Ultraschall des Bauchraumes, der Pleura und des Herzens nötig sein. Behandlung Die Behandlung erfolgt in der Regel konservativ. Der Patienten erhält eine Aufklärung über die Erkrankung und wird auf einen etwa zwei- bis dreiwöchigen Krankheitsverlauf aufmerksam gemacht. Die Schmerzen können mit Schmerzmitteln behandelt werden. Eine Ruhigstellung durch einen Gips oder eine Verplattung sind nicht üblich. Bei Komplikationen wie starker Luftnot muss der Patient erneut geröntgt werden, um ein Kollabieren der Lunge (Pneumothorax) oder einen Bluterguss (Hämatothorax) auszuschließen. Komplikationen Im Allgemeinen heilen Rippenbrüche gut ab. Manchmal kommt es im Rahmen der Rippenfraktur zu einem Pneumothorax, einer Lungenkontusion oder einer Einblutung in die Lunge oder den Brustkorb. Gefürchtet ist eine Verletzung der Milz durch eine Einspießung der Rippen oder eine eigenständige Milzruptur. Insofern sind bei einer Symptomatik unter 15 von 16 Propraxis Skriptum Erkrankungen und Verletzungen dem linken Rippenbogen eine stationäre Aufnahme oder gründliche, auch wiederholte Untersuchungen sinnvoll. Schmerzbedingt kann es zu einer verminderten Atembewegung und dadurch zu einer verminderten Belüftung der Lunge kommen. Dadurch kann sich eine Lungenentzündung entwickeln. Bei ausgedehnten Rippenserienfrakturen kann ein instabiler Brustkorb mit paradoxer Atmung resultieren. Ein Hautemphysem, eine Ansammlung von Luft unter der Haut, die beim Tasten ein Knistern verursacht, ist harmlos, deutet aber auf einen Pneumothorax oder eine Verletzung anderer lufthaltiger Organe hin. 16 von 16
