Refluxkrankheit - Gastro-Zentrum Hirslanden Aarau (GZHA)

Ich habe Brustschmerzen –
und es ist nicht das Herz !
Prof. Dr. Gerhard Treiber
Gastrozentrum
Hirslanden Klinik Aarau
Brustschmerzen –
eine einfache Diagnose !
Diagnose
Herzinfarkt
Brustschmerzen –
eine einfache Diagnose ?
Brustschmerzen –
Keine einfache Diagnose !
Normalwerte für
•  CK/-MB
•  Troponin T
---> Was nun ?
Diagnose
Ausschluss
Herzinfarkt
Zusätzliche Normalwerte für
Blutbild, Entzündungszeichen
Weitere Normalbefunde für Lunge,
Hauptschlagader, Lungengefässe,
Knochen (Brustwirbel/Rippen)
Was kommt noch in Frage ?
Bei 10-20% aller Schmerzen im
Brustbereich sind
•  Entzündungen der Speiseröhre
Hauptursache: Refluxkrankheit
•  Verkrampfungen der Speiseröhre
Gestörte Funktion bei normaler Schleimhaut
die Ursache der Beschwerden
Warum kann die Speiseröhre weh tun ?
Säure erreicht Nervenendigungen
Die Entzündung reizt die Nerven
(Refluxkrankheit)
Speiseröhre verkrampft sich
stark / „Muskelkater“
(Refluxkrankheit)
Warum greift die Säure die Speiseröhre,
aber nicht den Magen an ?
Magen
Speiseröhre
Schleim
Schleimhaut
•  Der Speiseröhre fehlt der Schleimpuffer
•  Die Speiseröhre hat einen anderen Aufbau der Schleimhaut
•  Die Speiseröhre kann die Säure nicht in der Tiefe puffern
Saures Aufstossen und Sodbrennen
(Reflux)
Unter Saurem Aufstossen versteht man den Rückfluss von saurem
Mageninhalt in die Speiseröhre. Dies verursacht Beschwerden wie:
•
Sodbrennen:
Darunter versteht man brennende Schmerzen hinter dem
Brustbein, welche vor allem nach Mahlzeiten und im
Liegen auftreten.
•
Schmerzen hinter dem Brustbein/Oberbauch/Hals
•
Aufstossen / Luftschlucken
•
Schluckstörungen
•
Seifiger und saurer Geschmack im Rachen- oder Mundraum
•
Magenschmerzen
•
Übelkeit und Erbrechen
Bedeutung des Refluxes
Man unterscheidet verschiedene Schweregrade je nach
Häufigkeit des Auftretens:
•
Natürlicher Reflux:
Er tritt selten auf, vor allem aber nach fettreicher Nahrung
oder nach Alkoholgenuss.
•
Refluxkrankheit:
Der Rückfluss tritt gehäuft auf und ist mit Beschwerden
verbunden.
•
Refluxösophagitis:
Dies ist eine sichtbare Entzündung der SpeiseröhrenSchleimhaut durch andauernde Reizung der Schleimhaut
durch Magen Säure, aber auch durch nicht-saure Inhalte
(z.B. Gallensäuren).
Häufigkeit von Sodbrennen in
der Bevölkerung
17%
44% 24%
31%
4%
Häufigkeit von Sodbrennen und Reflux in der
amerikanischen Bevölkerung
40%
monatlich
20%
wöchentlich
7%
täglich
Wirtschaftliche Bedeutung: 8 Billionen Dollar/Jahr durch
direkten und indirekten Krankheitsausfall
Zunahme der Refluxerkrankung
Rotherham, UK (klinische Angaben) 250 000 Einwohner
2500
3812
nicht-erosiv
2000
erosiv
(Grad 1 & 2 )
2381
1500
1000
500
Zeitintervall
0
1587
714
1977–81
82–86
87–91
92–96
Welche Bedeutung hat saures Aufstoßen
für die Gesundheit ?
•
Es kommt zu herabgesetzter Lebensqualität
auf Grund der Beschwerden durch saures Aufstoßen.
•
Häufig ist saures Aufstoßen die Ursache für
das Entstehen einer Speiseröhrenentzündung.
•
In seltenen Fällen kann es zu Vernarbungen
der Speiseröhre kommen. Dadurch verengt sich die
Speiseröhre. Eine Verengung macht sich durch
Schluckbeschwerden bemerkbar und ist ein sehr
ernsthafter Zustand, der eine sofortige Untersuchung
und Behandlung erfordert.
•
Über einen längeren Zeitraum bestehende
Entzündungen in der Speiseröhre können
Komplikationen (Umwandlung der Schleimhaut,
Krebsrisiko bei < 1% aller Refluxkranken) zur Folge
haben.
Aspekte der Lebensqualität
bei Refluxkrankheit
Optimal 100
US Bev.
80
NERD
60
GERD
40
Asthma
20
Schlecht 0
Einfluß der Refluxerkrankung auf die täglichen
Aktivitäten
Aktivität
eingeschränkt
bezüglich
58.1
Essen
37.1
Schlaf
29.3
Alkoholkonsum
25.9
Arbeit
20.4
Soziale Aktivitäten
Sport
16.1
Hobbies
15.3
8.7
Sex
0
10
20
30
40
50
60
70 %
der Patienten
Zunahme von Speiseröhrenkrebs
mit Zusammenhang zur Refluxkrankheit
Die häufigsten Ursachen für Reflux (I)
Zwerchfellbruch:
Durch eine zu große Zwerchfelllücke (Hiatus-Hernie) drängen Teile des
Magens in die Brusthöhle. Dabei kommt es zu einer Verringerung des unteren
Verschlussdrucks mit der Folge eines erhöhten Refluxes. Der Zwerchfellbruch
stellt aber lediglich einen begünstigenden Faktor für das Entstehen eines
Refluxes dar, denn nicht alle Menschen mit einem Zwerchfellbruch leiden
unter Beschwerden.
Übergewicht:
Bei Übergewicht erhöht sich der Druck in der Bauchhöhle. Dadurch kann der
Mageninhalt gelegentlich die Speiseröhre hochgedrückt werden.
Schwangerschaft:
Die vergrößerte Gebärmutter drückt auf den Magen. Außerdem verändert sich
der Hormonspiegel während einer Schwangerschaft derart, dass dies zu einer
generellen Entspannung des Schließmuskels führt. Rund 50 Prozent aller
Schwangeren haben Beschwerden - besonders im letzten Drittel der
Schwangerschaft.
Die häufigsten Ursachen für Reflux (II)
Mahlzeiten:
Im Allgemeinen gilt: Je voller der Magen, desto größer das Risiko des
Aufstoßens. Die "schwere" Mahlzeit verweilt im Vergleich zu kleinen Mahlzeiten
sehr lange im Magen, bis sie in den Darm gelangt.
Nahrungsmittel:
Süße Speisen, Pfefferminz, Kaffee, Alkohol schwächen den Schließmuskels.
Rauchen:
Rauchen hemmt die Funktion des Schließmuskels und fördert die Magensäure
Verstopfung:
Eine Verstopfung erhöht die Neigung zum sauren Aufstoßen.
Liegestellung:
Falls Sie unter saurem Aufstoßen leiden, verschlimmert sich dieser Zustand
auf Grund der Schwerkraft meist im Liegen. Empfehlung: Kopfteil des Bettes
anheben oder ein zusätzliches Kissen benutzen.
Medikamente
Medikamente können den Druck am Schließmuskel der Speiseröhre senken.
Was Sie selbst tun können?
Allgemeine Maßnahmen - nichtmedikamentös:
•
Vermeiden Sie fette und große Mahlzeiten.
•
Vermeiden Sie enge Kleidung. Essen Sie in aufrechter Haltung.
•
Schlucken Sie mehrmals hintereinander, halten Sie die
Abendmahlzeit möglichst klein.
• 
Tabletten mit viel Flüssigkeit (wenig Kohlensäure)
•
Gewichtsabnahme reduziert saures Aufstoßen.
•
Meiden Sie hohen Kaffee-/Alkoholkonsum.
•
Vermeiden von Streß.
•
Verzichten Sie auf das Rauchen.
• 
Vermeiden Sie ungünstige Sportarten wie z.B. Tennis
•
Für den Nachtschlaf sollten Sie ein zusätzliches Kissen benutzen
oder das Kopfteil des Bettes hochstellen.
Wann soll man zum Arzt gehen?
• 
Häufige Symptome
• 
Schwere Symptome
• 
Unklare Symptome
• 
Unzureichendes Ansprechen auf
•  Selbstmedikation
•  Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Wie stellt der Arzt die Diagnose Reflux ?
•
Der Arzt wird die Krankheitsgeschichte erheben.
•
Für die sichere Diagnosestellung eignet sich die
Gastroskopie (Magenspiegelung) am besten.
•
Will der Arzt einen Zwerchfellbruch über ein Röntgenbild
feststellen, wird er Ihnen ein Kontrastmittel verabreichen, das
Sie während der Aufnahme schlucken müssen oder er
veranlasst eine Computertomografie (CT)
•
Die Säurebelastung lässt sich im untersten Teil der
Speiseröhre über einen Zeitraum von 24 Stunden mit einem
Schlauch, angeschlossen an ein kleines Kästchen
(sogenannte pH-Metrie) feststellen. Auf diese Art und Weise
lässt sich Anzahl und Dauer des sauren Aufstoßens messen.
•
Letztendlich kann der Druck im Schließmuskel der
Speiseröhre mit Hilfe des so genannten SpeiseröhrenManometers gemessen werden.
Wie stellt der Arzt die Diagnose Reflux ?
•
Für die sichere Diagnosestellung eignet sich die
Gastroskopie (Magenspiegelung) am besten.
Warum Spiegeln und nicht einfach nur
Medikamente ?
Ausschluss seltener anderer Ursachen
(eosinophile Entzündung, Pilzbefall, Tumoren, etc.
--->
Refluxbeschwerden lassen nicht
immer eindeutig auf die Ursache schliessen !
Unterscheidung
der
Refluxkrankheit
durch die
Endoskopie
Refluxkrankheit ohne
sichtbare Läsionen
(NERD)
65%
Refluxkrankheit mit
sichtbaren Läsionen =
Erosionen
(GERD)
25%
Refluxkrankheit mit
Komplikationen =
Geschwüre / Einengung
10%
Probleme der Refluxkrankheit
Barrett-Schleimhaut
= Umwandlung der
entzündeten
Speiseröhrenschleimhaut
zu einer Krebsvorstufe
5-25 %
Barrett-Krebs
der Speiseröhre
1-5 %
Wann Säure-Impedanz Messung ?
• 
Endoskopie unauffällig
• 
Medikamente sprechen nicht an
• 
Überprüfung des Therapieerfolgs
(Medikamente, OP)
Abklärung durch die Säure-Impedanz Messung
Katheter misst gleichzeitig Säure und
nicht sauren Rückstrom in der Speiseröhre
Problem: Medikamente sprechen nicht an
Medikamentöse Therapieoptionen
1. Säureblockade / verbesserte Magenentleerung
PPI in
Hochdosis ±
Motilium
ProtonenpumpenBlocker (PPI)
in
Standarddosis
H2+Prokinetika
Prokinetika (MCP Tr.)
rezeptfrei
H2-Blocker
(PPI-Wechsel,
Baclofen)
PPI je nach
Notwendigkeit
oder
Antazida (Rennie etc.)
Änderungen im Lebensstil
Eskalation
Deeskalation
Problem: Grosser Gleitbruch (Hernie),
somit kein intakter Schliessmuskel
Übergang
Zwerchfell
Nicht medikamentöse Therapieoptionen
(= operative Verfahren)
1. Reparatur des Gleitbruchs (Hernie), auch als Fundoplicatio bezeichnet
Nicht medikamentöse Therapieoptionen
(= operative Verfahren)
2. Elastische Verstärkung zu schwachen Schliessmuskels (LINX-Verfahren)
Nicht medikamentöse Therapieoptionen
(= operative Verfahren)
2. Elastische Verstärkung zu schwachen Schliessmuskels (LINX-Verfahren)
Nicht medikamentöse Therapieoptionen
(= operative Verfahren)
3. Stimulation des zu schwachen Schliessmuskels (ENDOSTIM-Verfahren)
Sonderfall Brustschmerz:
•  Endoskopie unauffällig
•  PPI wirken nicht
•  Säuremessung unauffällig
---> hier muss man an eine
Funktionsstörung
(Verkrampfung der
Speiseröhrenmuskulatur)
denken !!!
Abklärung durch Druckmessung
in der Speiseröhre
Katheter wird über die Nase eingeführt
Schleimhaut wird örtlich betäubt
Untersuchung dauert ca. 15 Minuten
Abklärung durch Druckmessung
in der Speiseröhre
Normalbefund
Kein Transport
Rülpsen, Aufstossen
Verkrampfung
Abklärung durch Druckmessung
in der Speiseröhre
Therapie der Verkrampfung
•  Medikamente (Nitro Spray)
•  Einspritzen von Botox in
den Muskel
•  Teildurchtrennung des
Speiseröhrenmuskels,
entweder mit Endoskopie
oder OP
•  Vorgehen muss individuell
besprochen werden
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !
Zum Nachlesen:
http://www.gastro-zentrum.ch