Diabetes von A – Z (von Actos bis zertifiziertes Wundmanagement)
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Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie Dr. Elisabeth Krippl Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Spätkomplikationen des Diabetes mellitus • Gefäßerkrankungen – Makrovaskulär • pAVK (Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten) • KHK (coronare Herzerkrankung, Herzinfarkt) • cerebrale Arteriosklerose (Gefäßerkrankung der Hirngefäße mit Schlaganfall) – Mikrovaskulär • Diabetische Retinopathie (= Augenerkrankung, kann zur Erblindung führen), diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung mit Dialyse als Endpunkt) Spätkomplikationen des Diabetes mellitus • Neuropathische Veränderungen – Distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie → Diabetisches Fußsyndrom – Erektile Dysfunktion – Gastroparese Das Diabetische Fußsyndrom • Eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus – Breites Krankheitsbild • Fußpilz-Infektion • Ulzeration • Infektion (Osteomyelitis, Sepsis) • Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß • Hauptursache für Hospitalisierung • enorme gesundheitsökonomische Belastung Behandlungskosten ) (25 % der Epidemiologie • 40 – 60 % aller nichttraumatisch bedingten Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus • Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um den Faktor 10 – 40 gesteigert • 30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall • 85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine ulceröse Läsion voraus • perioperative Mortalität liegt bei 5 - 10 % • Mortalitätsrate bei 40-86 % Epidemiologie • Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür • Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus • Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05) • Bis zu 85% der Amputationen könnten verhindert werden Risikofaktoren • lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle • PNP (diabetische Neuropathie) • Multimorbidität: Nephropathie, KHK, Hypertonie, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz • pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) • Adipositas, falsche Ernährung • Nikotin-, Alkoholkonsum • mangelnde Schulung, inadäquate Fußpflege • ungeeignetes Schuhwerk • soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft • Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität • Zustand nach abgeheiltem Ulcus oder nach Amputation Pathogenetische Mechanismen zur Entstehung eines DSF • diabetische Polyneuropathie (PNP) • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) • Mischform 70% 60% 50% 40% 30% 20% 62% PNP 25% pAVK 13% Mischform 10% 0% Verteilungsmuster 3 Komponenten der Neuropathie • Motorische Neuropathie • Autonome Neuropathie • Sensible Neuropathie Motorische Neuropathie verminderte Innervation der kleinen Fußmuskeln, überwiegend der kleinen Zehenstrecker Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit Hyperkeratosebildung Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans) Autonome Neuropathie • Verlust der Schweißsekretion trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung • Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden • Hyperperfusion – Vasodilatation durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern – Öffnung arteriovenöser Shunts warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung • Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät Nervengefäßversorgung normale Nervengefäße A=Arteriole, V=Venole pathologische Nervengefäße S=arteriovenöse Shuntbildung NV=neue Gefäßsprossungen Sensible Neuropathie • Asymptomatische Form – Patient subjektiv noch beschwerdefrei • Symptomatische Form – Par- und Hyperästhesien – Schmerzen – brennend, stechend, ziehend oder krampfartig – „restless legs“ – Beschwerden in Ruhe und Nachts – Langsamer Verlauf, proximal aufsteigend Verlust der Warnfunktion durch Schmerzen und quälende Missempfindung Neuropathischer Fuß • • • • Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße) Verminderte Schweißproduktion Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen) Atrophie der kleinen Fußmuskeln veränderte biomechanische Belastung Deformierungen Neuropathische diabetische Füße sind WARM, ROT und TROCKEN Typischer Fuß bei diabetischer Neuropathie Auswirkungen • Verminderte Sensibilität • Schmerzlose Verletzungen • Hyperkeratosen (eventuell Einblutungen) • Druckulcera (Mal perforans) an Fußsohlen Plantares Druckulcus Ulcus Ulcus Stadieneinteilung nach Harkless&Wagner • Grad 0 • Grad 1 A/B • Grad 2 A/B Deformation, Hyperkeratosen (Callosities) • Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder Osteomyelitis mit erheblicher Weichteilentzündung • Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis mit/ohne Weichteilentzündung • Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung Tiefe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen, Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger Weichteilentzündung Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) • Sehr schmerzhaft (Claudicatio intermittens) • Häufig bei Rauchern, Patienten mit KHK und Hypertonie • Blasse Füße, evtl. livide verfärbt und kalt • Äußerst schmerzhafte Verletzungen • Fußpulse abgeschwächt oder nicht tastbar • Sensibilität erhalten • Ulcera und Nekrosen an Zehen und Ferse Nekrose Stadien der pAVK nach Fontaine I Keine Beschwerden, aber nachweisbare Veränderungen (Stenose, Verschluß) II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m III Ruheschmerz IV Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän Differenzialdiagnose Neuropathie Angiopathie • Ulcus an druckexponierter Stelle • Ulcus an Akren • Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz • Claudicatio, Ruheschmerz • Pulse unauffällig • Pulse abgeschwächt bis fehlend • Sensibilität reduziert, aufgehoben • Sensibilität normal • Reflexe abgeschwächt • Reflexe normal • warmer Fuß, trockene Haut • kühler, blass-livider Fuß • Ulcus indolent • Ulcus schmerzhaft Neuropathisches vs. Ischämisches Ulcus Neuropathisch – Ischämische Mischformen • Verzögerte Diagnose der pAVK • Verminderte Druckempfindung Drucknekrosen • Schlechte Durchblutung körpereigene Abwehr herabgesetzt • Erhöhtes Infektionsrisiko Komplikationen • Wundinfektion, Osteomyelitis • Generalisierte Infektion (Sepsis) • Osteoarthropathie (Charcot-Fuß) • Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen • Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.B. cardiovaskulär) Infektion Mazeration Charcot Fuß (Osteoarthropathie) Amputation Diagnostik • Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.) • Fußinspektion – – – – – Form (Deformierung) Beschaffenheit der Haut Entzündungszeichen Frakturen (Charcot-Fuß) Beurteilung der Schuhversorgung • Laborchemie – HbA1C, Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Lipidstatus, etc. Erweiterte Diagnostik • Röntgen • MRT (Goldstandard bei Osteomyelitis) • Bakterienkultur • Pilzdiagnostik Abstrich Diagnostik der diabetischen PNP • Ausschluss anderer Ursachen • Einfache orientierende neurophysiologische Tests – Reflexe – Schmerz: Nadel – Berührung: Wattebausch – Temperatur: Tiptherm – Druck: Monofilament (SemmesWeinstein) – Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer) – EMG, NLG, evozierte Potentiale Diagnostik der pAVK • Hausärztliche Diagnostik – Anamnese – Fußinspektion – Fußpulse • Weiterführende fachärztliche Diagnostik – Dopplerindex – Duplex – Angiographie Prävention und rechtzeitig eingeleitete Therapie von immenser Bedeutung Angestrebte Ziele • Vermeidung von Komplikationen • Reduktion der Amputationsrate (St. Vinzenz Deklaration von 1989) • Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und der Mobilität • Reduktion der Kosten Prävention Vorbeugen ist Trumpf • Patientenschulung und -motivation • Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser • Tägliche Fußkontrolle - auch der Zehenzwischenräume • Fußpflege durch geschultes Personal – Keine unsachgemäße Selbstbehandlung • tägliche Bewegungsübungen der Fuß- und Zehengelenke • Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen Prävention • peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten – keine heißen Fußbäder oder Heizkissen keine heiße Wärmflasche – Vermeiden von Barfußgehen • Adäquate Schuhversorgung – in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit – Pedographie bei Patienten mit PNP Prävention Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening) Risikofaktor Fußuntersuchung Keine Neuropathie 1 x alle 12 Monate Sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate Sensorische Neuropathie und pAVK und/oder Fußdeformität 1 x alle 3 Monate Zustand nach früherem Ulcus 1 x alle 1 bis 3 Monate Prävention Individuell angepasstes Schuhwerk Risikogruppe Schuhwerk 0: keine Sensibilitätsstörung normaler Konfektionsschuh 1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh 2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh 3: Sensibilität vermindert und eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit oder früheres Ulcus und Deformität orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle 4: Charcot-Arthropathie + Vorfußfraktur + Mittelfußfraktur + Rückfußfraktur orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle mit Mittelfußversteifung mit Rückfuß/Sprunggelenksversteifung 5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh , Verbandschuh Therapie - causal • Jeweilige Grundkrankheit behandeln – – – – • • • • • • • Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150) Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2) Therapie der PNP und/oder pAVK Lokaltherapie Versorgung mit Spezialschuh Patientenschulung Lymphdrainage Ernährung, Zusatzstoffe (z. B. Zink systemisch) Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten Therapie aktualisierte Leitlinien • Lebensstilmodifikation → Basis jedes antidiabetischen Managements – ÖDG Empfehlung bezüglich Lebensstilmodifikation Nikotinkarenz Ernährung Bewegung Gewichtsnormalisierung Gesunde 3x wöchentlich 30 Minuten • Pharmakotherapie → Stufenschema Therapie symptomatisch Therapie der pAVK • Gefäßrevaskularisierung – konservativ • regelmäßiges Gehtraining • nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb • Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen (z.B. oral: Trental, i.v.: Prostavasin) • Antikoagulation (Acetylsalicylsäure) • Lokale Lyse – interventionell oder gefäßchirurgisch • • • • Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation Pedale Bypässe Profundaplastik Amputation Stadium IV Orthopädische Therapie • Einlagen • Orthopädische Schuhversorgung • Orthesen (Entlastungsorthesen) • Vollkontaktgips (TCC) • Chirurgische Rekonstruktion Maßnehmen mit Scan Druckentlastung Pedographie Plantare Druckverteilung Schuhtechnische Versorgung Cave: Kein Vorfußentlastungsschuh!! • Patienten kippen nach vorne – die zu entlastende Stelle trägt das ganze Gewicht • Höhendifferenz – Hüft- und Rückenprobleme Dr.Elisabeth Krippl Lokale Ulcustherapie • Wunddébridement - Schaffung eines sauberen Wundgrundes – (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od. enzymatisch) Lokale Ulcustherapie • Feuchte Wundbehandlung – Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden (Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe, Hydrokolloide) – Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber) – Folien, nichtadhärende Wundverbände – Biologische Therapieoption Lokale Ulcustherapie • Infektionskontrolle – Verdacht auf Wundinfektion • • • • • • Fieber, positive Laborparameter übelriechendes Sekret bzw. Pus, Verfärbung des Gewebes plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen vermehrte Wundschmerzen – Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich) AB-Therapie systemisch – niemals lokal! Niemals okklusive Verbände auf eine infizierte Wunde! AB-Therapie systemisch – niemals lokal! Lokaltherapie Niemals Tupfer und Mullbinden auf stark sezernierende Wunden! Keine Betaisodona- oder sonstigen Fußbäder Dr.Elisabeth Krippl Aufgaben des Wundverbandes – Wundschutz • Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung und chemischen Irritationen • Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) feuchtes Wundmilieu • Schutz vor Sekundärinfektionen – Aktive Beeinflussung der Wundheilung • Reinigung der Wunde • Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas Aufgaben eines Wundverbandes – Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde – Möglichkeit des Wundmonitorings – Anpassungsfähigkeit und geringer Platzverbrauch im Schuh – Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit Erweiterte Wundtherapie • • • • • • • V.A.C.System (vacuum assisted closure/V.A.C.™) Lasertherapie (Low level Laser) HBO – Therapie (Hyperbare Oxygenation) Ozontherapie Magnetodyn Vagusstimulation Elektrotherapie Dr.Elisabeth Krippl Cave • Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden! • Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden • Prävention von immenser Bedeutung • Motivation und Compliance fördern Zusammenfassung • Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln • • • • • Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150) Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2) Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder gefäßchirurgisch) • Lokaltherapie • Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände • Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung Zusammenfassung Therapie des DFS • Prävention und rasch eingeleitete Therapie ist immens wichtig • Behandlung der Grunderkrankung – BZ einstellen, Gefäßrevaskularisierung, Risikofaktoren eliminieren • Druckentlastung – Orthopädische Einlagen oder Schuhe, Orthesen • Adäquate Lokaltherapie (feuchte Wundbehandlung) • Ergänzende Therapien – Nahrungsergänzung, Lymphdrainagen, Laser, Strom, Magnetodyn • Soziales Umfeld miteinbeziehen, Psyche Dr.Elisabeth Krippl berücksichtigen, Mitarbeit des Patienten fördern, Geduld und Hausverstand Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Cave • • • • • • Keine Betaisodona oder sonstigen Fussbäder Keine lokalen Antibiotika oder sonstige Salben Keine Tupfer auf sezernierende Wunden Keine Pehahaft-Verbände Keine Vorfußentlastungsschuhe Keine okkludierenden Verbände v.a. nicht bei Infektion Dr.Elisabeth Krippl Einflussfaktoren • Eine erfolgreiche Wundtherapie berücksichtigt Einflussfaktoren, die sich auf die Wundheilung ungünstig auswirken • Lebensalter und Herzkreislauffunktion • Stoffwechselstörungen, wie Diabetes Mellitus • Eiweiß- und Vitaminmangel • schlechter Ernährungszustand, Flüssigkeitsmangel • schlechter Immunstatus Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Unterstützende und begleitende Maßnahmen • Nahrungsergänzung • Entlastung mit Vorfußentlastungsschuh → NEIN Fersenentlastungsschuh, Orthese – anschließend orthopädischer Schuh • • • • Lagerungsmaßnahmen, Spezialbett, -matratze Krücken, Rollstuhl Immobilisation Lymphdrainagen Dr.Elisabeth Krippl Grundvoraussetzung für Therapieerfolg • Vor Beginn einer Lokaltherapie immer Abklärung der Ursachen • Behandlung der Grundkrankheiten und Defizite – Bei Diabetes Blutzuckereinstellung optimieren – Bei Ulcus cruris evtl. Venen-OP, Abklärung einer Vaskulitis und bei Diagnose dementsprechende Therapie – Nötigenfalls Lymphdrainagen und/oder bandagieren → Kompression Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Grundvoraussetzung für Therapieerfolg • Arterielle Durchblutung ? → gegebenenfalls revaskularisieren (PTA, pedale Bypässe) • Druckentlastung • Ernährungsstatus bei Bedarf substituieren • Ausgiebiges Débridement vor Beginn einer Therapie und auch laufend während der Therapie Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Wundmanagement • Behandlung von chronischen Wunden stellt neben persönlichen Leiden der Betroffenen auch einen hohen Kostenfaktor dar • Nicht die Behandlung der Wunden steht im Vordergrund, sondern die des Menschen • adäquate und sinnvolle Therapie angepaßt an die Lebensumstände des Einzelnen auswählen • systematische Vorgangsweise in Form eines Wundbehandlungskonzeptes, eben eines Managements unter Berücksichtigung aller auslösenden Faktoren und des sozialen Umfeldes Dr.Elisabeth Krippl Ziele der Wundtherapie • Infektionen und Komplikationen vermeiden • Heildauer verkürzen • Mobilität, Selbständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessern • Reduktion der Amputationsrate • Kosten minimieren • Materialverbrauch senken • Pflegeaufwand reduzieren • Einsatz topischer Antibiotika reduzieren Dr.Elisabeth Krippl Conclusio • Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene, lifestyle • Regelmäßige Screenings • Risikofaktoren minimieren • Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren • Regelmäßige Fußpflege • Prävention extrem wichtig Gut organisierte medizinische Versorgung & interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation Ärzte, Pflegepersonal, Wundmanager, Fußpfleger, Orthopädieschuhmacher, Heilmasseure od. Physiotherapeuten Optimierte Patientenbetreuung Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® Zufriedene Patienten Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM® George B. Shaw „ I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patient´s leg… ….but nothing to save it.“ Aus des Diabetikers Fuß soll kein Diabetischer Fuß werden!
