Salz - ein kulturhistorischer und medizinischer Streifzug
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Symposium 2004 Vereinigung Zürcher Internisten Salz - ein kulturhistorischer und medizinischer Streifzug Handout – stark gekürzte Fassung ( Fälle) Dr. med. Michael Möddel Facharzt für Innere Medizin/Nephrologie OA Stadtspital Waid Zürich Der Mensch braucht Salz • • • • • Blutdruck- und Wasserregulation Salz als Gewürz Salz als Konservierungsmittel Salz in der Industrie Salz in der Viehzucht Wieviel Wasser trinkt ein Fisch? Süsswassserfisch - zurückhaltenderTrinker - osmotisch bedingter Wassereinstrom - grosse Urinausscheidung Salzwassserfisch - Trinker ! - osmotisch bedingter Wasserabstrom - Elimination überschüssigen Salzes über Salzdrüsen Fallbeispiel 1 Es hiess, dass ein Kind, das beim Kuss auf die Stirn salzig schmeckt, „verhext“ sei und nicht lange leben werde. Mukoviszidose Atemwege - hochvisköser Schleim - Infektion und Inflammation Sweat electrolytes Pankreas - exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz 120 100 80 111.2 115.3 mmol/l 60 40 28.2 20 0 cystic fibrosis Sodium controls Chlorid 28 Leber - gestörter Abfluss der Gallensekrete - Cholezystolithiasis - Leberzirrhose Dünndarm - Malabsorption - intestinales Obstruktionssyndrom Physiologie Klinik und Labor Elektrolyte , Säure-Basen und Blutgase Springer Verlag 2002 Renale Natriumbehandlung 9% 70% 30% Klinik und Labor Elektrolyte , Säure-Basen und Blutgase Springerverlag 2002 Renin-Angiotensin-AldosteronSystem (RAAS) Physiologie Regulation Wasser- und Salzhaushalt Klinik und Labor Elektrolyte , Säure-Basen und Blutgase Springer Verlag 2002 Fallbeispiel 2 P.K. w, 19 Jahre JL: Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Somnolenz PA:nicht erhebbar Status: AF 34, RR 100/70 mmHg, HF 113, Somnolenz, cushingoider und dysmorpher Habitus, adipös, Dehydratationszeichen Pathologische Laborbefunde Serum-Natrium 166 mmol/l Serumosmolarität 338 mosm/l Kreatinin 107 ?mol/l Urin: spez. Gewicht 1005 g/ml resp. Partialinsuffizienz EKG tachycarder SR, SIQIII -Typ Thorax unauffällig Fragestellungen 1. Salz- oder Wasserproblem? 2. Therapeutischer Ansatz? 3. Ursache? Leitsymptom 1 Dyspnoe, Thoraxschmerzen Objektivierung einer Lungenembolie Leitsymptom 2 Somnolenz, hypertone Dehydration Salz- oder Wasserproblem? Hyperosmolarität (Serum) bei Dehydration sind auf ein Wasserdefizit zurückzuführen: Hypertone Dehydratation 0,6 x kg/KG ( Natrium gemessen - Natrium soll) (Natrium soll) Wasserdefizit: 6,7 L Wasserproblem Therapeutischer Ansatz? freies Wasser (Glukose 5%) Minirin® (ADH) Ursache? Wasserklarer Urin (300 ml/min) , Ansprechen auf ADH Fremdanamnese: St. nach Hirn-OP, Hormonsubstitution Patientin habe abnehmen wollen und das täglich verordnete Minirin® abgesetzt. Diabetes insipidus centralis bei Panhypopituitarismus St.n. Resektion eines Craniopharyngeoms Fallbeispiel 3 Was ist los mit diesem neuen Medikament? Morgens nach dem Frühstück..., wenn ich mit dem Fahrrad fahre, habe ich starken Harndrang, dieser Urin ist richtig scharf...und mittags habe ich Durst ... Fragestellungen? 1. Substanz? 2. Pharmakodynamik -kinetik? 3. Nebenwirkungen? Brater, NEJM 1998 Vol 339 Kuhlmann, Nephrologie Thieme 1998 Fallbeispiel 4 G.L., w, 31 Jahre Oberschwester Pflegeheim Schwäche, Myalgien keine Medikamente ! Status unauffällig, Natrium 126mmol, Kalium 1,7 mmol/l, Chlorid 78 mmol/l pH 7,62, Bicarbonat 39,5 mmol/l Fragestellungen? 1. Salz- oder Wasserproblem 2. EKG-Veränderungen 3. Ursache der Hypokaliämie 4. Korrektur der Hypokaliämie Hypochlorämische metabolische Alkalose • salzsensitive Alkalose • renaler oder enteraler Kaliumverlust? • Kaliumausscheidung: 46 mmol/l • renaler Kaliumverlust QTc 0,64 ms Verlauf • Rez. Hospitalisationen wegen schwerer symptomatischer Hypokaliämie • Plasmarenin 97,1 ? g/l/h (105,8) [ 0-8 - 2,5 ] Plasmaaldosteron 1320 pmol/l (2448) [55-330] • Hyperreninismus, Hyperaldosteronismus DD • Conn-Syndrom • Tubulopathie • Diuretika- / Laxantienabusus Mechanismen der NatriumReabsorption im Nierentubulus / Tubulopathien Diuretika induzierte Hypokaliämie Salz Hypertonie Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz Salz und Hypertonie Salzbedarf • • • • Mensch 2 - 7 g/d Kalb 25 g/d Pferd 50 g/d Kuh 90 g/d Salt Sensitive Hypertension? „Almauftrieb“ von Sylvester Pidoux, Distriktmuseum Gruyères, Bulle Salz und Herzinsuffizienz ANP BNP CNP EF ? Rückstau EABV ? RAAS ? Sympathikus ? Vasopressin ? Endothelin ? Natrium- und H2O-Retention Blutvolumen ? Oedeme modifiziert nach Steffgen, Internist 1998 Brain Natriuretic Peptide in the Management of Heart Failure Denus, CHEST 2004; 125:652-668 ? natriuresis/diuresis ? Renin secretion ? Aldosterone Ventricular wall tension or stretch BNP synthesis / secertion ? Endothelin-1 ? Norepinephrine vasodilatation ? smooth muscle proliferation in vessels ? myocardial fibrosis Salz und Niereninsuffizienz • • • • • Renale Hypertonie Hypervolämie Schleifendiuretika Diuretikaresistenz erschwerte HD-/ CAPDBehandlung • Salzzufuhr lithogen Der Arzt, Gerald Dou 1613-1675 Salz und Leberinsuffizienz FM = Kf (? P - ? ?) • Hypalbuminämie • prioritär Spironolacton • Kombination mit Schleifendiuretika • Cave hepatorenales Syndrom Zusammenfassung Salz ist ein Kulturgut Bedeutung des Salzes • Hypertonie • Herzinsuffizienz • Niereninsuffizienz • Leberinsuffizienz Ein provencalisches Diätbuch reiht salzreiches Essen sogar unter die wichtigsten Ursachen eines vorzeitigen Todes ein, denn, ihm komme die gleiche Wirkung zu wie Zorn, Schmerz..., hartes und schlecht schmeckendes Brot, saurer Wein... und ein zänkisches Weib*. *[zänkischer Mann]
