orthopadische praxis

SONDERDRUCK aus Heft 5/79, XV. Jahrgang,
Seite
418-421
ll
ORTHOPADISCHE PRAXIS
mit Traumatologie, Rheumatologie, physikaliscfter, physiotheräpeutischer und balneologischer
Therapie des Bewegungsapparates
der BADEN-BADENER REIHE FÜR ARZTLICHE FORTBILDUNG
Erfahrungen mit der auxillären Behandlung schwerer
posttraumatischer Osteitiden mit der Antibiotikakombination:
Carbenicilli n, Fluocloxacillin und Aminoglycosid
von B. Stegemann und R. Sanatger
Aus der Chirurgischen Ktinik und Potiktinik der Westfätischen Wilhetms-lJniversität Münster
meiiöhirurgie -{Direktor: Prof. Dr' med. H. Bünte)
Summary
The antibiotic combination therapy at high doses
with posttraumatic osteitis can be considered
only as an adjunctive measure to surgical treatment which includes eradication of the infection,
sequestrotomy and irrigation-suction drainage
and is followed by immobilization by means of
stabilizing devices as e.g. a fixateur externe. The
high dosage of antibiotics and the fact that the
spectrum of germs is completely covered is
lso of great value considering the increase in
hospitalized germs
as
pseudomonas
aeruginosa and staphylococcus aureus.
-
Allge-
Die oosttraumatische Osteititis wird durch baktierelle, mechanische, chemische oder physikalische Reize hervorgerufen und ist eine zunächst lokalisierte Knochenerkrankung, die allgemeine Krankheitserscheinungen zwar auslösen kann, nicht aber muß.
Die insbesondere in den letzten Jahren stark
angestiegene Zahl von Verkehrsunfällen, mit
daraus resultierenden otfenen Knochenbrüchen, Störungen von Gelenken und Gelenktei=
len, ließ auch die Anwendung von Osteosyntheseverfahren zahlenmäßig stark ansteigen. Den
günstigen Erfolgen, die mit einer operativen Behandlung von Knochenblüchen zu erzielen sind,
steht das Risiko der bakteriellen Wundinfektion
Zusammenfassung
und damit der posftraumatischen Osteitis ge-
Die hochdosierte antibiotische Kombinationstherapie bei der posttraumatischen Osteitis
kann lediglich als unterstützende Maßnahme
zur chirurgischen Therapie mit Herdsanierung
genüber.
durch Herderötfnung, Nekrotomie, Sequestero-
tomie und Anlage einer Spül-Saug-Drainage,
mit nachfolgender lmmobilisierung durch stabilisierende Elemente, wie einen Fixateur extern,
angesehen werden. Die hohe Dosierung der
Antibiotika'und das in seiner ganzen Breite erfaßte Erregerspektrum trägt vor allem der Zunahme der hospitalisierten Keime wie Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus
Rechnung.
Bei allen Formen der Osteitiden,besteht eine
Entzündung des Knochens einschließlich seiner
gefäßreichen Hüll- und Füllgewebe. lm Rahmen
des entzündlichen Prozesses kommt es zu exsudativen, destruktiven und regenerativen Vorgängen. Sie äußern sich als Osteoporose, Sequestrierung und schließlich Osteosklerose.
Die Angabqn in der Literatur über die heutige
Osteitishäufigkeit liegen für die geschlossenen
osteosynthetisch versorgten Frakturen der unteren Exüemitäten bei etwa 1,6% und schwanken je nach Schweregrad der Weichteilmitverletzungen zwischen 0'k und 6,7"k.
Für die offenen osteosynthetisch versorgten
Frakturen liegt die Häufigkeit bei 8,0% und
schwankt entsprechend den Weichteilmitverlet-
zungen zwischen 1,5"/o und 2O"k.
Hierdurch wird bereits die Bedeutung der
Weichteilmitverletzungen deutlich, und die Forderung nach schonendster Behandlung vor und
bei der Operation mit möglichst geringer intraoperativer Traumatisierung von Knochen und
Weichteilen, unterstrichen.
Die wesentlichsten ätiologischen Faktoren, die
zu einer Osteitis führen, sind:
1. Das Vorhandensein virulenter Keime
2. Die Menge des nekrotischen Gewebes
3.
Fehlerhafte Osteosynthesetechnik
4.
5.
6.
7.
durch die mechanische Drosselung der in den
starren Knochenkanälen verlaufenden Gefäße
Instabilität
Weichteilentzündungen
Metallose
Schlechte Abwehrlage
Die Virulenz der sogenannten Hospitalkeime hat
sich in der Vergangenheit durch Selektions- und
Mutationsvorgänge erheblich gesteigert. Die Erreger bilden Fermente und Toxine mit hoher biologischer Aktivität, die nicht nur die Keiminvasion erleichtern, sondern auch Abwehrvorgänge
des Organismus neutralisieren. Infizierte Knochen nach Osteosynthesen unterstützen die Virulenz der Keime noch dadurch, daß Abwehrvorgänge an dem unbelebten Material nur unvollständig wirksam werden (Hierholtzer).
Unter den Erregern der posttraumatischen
Osteitis nehmen die gramnegativen Keime eine
dominierende Stellung ein. Weltweit wird von
einer Zunahme der Infektionen mit gramnegativen Keimen und als dessen häufigstem Vertreter bei der Osteitis dem Bakterium Pvozeaneum
berichtet.
die Durchblutung am Herd und damit der Medikamentenspiegel beeinträchtigt wird. Die Frage
der Durchblutung unterstreicht auch die Wichtigkeit des schonenden operativen Vorgehens
mit möglichst geringer Traumatisierung des
Gewebes.
Außer auf peinlichste Sterilität bei der Operation
sei noch einmal auf die dringend notwendige
Stabilität der Osteosynthese hingewiesen.
Da ein Erregertest bei Beginn der antibiotischen
Behandlung nicht vorliegt, muß ein Antibiotikum
gewähltwerden, das besonders jene Erregererfaßt, die nach dem gegenwärtigen Stand der Er-
fahrung mit größter Wahrscheinlichkeit anzutreffen sind. Zusätzlich muß selbstverständlich
der weitere Gesundheitszustand des Patienten
im
Hinblick auf Erkrankungen des Magen-Darmtraktes, der Leber und der Nieren hinsichtlich der Toxizität der Antibiotika in Betracht
gezogen werden (Plaue).
Aus der Literatur ergibt sich jedoch nach wie vor
der größte Anteil der beteiligten Keime für Staphylococcus aureus, und bei der Häufigkeitsverteilung steht das Bakterium Pyozeaneum erst an
zweiter Stelle. An dritter Stelle folgt Escherichia
coli und danach Proteus mirabilis und Enterobakter. Zu einem hohen Anteil handelt es sich
um Misch infektionen. P/aue gibt z. B. 42,9 "h an.
Diese Zahlen schwanken in der Literatur zwi-
Nach Bunl undWillenegger lassen sich in der
zeitlichen Abfolge einer Osteitis heute drei Stadien unterscheiden:
schen 357o und 53% Mischinfektionen
Weichteilgewebe im Vordergrund stehen, gilt
die intensive posttraumatische (postoperative)
bei
Osteitis.
Nach P/aue ist das frische Stadium der oosttraumatischen Osteitis durch die klassischen
Zeichen der Entzündung gekennzeichnet: Hautrötung im betroffenen Gebiet, Hyperthermie, intensiver Knochendruckschmerz und mehr oder
weniger umschriebene Schwellung durch parossales Exsudat bzw. kollaterales ödem.
In diesem Stadium besteht noch die Möglichkeit,
die Infektion auf konservativem Wege zu be-
1.
2.
3.
Die drohende Infektion
Die manifeste Infektion als Frühinfekt unmittelbar posttraumatisöh öder als verzögerter
Infekt nach einigen Wochen
Die sogenännte Spätinfektion.
Besonders der drohenden Infektion, bei der die
Beobachtung:
Fehlende oder mangelhafte Rückbildung der
Entzündungszeichen ist oft verbunden mit
Schwankungen zwischen normalen und gering
erhöhten Leukozytenwerten. Bei starkem interfragmentärem Druck und guter Stabilität siedelt
die Infektion durch die engen Ausbreitungswege
nur schwer in die Tiefe ab (Willenegger).
Die rechtzeitige antibiotische Therapie kann die
herrschen und eine mögliche sekundär-chroni-
drohende lnfektion auf die Weichteile be-
sche Osteitis abzuwenden. Wegen der relativ
schlechten Vaskularisierung des Knochens ist
eine hohe Dosierung antibiotischer Medikamente erforderlich. Sehr frühzeitiger Einsatz
verbessert die Erfolgschancen, da mit zunehmender Entwicklung der Gewebsschwellung
Kommt es innerhalb weniger Tage posttraumatisch zu einer eitrigen Sekretion an der Nagel-
schränkt halten. Der Verlauf ist dann nach Abklingen der Erscheinungen oft unauffällig und
führt zu einer, wenn auch verzögerten, Entlassung des Patienten ohne Infektionsverdacht.
einschlagstelle oder im Wundbereich, liegt bereits eine manifeste lnfektion vor. Die Frakturstelle ist gerötet und schmerzhaft geschwollen,
Leukozytose und erhöhte BKS kommen hinzu.
lm weiteren Verlauf kommt es zu Hautnekrosen,
die ein Freilegen des Osteosynthesematerials
zur Folge haben können (Burri).
Zu
r Anti b i oti kath e rapi e
Hemmwerte erzielt werden als für den jeweiligen
Kombinationspartner Carbenicillin und Gentamycin allein. Eine Kombination von Carbenicillin
und lsoxazolylpenicillin wird wegen der Potenzierung der antibiotischen Wirkung durch noch
bessere Erfassung der penicillinasebildenden
Staphylococcus-aureus-Stämme bereits als
fertiges Präparat im Handel angeboten (Pyoclox@).
Die antibiotische Behandlung stellt im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingritf lediglich eine Auxiliärmaßnahme dar, weshalb für die
antibiotische Therapie auch nur bakterizid wirkende Substanzen, die im Vermehrungsstadium
der Keime eine Zellschädigung bewirken, anzuwenden sind. Die Penicilline sind unter diesem Gesichtspunkt auch heute noch, besonders
nach der Einführung halbsynthetischer Penicilline, die eine erhebliche Wirkspektrumverbreiterung gebracht haben, angezeigt. Besonders geeignet ist nach der Erfahrung der meisten Autoren Carbenicillin (Anabactyl@), ein halbsynthetisches, penicillinasefestes, sogenanntes Breitband-Penicillin, das sein Wirkungsspektrum im
Bereich gramnegativer Keime hat. Es ist deutlich stabiler als Ampicillin gegen Betalactamasen aus Bakterium Proteus und Pseudomonas
aeruginosa. Die Wirkungsintensität von Carbenicillin gegenüber grampositiven Keimen ist jedoch bis zu 1OOfach geringer als die von Ampicillin. Sie gehören nicht in das therapeutische
Soektrum von Carbenicillin.
Zur Erfassung des an der Spitze der Häufigkeit
liegenden Staphylococcus aureus empfiehlt
sich die Verabfolgung eines lsoxazolylpenicillin
wie z.B. Fluocloxacillin (Staphylex@) ein penicillinasefestes halbsynthetisches Penicillin (sogenanntes Staphylocokken-Penicillin) welches
auch parenteral zu verabreichen ist.
Zwar gehört in das antibakterielle Wirkungsspektrum des Carbenicillins auch Pseudomonas Aeruginosa, jedoch ist hierfür ein möglichst
hoher Wirkspiegel ertorderlich. Hier wird von
zahlreichen Autoren wieZenker bei der Kombi-
nation von Carbenicillin und Gentamycin bzw.
einem Aminoglykosid ein synergistischer antibakterieller Effekt auf Bakterium pyozeaneum
beschrieben. Durch die oarenterale Gabe von
Gentamycin zusätzlich
konnten bei Bakterium pyozeaneum niedrigere
in
atoxischer Dosis
An der Chirurgischen Universitätsklinik in Münster wurde in den Jahren 1975 bis 1977 bei 20
ausgewählten Patienten mit einer posttraumatischen Osteitis die Kombinationstherapie mit
Carbenicillin, Fluocloxacillin und einem Aminoglykosid durchgeführt. Das Alter der behandelten Patienten schwankte von 14 bis 64 Jahre.
Die Osteitiden waren ausnahmslos posttraumatisch entstanden. Die Tagesdosis betrug: Carbenicillin (Anabactyl@) 3mal 10 g. Fluocloxacillin
(Staphylex@) 3mal 500 mg. Aminoglykosid (Biklin@) 3mal 500 mg. Die massive antibiotische
Therapie wurde in allen Fällen mit einer operativen Herderöffnung und Herdsanierung durch
Nekrotomie, Sequesterotomie und Anlage einer
Spül-Saug-Drainage mit anschließender lmmobilisation durch Anlage eines Fixateur externe
kombiniert. Gegebenenfalls wurde auch später
eine Defektautfüllung durch Spongiosaplastik
angeschlossen. Die massive Antibiotikadosis
wurde bis auf einen Fall bei einem 14jährigen
Mädchen, die nach einer Woche mit einem
Hautausschlag reagierte, woraufhin die Antibiotika abgesetzt wurden, gut vertragen. Unter dieser Therapie kam es jeweils zum Abklingen der
äußerlich, sichtbaren Entzündungszeichen und
bei vorhandenen Temperaturerhöhungen zur
Temperaturnormalisierung. Bei zur Kontrolle
durchgeführten bakteriologischen Untersu-
chungen der später gezogenen Spül-SaugDrainagen wurde keiner der vorher festgestellten Keime mehr angezüchtet. Bereits liegende
metallische lmplantate wurden, bei ausreichender Frakturstabilität und fehlender lmolantatlokkerung, belassen.
Bei etwa 40"/" der so behandelten Fälle kam es
nach mehreren Wochen bzw. Monaten trotzdem
zu einem Wiederaufflackern der Infektion. Sofern Metallimplantate eingebracht worden wa-
ren, wurden diese dann entfernt und, wie beschrieben, ein Fixateur externe mit zusätzlicher
Spül-Saug-Drainage angelegt. Die antibiotische
Kombinationstherapie wurde dann nicht wiederholt. Hiernach kam es in über 90% der Fälle
zur Abheilung.
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Anschrift des Vetfasseß: Dr. med. B. Stegemann, Chirurgische
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