Genehmigung oder Widerruf für die Medienarbeit an der Schule

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Eduard-Ziegler-Straße 3 · 85221 Dachau
Telefon 08131 754920 · Fax 08131 754420 · E-Mail [email protected]
Genehmigung oder Widerruf für die Medienarbeit an der Schule
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Name der Schülerin/ des Schülers
Klasse
Ich nehme davon Kenntnis, dass im Unterricht und im Rahmen von schulischen
Arbeitsgemeinschaften und Projekten Bild-, Ton- und Filmaufnahmen von und mit Schülern
gemacht werden. Ich bin
damit einverstanden,
nicht einverstanden,
dass die Ergebnisse dieser Aktivitäten, auf denen meine Tochter/ mein Sohn klar zu erkennen
ist, im Rahmen schulischer Veranstaltungen und für schulische Zwecke, z.B. im Jahresbericht,
der Homepage der Schule (www.ms-dachau.de) oder bei Präsentationen an Schulfesten
veröffentlicht werden. Eine weitergehende Nutzung (z.B. überregionale Funk- oder
Fernsehausstrahlung) bedarf meiner gesonderten Zustimmung. Die Schule verpflichtet sich,
dafür zu sorgen, dass eine Zuordnung personenbezogener Daten (Adressen/
Telefonnummern) unterbleibt, um mögliche negative Auswirkungen (z.B. Belästigung durch
Werbung) für meinen Sohn/ meine Tochter/ meine Familie auszuschließen. Daher werden
keine privaten Adressen oder Telefonnummern publiziert.
Diese Zustimmung zur Veröffentlichung schulischer Medienprojekte gilt bis auf Widerruf,
längstens bis zum Ausscheiden meiner Tochter/ meines Sohnes aus der Schule.
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Ort, Datum
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Unterschrift der Schülerin/ des Schülers
ab 14 Jahre
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Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
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