Qualitätssicherung
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Qualitätssicherung bei zentralvenösen(ZV) Dialysekathetern Alois Gorke Gesundheits- und Fachkrankenpfleger Zentrum für Innere Medizin - Dialyse SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Inhalte : Qualitätssicherung • • • • Was und wie und warum ? Ziele und Ressourcen der Abteilung Daten aus der Dokumentation Katheteranlage und primäre Komplikationen • Katheterfunktion und Dysfunktion – Adäquater Fluss und Störungen – Exit Reizungen und Infektion – Bakteriämie und Sepsis SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Qualitätssicherung • Die EN ISO 9000:2005 definiert Qualitätssicherung in Punkt 3.2.11 als “Teil des Qualitätsmanagement, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden.” • Das volkstümliche Verständnis von Qualitätssicherung weicht von der obigen Definition nach ISO 9000 erheblich ab und wird oft mit Qualitätsmanagement vermengt. Wikipedia. de im Januar 2009 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Qualitätssicherung • Qualitätssicherung sind Maßnahmen, die sicherstellen sollen, dass ein Produkt oder eine Dienstleistung ein festgelegtes Qualitätsniveau erreicht. • Dabei geht es nach ISO 9000 nicht etwa darum, die Qualität eines Produktes zu optimieren, sondern ein vorgegebenes – also gegebenenfalls auch ein niedriges Niveau zu halten. Das Produkt kann dabei sowohl materiell sein, als auch eine erbrachte Leistung oder eine verwendete Verfahrensweise. • Der Prozess der Qualitätssicherung wird heute vielfach in Unternehmen mit rechnergestützten Systemen abgebildet. Wikipedia. de im Januar 2009 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... ......Besser genau nachsehen als raten und spekulieren ..... SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Qualitätssicherung bei ZV Dialysekathetern • Ziele und Standards in Bezug auf Gesetze, Richtlinien, Leitlinien, Stand von Wissenschaft und Technik und Ressourcen notwendig • Strukturierte Beobachtung und Vergleichen unter Verwendung von Endpunkten • Erfassung und Bewertung von Daten - im Längsschnitt, z.B. pro Patient , Kathetertyp, KAST, Lokalisation - im Querschnitt, z.B. Daten pro Zentrum, pro Kathetertyp, Lokalisation, Komplikation, Diagnose SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Ziele und Ressourcen • Ziele bei Planung und Behandlung – Anteil von Patienten mit Katheter < 10% – Reduktion von Behandlungs- und Krankenhauskosten durch Infektionsprävention, z.B. 50% Einsparung bei im Mittel 5/1000 Kathetertagen entspricht USD 5000/Patient (4) • Ausbildungsstatus und Einsatz der Mitarbeiter – Ausbildung und Einweisung der Mitarbeiter (1) – Anzahl von Patienten pro Mitarbeiter und Korrelation zu Infektion, z.B. mehr Infektionen bei Schlüssel von 4 : 1 auf 7 : 1 (2) (1) NKF K/DOQI Update 2006 (2) CRP Vascular Access, EDTNA/ERCA, 1998 (3) Bethard, Seminar in Dialysis, 2003 (4) Allon, AJKD; 51, 2008) SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Ziele und Ressourcen • • • • • Zusammensetzung des Teams Informations- und Fortbildungsmöglichkeiten Materialien, vor allem für aseptisches Handling Behandlungs-- und Pflegestandard (3) Auftrag zur Qualitätssicherung (1) NKF K/DOQI Update 2006 (2) CRP Vascular Access, EDTNA/ERCA, 1998 (3) Bethard, Seminar in Dialysis, 2003 (4) Allon, AJKD; 51, 2008) SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Pflege- und Behandlungsstandards und Training Rückgang der Katheterinfektionen nach Einführung des NKF/DOQI Protokolls zur Katheterpflege Verband: • Material • Methode • Häufigkeit Flussstörungen : • Ja / Nein, • Druck zu Fluss • Maßnahme Pflegestandard mit : • Einweisung und Training • Personal/Patient Schlüssel Beathard, Sem Dial 2003 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Daten sammeln und auswerten SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Daten aus der Dokumentation, z.B. • • • • • Patientendaten, evtl. Haupt- und Nebendiagnosen Therapieschema, z.B. maximale UF Kathetertyp, - ort, - lage Datum der Katheteranlage, -entfernung Voruntersuchungen, z.B. Flüssigkeitsstatus, Status der Venen • Endpunkte : – Anteil der Akut- und Permanentkatheter in Bezug auf AV Fistel und AV Prothese (1) NKF K/DOQI Update 2006 – Gesamtverweildauer in Kathetertagen SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheteranlage und frühe Komplikationen - Endpunkte • Röntgen Thorax mit Bestimmung des Katheterortes • Komplikationen allgemein < 2% / Anlagen (1) • Pneumothorax, Hemothorax, Hämotom, andere • Funktion und Fluss – Rate der primären Fehlfunktion < 5% / Anlagen (1) • Früh im Verlauf – Abknicken, Thrombosierung, Dislokation, primäre Flussstörung (art. / ven. / beide Schenkel) – mechanische Verletzung (1) NKF K/DOQI Update 2006 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheterfunktion and - Fluss • Zielwert für Fluss pro Katheter und Patient festlegen – Z.B. mind. > 300ml nach Anlage (1) – Vergleich mit Flussraten von AV Fisteln / Prothesen (1) • Druck – Flow – Diagramm – nach Anlage und Wiederholung nach Intervention – Art. und ven. Druck bei Blutflusssteigerung in 50ml/min Schritte • Ansaugen und festsaugen • zu Beginn / im Betrieb, Häufigkeit, bei QB von x in ml/min • Dialyseleistung – Online Clearance Messung pro Behandlung – Kumulatives Blutvolumen (KBV) und Zeit – Rezirkulation in %, z.B. < 10% (1) NKF K/DOQI Update 2006 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheterfunktion : Maßnahmen und Endpunkte I • Druck – Flow – Diagramm (AP/VP/QB ml/min) • Korrekturmaßnahmen, z.B. mit Fibrinolytika auch im Verhältnis zu verschied. Blocklösungen – Spülungen mit NaCl und anderen Mitteln (Häufigkeit) – Urokinase oder rt-PA Instillation mit standardisierter Dosierung (Häufigkeit) – Urokinase oder rt-PA Infusionen mit angeordneten oder standardisierten Dosierungen (Häufigkeit) • Systemische Antikoag. : Einsatz, Ziele, Verlauf SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheterfunktion : Maßnahmen und Endpunkte II • Anzahl von Kathetern und –typen pro Patient, Lokalisationen und Verweildauer • Gründe für Entfernen eines Katheters • Mechanische Intervention (Brushing, Stripping) • Neuer Katheter – Wechsel über Draht – Katheter an neuem Ort • Online KTV im Verhältnis zum KBV in Liter SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Viele Daten verwirren, Einzeldaten bringen zu wenig Aussage : also gezielt suchen und vergleichen SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheteraustrittstelle (KAST) • Zielwerte für Anzahl der Verbandwechsel / Woche – z.B. jede HD : NKF K/DOQI Update 2000 (1) – z.B. 1x / Woche bei Transparenzverbänden (2) • Standard für die Bewertung des KAST – – – – – – KAST Reizung und Verhärtung, z.B. cm / Durchmesser KAST Rötung und Verhärtung, z.B. cm / Durchmesser KAST Infektion durch Abstriche und Blutkulturen KAST Tunnelinfektion, z.B. Abstriche und Sonographie Schmerzen Infektionsmarker, z.B. Leukozytose, CRP, PCT, Fieber SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... KAST Probleme : Maßnahmen und Endpunkte • • • • • • Alle Ereignisse pro 1000 Kathetertage, auch Jahr Bakterien als KBE / ml / Infektionsmarker Anzahl der Verbandswechsel (Jahr) und Ereignisse Desinfektion in der Routine des VW (Häufigkeit) Desinfektion als zusätzliche Maßnahme mit Dauer Lokale präventive Therapie mit Antiseptika, wie Polyvidon-Jod oder Mupirocin Salbe mit Zeitraum (1) • Lokale und systemische Therapie bei/per Ereignis (1) NKF K/DOQI Update 2006 SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheterbezogene Bakteriämie und Sepsis I • Abstriche des KAST durch NaCl feuchte Watteträger • Blutkulturen – Periphere Vene(1) mit Vergleich zu Blut durch Katheter oder zu NaCl oder Heparinblock oder Kultur der Spitze (1) – Abnahme durch den Katheterlumen beeinträchtigt, z.B. durch Reste der Blocklösung, bakteriellen Biofilm und kontaminierte Anschlüsse • Semi-quantitative Methode – z.B. mit Verhältnis der KBE/ml von KAST Abstrich und peripherer Blutkultur von mindestens 5:1 (nach CDC und C. Brun-Buisson, Montpellier Seminar, 2001) SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Katheterbezogene Bakteriämie und Sepsis II • Kulturen der Katheterspitze und –lumen – Ausrollen der Spitze und Auskratzen des Lumen nach Explantation • Abstriche am / im Kathetermaterial – Konnektoren nur außen möglich, Lumen fast unmöglich – Andere Materialien bedenklich, kaum eingeführt, wenig Referenzen • Endpunkt: – Ereignis(se)/1000 Kath.-Tage, kein valides Ziel in Literatur – Zentren mit Top Standard 0,11 – 0,5 / 1000 Kath. Tage – Zentren mit gutem Standard < 2-3 / 1000 Kath. Tage SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Qualitätssicherung mit Genauigkeit, Gefühl und Augenmaß SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... Qualitätssicherung in der Praxis • Nur was geplant und dokumentiert ist, steht zur Verfügung für eine Auswertung • Aktionismus vermeiden und nicht im Datendschungel untergehen • Gezielte Bewertung und Nachschau von ausgewählten Daten und Vergleich mit dem Handling in der Praxis und Literiatur • Verbesserungen geplant herbeiführen SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke..... .. und in der Qualitätssicherung nicht zu vergessen : QS ist wirklich Arbeit und es kann sich echt auszahlen, also mit Lob für die Mannschaft nicht sparen SVO 2009 Zentralvenöse Dialysekatheter .............Qualitätssicherung ...............A. Gorke.....
