der störung
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systematisierung des Fachbereichs Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr. 109 Seite 1 September 2003 Präsidentin des CPLOL überlegungen zu einer vereinheitlichung der Terminologie Referat gehalten an der Als ich vor knapp einem Jahr darum gebeten worden bin diesen Vortrag zu halten, steckte ich noch mitten in der Diskussion um das Für und Dietlinde Schrey-Dern. SAL-Tagung vom 29.11.2002 "'CF und ihre Auswirkungen auf die logopädische praxis" Wider der ICDH - Beta Draft , die bis auf wenige, eher systematisch bedingte Veränderungen ICF entspricht. Sowohl auf EU-Ebene, d.h. mit KollegInnen der europäischen Dachorganisation der LogopädInnen, dem CPLOL, als auch im KollegInnenkreis, d.h. im Team der Lehranstalt für Logopädie des Universitätsklinikums in Aachen, habe ich zahlreiche Diskussionen über die Neufassung der Klassifikation der WHO geführt, die in die nachfolgende Darstellung eingeflossen sind. Ausgehend von einer kurzen Beschreibung der Problemstellung, d.h. mit welchen Klassifikationen haben wir es eigentlich in der Logopädie zu tun, werde ich versuchen, Kriterien für ein Klassifikationssystem im Fachbereich Logopädie zu beschreiben, um auf dieser Grundlage eine Einschätzung der Relevanz der Klassifikation der WHO, d.h. der ICF, für den Fachbereich Logopädie vorzunehmen. Einführung: Terminologie Auf den ersten Blick erscheint die Terminologie im Bereich Logopädie überschau bar, wenn man z.B. die Neuauflage des Grundlagenbuches von Gerhard Böhme zu den "Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen" von 1997 und 2001 ansieht. Der Titel benennt eindeutig die drei unterschiedlichen Kommunikationsbereiche Sprache, Sprechen und Stimme sowie die Basis zur Ausbildung kommunikativer Fähigkeiten, den Bereich Schlucken und lässt erwarten, dass sich diese grundlegende Systematik in der nachfolgenden Darstellung wiederfinden lässt. Diese Erwartung wird jedoch enttäuscht. Schaut man sich nur einmal Band 1, die Klinik der Störungen, an, findet man nebeneinander sehr unterschiedliche Terminologien vor. Ätiologisch medizinisch orientierte Bezeichnungen, wie hör bedingte Kommunikationsstörungen oder neurologische Erkrankungen als Kommunikationsstörungen stehen neben eher verhaltensorientierten Bezeichnungen, wie Stottern, Poltern oder auch linguistisch fundierten Termini wie phonologische Störung. Daneben gibt es sowohl deskriptive Bezeichnungen wie Sprach-, Sprech-, Stimm- oder Redeflusstörung als auch eher normativ orientierte Begriffe wie Dyslalie, Dysarthrie oder Dsyphagie. Auch der Zeitpunkt des Auftretens kann Maßstab zur Bezeichnung der Störung sein, wie z.B. bei den Begriffen Sprachentwicklungsstörung oder auch Spätlegasthenie. systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 systematlslerung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF Seite 2 SAL-Bulletin Nr.109 Seite 3 September 2003 September 2003 Logopädie, wobei die jeweilige Wissenschaftsrichtung, die sich mit der Erforschung Nach welchen Kriterien kann nun eine Klassifikation im Fachbereich Logopädie erstellt werden? logopädischer Störungen auseinandersetzt, eine jeweils spezifische terminologische Unter berufsspezifischen als auch interdisziplinären Aspekten sollte der Gegenstandsbe- Festlegung trifft. Im medizinischen Bereich seien hier exemplarisch Phoniaterl reich hinreichend abgebildet werden und wesentliche Aspekte der beruflichen Tätigkeit berücksichtigen. Pädaudiologen genannt, die sich in Deutschland schwerpunktmäßig mit dem Bereich Ausgangspunkt der Betrachtung ist daher zunächst die Definition des Gegenstandsbe- Hörstörungen auseinandergesetzt haben. Psychologen haben eher im Bereich des Stot- reiches. Im europäischen Berufsprofil des CPLOL von 1996 wird eine Beschreibung tern/Polterns Forschung betrieben und Linguisten sprachsystematische Störungen unter- vorgenommen, die die Übereinkunft aller Berufsverbände auf EU-Ebene sowie der sucht, seien sie nun entwicklungsbedingt oder erworben. Diese Heterogenität wissen- Berufsverbände Estlands, Norwegens, der Schweiz und Zyperns darstellt. Diese terminologische Vielfalt ist bedingt durch die Interdisziplinarität des Fachbereichs schaftlicher Ansätze bedingt eine Vielfalt unterschiedlicher Probleme für Ausbildung und fit Danach ist Logopädie der Fachbereich, der sich mit der Prävention, Diagnostik, Therapie, Evaluation und Erforschung von Kommunikations-störungen und den damit in Beruf. In der Ausbildung wird die Vermittlung von Inhalten erschwert, weil für ein- und Zusammenhang auftretenden Störungen auseinandersetzt. Unter einer Kommunika- dasselbe Störungsgebiet unterschiedliche Forschungsansätze von Bedeutung sind, über tionsstörung wird in Anlehnung an die ASHA, American Speech-Hearing Association, der Studierende Bescheid wissen muss, z.B. im Bereich der Sprachentwicklungsstörungen folgendes verstanden: über Reifungsprozesse unter neuro-pädiatrischen, entwicklungspsychologischen sowie "A communication disord,er is an impairment in the ability to receive, send, process, psycholinguistischen Aspekten. Dies gilt vergleichbar auch für die klinisch-praktische and comprehend concepts of verbal, non-verbal and graphie symbol systems. It may be Tätigkeit, d.h. der Praktiker hat Mühe sich in der Vielfalt sehr unterschiedlicher Be- evident in the processes of hearing, language and/or speech." zeichnungen für den Einsatz von Verfahren für die Beratung, Prävention, Diagnostik und Therapie zurechtzufinden. Beispielsweise hat er im Bereich der Diagnostik von Kommunikationsstörung wird in der vorliegenden Definition als ein im wesentlichen phonetisch-phonologischen Störungen die Auswahl zwischen z.B. Artikulationsüberprü- interaktives Problem beschrieben, das auf Sprachverarbeitungsprozessen basiert, die in fung, Lautbildungstest, Stammler-Prüfbogen, Lauttreppe, Lautprüfverfahren, Phonologischer Prozessanalyse, wobei jeweils sehr unterschiedliche Kompetenzen überprüft unterschiedlicher Weise beeinträchtigt sein können. Die Komplexität der Störung wird allein schon daran deutlich, dass unterschiedliche Modalitäten, wie z.B. verstehen und werden. produzieren, sowie Inhalte und verbale oder non-verbale Symbolsysteme betroffen sein Erschwert wird auch der interdisziplinäre fachliche Austausch, wie er für die Versorgung können. Dies mag das grundlegende Problem verdeutlichen, eine Klassifikation zu von Patienten erforderlich ist, um eine Einschätzung der Notwendigkeit therapeutischer erstellen, die hinreichend klar ist, ohne dabei den Komplexitätsgrad der vorliegenden logopädischen Störungen zu vernachlässigen. Maßnahmen zu erlauben. Trotz aller gegenteiligen Bemühungen ist eine Vergleichbarkeit von Forschungsergebnissen nur in sehr wenigen Fällen möglich, nämlich immer dann, wenn Bezug auf eine allgemein verbindliche Definition hergestellt worden ist, wie dies für die "Spezifische In der Diskussion dieser Aspekte hat die Kommission "Ausbildung-Berufliche Tätigkeit" des CPLOL sich 1998 auf folgende inhaltlichen Kategorien zur Eingrenzung des Fachbereichs Logopädie verständigt: Sprachentwicklungs-störung" oder auch SLI: Specific Language Impairment, der Fall ist. Die in der ICD 10 von 1980 vorgenommene Definition der Störung hat sich beim Sprache, Sprechen, Stimme und der Bereich non-verbaler Kommunikation sowie das Vergleich zwischen dazu weltweit durchgeführten Forschungsprojekten jedoch als nicht Schluckverhalten als Basis von Sprache und Sprechen hinreichend erwiesen, da die Definition zu global ist und nicht differenziert genug die stimmend als Basiskomponenten der Logopädie festgelegt worden. Darüberhinaus hat Zielgruppe der untersuchten Kinder beschreibt. Es ist also dringend erforderlich über eine Klassifikation im Bereich Logopädie nachzu- sich auf die Zielgruppe, Ätiologie, das Verhalten und den Schweregrad der Störung denken, die den hier genannten grundsätzlichen Problemen begegnet. Versuche dazu beziehen. sind auch hier in der Schweiz gemacht worden, z.B. von Cecile Schwarz mit der "Klassifikation Logopädie", die meines Erachtens jedoch den Zugang durch die dort vorgenommene Detailfülle und das zugrundelegende Klassifikations-system eher erschwert als erleichtert hat. sind von den Delegierten überein- die Kommission Klassifikationskriterien zur Beschreibung der Störungen festgelegt, die systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 4 systematlslerung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF September 2003 SAL-Bulletin Nr.109 Seite 5 September 2003 Kommunikationsstörung: Klassifikation (nach de Montfort-Supple: 1996) sollte grundsätzlich zwischen rezeptiven und produktiven Verhaltensweisen unterschie- Zielgruppe Kinder, Jugendliche, Erwachsene den werden. Unter ätiologischem Aspekt sollte eine Zuordnung nach organischer und Ätiologie Organisch - funktionell Erworben - entwicklungsbezogen Primär - sekundär verhalten Rezeptiv - Produktiv Schweregrad Abweichung - Verzögerung Leicht - schwer funktioneller, entwicklungsbedingter und erworbener, primärer und sekundärer Verursachung möglich sein. Die Einschätzung des Schweregrades einer Störung ist vor allem zur Evaluation therapeutischer Intervention bedeutsam. Neben diesen inhaltlichen Kriterien sollte ein Klassifikationssystem auch Anforderungen an die berufliche Tätigkeit entsprechen, um durchsetzungsfähig zu sein. In der Ausbildung sollte der Zugang zum Fachbereich Logopädie durch klare Einteilungen der Störungsbereiche erleichtert werden und die inhaltliche Vermittlung dadurch transparent und nachvollziehbar sein. Dies beinhaltet u.a., dass die Klassifikation eine Brücke zwischen unterschiedlichen Basiswissenschaften der Logopädie darstellt. Konkret Diese Klassifikationskriterien entsprechen einem 1996 von de Montfort-Supple vorge- bedeutet dies, dass mit Hilfe des Klassifikationssystems die bisher gebräuchlichen Be- schlagenen Klassifikationsansatz, der therapieorientiert ist, d.h. der Ansatz fragt da- zeichnungen zugeordnet werden können, um auf diese Weise zukünftigen Berufsangehö- nach, welche Angaben notwendig sind, um eine patientenorientierte Therapie planen, rigen Klarheit zu verschaffen. Dies kann sich auch positiv auf die berufliche Praxis durchführen und evaluieren zu können. Diese grundlegenden Überlegungen entsprechen auswirken, d.h. die hier eiflgesetzten Verfahren zur Beratung, Prävention, Diagnostik den 1998 von Fratalli aufgestellten Standards zur Qualitätssicherung im Bereich Logo- oder Therapie könnten dann in Hinblick auf eine vereinheitlichte Klassifikation entspre- pädie, die auf den von Donabedian aufgestellten Qualitätskriterien zur Struktur-, Pro- chend zugeordnet und die Durchsetzung von Qualitätsstandards in der Logopädie zess- und Ergebnisqualität basieren. erleichtert werden. Die Anforderungen im Forschungsbereich scheinen der geforderten Zunächst einmal muss methodisch grundsätzlich zwischen den Zielgruppen unterschie- Vereinfachung für die Bereiche Ausbildung und klinische Tätigkeit zunächst einmal zu den werden, d.h. Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen; Angaben zur organischen widersprechen, weil Forschung Detaillierung erfordert. Daher sollte ein Klassifikations- bzw. funktionellen Verursachung der Störung sind in Hinblick auf die Zielsetzung der system Möglichkeiten zur Anpassung an die wissenschaftliche Weiterentwicklung und Therapie ebenso von Relevanz, wie das Wissen darüber, ob die Störung entwicklungs- Ebenen vorsehen, die je nach Fragestellung des wissenschaftlichen Projektes eine Detail- bedingt oder aber erworben oder als Folge einer Störung anzusehen ist oder aber als lierung der Klassifikation ermöglichen. Auf diese Weise könnte sichergestellt werden, primäre Störung vorliegt. dass Forschungsergebnisse in die Praxis zurückfließen bzw. umgekehrt aus der Praxis In Hinblick auf die Festlegung von Therapieinhalten ist es maßgeblich zu unterscheiden, Fragestellungen für wissenschaftliche Forschung formuliert werden. Diese Verzahnung ob eine Störung eher rezeptiver oder produktiver Natur ist. Im Falle von Entwicklungs- von Theorie und Praxis kommt in dem Verständnis des Berufes als "clinician- störungen ist es darüber hinaus relevant zu wissen, ob es sich um eine rein zeitliche researcher" des CPLOL deutlich zum Ausdruck. Verzögerung oder aber um eine Abweichung von der normalen Entwicklung handelt, Abschließend sei auch auf die Notwendigkeit verwiesen eine Grundlage für Leistungsbe- wobei dies auch für die Festlegung des Schweregrades der Störung bedeutsam ist. Struk- schreibungen zu haben, die die Basis für Vergütungs-systeme, sowohl in klinischer als turelle Abweichungen sind in der Regel schwerwiegender als rein zeitliche Entwick- auch in freier Praxis, darstellen. Europaweit ist hierzu festzustellen, dass je nach Klassi- lungsverzögerungen. Damit spielt dieser Aspekt auch eine Rolle zur Einschätzung der fikations-grundlage, sehr unterschiedliche Leistungen vergütet werden. Prognose. Die Beurteilung des Schweregrades einer Störung ist in der Logopädie nach wie vor durch einen Mangel an eindeutigen Kriteriefl gekennzeichnet. So wird beispielsweise die Beurteilung einer grammatischen Störung von Kindern im Spracherwerb nach leicht, mittel und schwer relativ häufig mit Bezug zur Erwachsenengrammatik vorge- In welcher Weise entspricht ICF den hier beschriebenen Anforderungen? nommen, während in diesem Zusammenhang der normale Entwicklungsablauf Maßstab Die Kommission "Ausbildung-Berufliche Tätigkeit" des CPLOL hat die der ICF zu- zur Einschätzung des Schweregrades sein sollte. grundliegende Philosophie, d.h. die Funktionsfähigkeit zum Ausgangspunkt der Dar- Zusammenfassend lassen sich dementsprechend folgende Kriterien benennen, denen eine stellung zu machen, nachhaltig als therapieorientiert begrüßt. Übereinstimmend stellten Klassifikation in Hinblick auf den Gegenstandsbereich Logopädie entsprechen sollte. die Delegierten fest, dass Ansatzpunkt jeder Therapie die vorhandenen Fähigkeiten des Patienten sein sollten. Defizitorientierte Ansätze, wie die ICD 10 von 1980, erscheinen Deskriptiv sollten die grundlegenden inhaltlichen Kategorien, Sprache, Sprechen, Stim- gerade unter logopädischem Aspekt wenig hilfreich für eine Therapie, die zum Ziel hat, me, non-verbale Kommunikation und Schlucken abgebildet werden. Darüberhinaus kommunikationsgestörte Patienten optimal zu fördern, um ein Kommunikationsniveau systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 6 systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF September 2003 SAL-Bulletin Nr.109 Seite 7 September 2003 zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, das ihm eine selbstständige Lebensführung mentation von Therapien erleichtern können. ICF bietet damit eine Grundlage zur ermöglicht. Dokumentation des Vorgehens, was auch in Hinblick auf Leistungsbeschreibungen für Die Therapieorientiertheit des Systems kommt auch darin zum Ausdruck, dass Behinde- Vergütungssysteme bedeutsam ist. rung als Folge einer Schädigung angesehen wird und die Beeinträchtigung der Funktionen und Aktivitäten in Bezug zum Kontext gesehen wird. Die Berücksichtigung indivi- möglich. Die Dimensionen der ICF repräsentieren damit in gewisser Weise eine thera- Wieweit entspricht nun die Klassifikation den eingangs beschriebenen Anforderungen? Lassen sich die seitens des CPLOL festgelegten deskriptiven, ätiologischen und normorientierten Kriterien in der ICF wiederfinden? peutische Hierarchie, die logopädischem Selbstverständnis entspricht, d.h. die größt- Allgemein entspricht die Klassifikation der ICF den seitens des CPLOL geforderten mögliche Selbständigkeit für die Patienten zu erhalten bzw wiederherstellen. Der Grad Kriterien in deskriptiver, ätiologischer und normorientierter Hinsicht. Die Dimensionen, der Partizipation des Einzelnen ist dabei abhängig von den individuellen Voraussetzun- Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation beschreiben auf deskriptiver Ebene die dueller Faktoren, d.h. welche Auswirkungen hat die jeweilige Behinderung auf den Menschen und sein Umfeld ist unter kommunikativen Aspekten von herausragender Bedeutung. Therapietransfer ist letztlich nur unter Berücksichtigung dieser Faktoren gen, d.h. von Körperstrukturen und Funktions- und Aktivitätsfunktionen, sowie dem grundlegenden logopädischen Inhaltsbereiche und das messbare Verhalten des Patienten. Umfeld, in dem der Einzelne lebt. Dies ist gleichsam Ausdruck der von ihm erlebten Beispielsweise kann der "Non-avoidance-Ansatz" von Charles van Riper mit Hilfe der Lebensqualität, die das Therapieziel für den Patienten mitbestimmt. im Bereich Denkaktivitätel! aufgeführten Problemlöseschritte in Verbindung mit der Nach Auffassung des CPLOL ist die Konzeption der ICF disziplinübergreifend einsetz- Aufgabenbewältigung in Alltags- und Stresssituationen eindeutig beschrieben werden. bar und bietet gleichzeitig auch einen Evaluationsansatz für die Logopädie. Dies ist ein Beispiel für die konkrete Anwendbarkeit der Klassifikation zur Abbildung Wie bereits geschildert entspricht die Abfolge der Dimensionen in gewisser Weise dem therapeutischer Methoden in der Logopädie. therapeutischen Vorgehen, damit ist gemeint, dass Patienten erst spezifische Leistungen Ätiologischen Aspekten wird durch die Abfolge der Dimensionen nach Strukturen, in einem Bereich zeigen müssen, bevor zur nächsten Therapieebene/Dimensionen über- Funktionen und Aktivitäten entsprechend Rechnung getragen; die notwendige Norm- gegangen werden kann. Maßstab der Leistung sind dabei die vorgesehenen Kennwerte, orientierung ist durch das Vorhandensein der Kennwerte, die neben allgemeinen auch sowohl allgemeiner als auch dimensionsspezifischer Art. Auch die Struktur innerhalb der inhaltsspezifische Normierungen erlauben, gewährleistet. Dimensionen folgt einem therapeutisch relevanten Hierarchieprinzip, das die Grundlage Von entscheidender Bedeutung für den Einsatz der ICF im Bereich Logopädie ist neben zur Dokumentation der Therapie bietet und damit Basis zur Evaluation des Therapieer- diesen allgemeinen Aspekten die Betrachtung der inhaltlichen Kategorien unseres Fach- folges ist. bereiches. Hierzu wurde eine Bestandsaufnahme der für die Logopädie relevanten Di- Zur Veranschaulichung sei hier beispielhaft aus der Dimension "Aktivitäten" das Kapi- mensionen Körperfunktionen und Aktivitäten - Partizipation unter folgender Fragestel- tel "Lernen und Wissensanwendung" zitiert, aus dem sich das methodische Vorgehen in lunggemacht: Werden sowohl alle logopädiespezifischen Bereiche als auch alle in der logopädischen Therapie ableiten lässt. Zusammenhang mit logopädischen Störungen auftretenden Bereiche in der ICF erfasst? ICF: Aktivitäten· partizipation ICF - Körperfunktionen Lernen Zuhören-> aufmerksam sein -> nachahmen ... Lesen, Schreiben Wissens anwendung Problem lösen: identifizieren, analysieren ... Entscheidung treffen, umsetzen ... A ufga ben bewältigung Einfache vs. komplexe Aufgaben Alltagsroutinen Assoziierte Funktionsbereiche Mentale Funktionen: Wahrnehmungsfunktionen ... Sensorische Funktionen: Hör-Vestibularfunktionen; weitere Funktionen (Geschmackssinn, Proprioception, Tastsinn) Funktion des Atmungssystems Funktionen der Muskeln: Kraft, Tonus, Ausdauer Bewegungsfunktionen Stresssituationen Zunächst möchte ich mit der Einschätzung der Funktionsbereiche beginnen, die in Verbindung mit logopädischen Störungen auftreten können. Relevant für logopädisches Arbeiten sind die unter Körperfunktionen erfassten Funktionsbereiche wie die unter- Aus der Beschreibung der Bereiche Lernen, Wissensanwendung und Aufgabenbewältigung sind unterschiedliche Schwierigkeitsgrade erkennbar, die die Planung und Doku- schiedlichen Wahrnehmungsfunktionen als Teilbereich der mentalen Funktionen, sowie die sensorischen Funktionen, aber auch Funktionen des Atmungssystems, der Muskula- systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 8 systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 9 September 2003 September 2003 tur und Bewegung. Stimmtherapeuten werden unschwer die Therapiebereiche Atmung und Tonus wiedererkennen, die auch im Bereich der Therapie von Redeflussstörungen ICF - Differenzierungsmange Sprache eine Rolle spielen. Insgesamt scheinen alle für die Logopädie relevanten Funktionsberei- .(]. che in der ICF abgebildet zu sein. Phonetik/Phonologie Semantik/Lexikon Morphologie/Syntax ICF- Körperfunktionen Logopädische Funktionsbereiche Mentale Funktionen: Kognitiv-sprachliche Leistungen Sprache Stimm- und Sprechfunktion: Stimme, Artikulation, Redefluss, Stimmbildung, sonstige Stimme Sprechen Funktion der Nahrungsaufnahme Schlucken Im Bereich der Körperfunktionen werden unter Mentale Funktionen spezifisch kognitiv sprachliche Leistungen aufgeführt, die den Bereich Sprache in der Logopädie repräsen- Es fehlt eine Einteilung in die unterschiedlichen linguistischen Ebenen, d.h. Phonetik / Phonologie, Semantik/Lexikon, Morphologie-Syntax, für die in der Logopädie bereits sehr differenzierte Diagnoseverfahren und Therapiemethoden existieren. Hier bildet die ICF in keiner Weise das Fachgebiet ab. Allerdings bietet die Systematik Ansatzpunkte dafür, weitere Differenzierungen vorzunehmen. Dies wäre z.B. dadurch möglich, in den Rubriken Sprachverstehen und sprachliches Ausdrucksvermögen die linguistischen Ebenen jeweils gesondert aufzuführen und unter dem Aspekt integrative Leistungen spezifische Besonderheiten der sprachlichen Verarbeitung für die unterschiedlichen linguistischen Ebenen anzugeben. tieren. Die unter Stimm- und Sprechfunktionen aufgeführten Bereiche Stimme, Artikulation, Redefluss und Stimmbildung entsprechen ebenso logopädischer Terminologie wie der Bereich "Funktion der Nahrungsaufnahme", der das Schlucken differenziert beschreibt. Lediglich der Bereich non-verbaler Kommunikation ist in der Dimension "Aktivitäten" integriert. Betrachtet man die logopädischen Funktionsbereiche im Detail wird deutlich, dass sie in sehr unterschiedlicher Weise das Arbeitsfeld Logopädie abbilden. ICF - Logopädische Funktionsbereiche: SPRACHE Kognitiv-sprachlich Leistungen Sprachverstehen -> Rezeption Sprachliches Ausdrucksvermögen -> Produktion Gesprochene, geschriebene Sprache Symbolsysteme, Gebärden Integrative Sprachleistungen ICF - Logopädische Funktionsbereiche: STIMME UND SPRECHEN Stimm- und Sprechfunktion Stimmfunktion Phonation, Stimmqualität Artikulation Redefluss, Rhythmus des Sprechens Flüssigkeit, Sprechtempo, Melodik Alternative Funktionen der Stimmbildung Gesang, Entwicklung Abgrenzung Stimme und Sprechen Die Bereiche Stimme und Sprechen sind in der ICF-Systematik in einem gemeinsamen Kapitel aufgeführt und werden nach Bereichen Stimmfunktion, Artikulation, Redefluss, Rhythmik des Sprechens sowie Alternative Funktionen der Stimmbildung differenziert. Unter logopädischem Blickwinkel erscheint die Mischung von Stimme und Sprechen irritierend, insbesondere in Hinblick auf den Bereich " Redefluss " . Die gemeinsame Die kognitiv-sprachlichen Leistungen umfassen das Sprachverstehen, dass sprachliche Auflistung suggeriert eine Nähe der Bereiche, die in der Praxis so nicht besteht. Haben Ausdrucksvermögen differenziert nach gesprochener und geschriebener Sprache sowie chronische Stotterer in der Regel auch Stimmprobleme oder Patienten mit funktionellen dem Einsatz von Symbolen und Gebärden. Darüberhinaus werden "integrative Sprach- Stimmstörungen auch mehrheitlich Störungen des Redeflusses? Gehen artikulatorische leistungen" berücksichtigt. Positiv an dieser Einteilung ist der Versuch, Sprachverarbeitungsprozesse durch die Differenzierung zwischen Rezeption und Produktion sowie Störungen, wie z. B. der Sigmatismus lateralis mit Stimmstörungen einher oder begünstigen sie diese Art der Störungen? Es wäre schön, wenn in einer überarbeiteten Fassung durch den Hinweis auf Integration unterschiedlicher Leistungen anzudeuten. Auch entspricht der Einbezug von Gebärden neben sprachlichen Symbolen dem wissenschaft- des ICF hier eine deutliche Abgrenzung der Bereiche vorgenommen werden könnte, um auf diese Weise den Unterschied zwischen Stimm- und Sprechstörung zu dokumentieren. lichen Forschungsstand, der die Gebärdensprache als ein mit der Sprache vergleichbares Vielleicht ist dies aber auch noch auf die Einteilung der ICD 10 zurückzuführen, die hier Symbolsystem versteht. Jedoch bleibt insgesamt festzuhalten, dass der Bereich Sprache nur sehr unzureichend keinerlei Differenzierung vorgenommen hatte. differenziert worden ist. Die sprachlichen Parameter sind zu global erfasst. systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 10 systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF September 2003 Insgesamt gesehen ist zwar auch hier eine relativ globale Erfassung der Bereiche vorgenommen worden, die allerdings im Vergleich zum Bereich Sprache die wesentlichen Parameter enthält. Der Bereich Schlucken findet sich in der ICF unter den Funktionen im Zusammenhang mit dem Verdauungssystem und wird dort als Funktion der Nahrungsaufnahme beschrieben. ICF - Logopädische Funktionsbereiche: SCHLUCKEN Funktion der Nahrungsaufnahme Saugfunktion Beißfunktion Kaufunktion Funktionen: Speise im Mund zu halten Schluckfunktion Orale-Pharyngeale-Ösophageale Phase Grundlegende Parameter enthalten SAL-Bulletin Nr.109 Seite 11 September 2003 ICF - Aktivitäten - partizipation: KOMMUNIKATION Verbales, non-verbales Verhalten Rezeption - Produktion -> Interaktion Gesprächsführung Gesprächsphasen, Dialog, Gruppeninteraktion Diskussion Dialog, Gruppe Einsatz von Kommunikationshilfen Unterstützte Kommunikation; Telekommunikation ... Aus der Darstellung wird die Berücksichtigung grundlegender Ergebnisse aus dem Bereich der Kommunikations- und Diskursforschung deutlich; nicht nur wie ich kommuniziere, ob verbal oder non-verbal, wird hier aufgeführt, sondern auch, welche Rolle ich einnehme, d.h. bin ich eher Rezipient oder Produzent einer Äußerung. Darüberhinaus ist berücksichtigt worden, über welche Gesprächsführungskompetenzen ich verfügen sollte und in welchem Rahmen ich kommuniziere, d.h. im Dialog oder in der Gruppe, oder ob mit oder ohne Einsatz von Hilfsmitteln. Diese differenzierte Betrachtung von Im Unterschied zu den beschriebenen Kommunikationsbereichen spiegelt die Klassifi- Kommunikation wird im Bereich "Interpersoneller Aktivitäten" fortgeführt. kation im Bereich Schlucken eindeutig die grundlegenden diagnostischen und therapeutischen Parameter wieder. Die unterschiedlichen Funktionsbereiche der Nahrungsauf- ICF - Aktivitäten - Partizipation: INTERPERSONELLE AKTIVITÄTEN nahme, wie saugen, beißen, kauen und schlucken sind aufgeführt und die Schluckfunktion nach Art der Phasen unterschieden. Diese Differenziertheit ist sicherlich dadurch bedingt, dass der Bereich Schlucken eindeutig klinisch-therapeutisch ist, d.h. die logopädische Diagnostik und Therapie wird in wesentlichem Maße durch medizinische For- Besondere interpersonelle Aktivitäten Interaktionen initiieren Interaktionen unterhalten (lang/kurzfristig) Interaktionen beenden (lang/kurzfristig) Zuordnung unter Kommunikation schungsergebnisse definiert. Als besondere interpersonelle Aktivität wird die Initiierung, Aufrecht-erhaltung und Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Dimension Körperfunktion im wesentlichen die drei Kommunkationsbereiche, Sprache-Sprechen-Stimme, und das Schlucken abbildet, wobei der Bereich Schlucken in seinem Detaillierungsgrad am ehesten den in der Logopädie eingesetzten diagnostischen und therapeutischen Verfahren entspricht. Um den derzeit bestehenden logopädischen Standards in der Diagnostik und Therapie zu entsprechen, ist eine Differenzierung des Bereichs kognitiv-sprachliche Leistungen in die unterschiedlichen linguistischen Ebenen ebenso erforderlich wie die Abgrenzung der Beendigung einer Interaktion beschrieben, wie sie im Rahmen logopädischer Therapie bei pragmatischen Störungen eine ganz wesentliche Rolle spielt. Allerdings wäre es unter logopädischem Blickwinkel sicherlich einfacher, diese Aktivitäten als Teil der Gesprächsführungskompetenzen unter dem Aspekt Kommunikation wiederzufinden. Nachvollziehbar erscheint die Zuordnung vor dem Hintergrund, dass die Dimensionen Aktivitäten und Partizipation als eine Dimension in der ICF im Gegensatz zur ICIDH Beta Draft erscheinen. Bereiche Stimme und Sprechen. In Hinblick auf die Therapiezielsetzung sind auch die Bereiche von Partizipation bedeut- Welche systematik sieht nun ICF für den Bereich nonverbaler Kommunikation vor? Dieser Bereich findet sich als Teilbereich von Kommunikation in der Dimension "Aktivitäten/Partizipation" wieder. Kommunikation wird als interaktiver Prozess beschrieben und differenziert nach Verhaltensmodalitäten und Situationen, die für die Durchführung und Zielsetzung der logopädischen Therapie von Relevanz sind. sam, die die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfassen. ICF - Aktivitäten - Partizipation Grad der Selbstversorgung Häusliche Aktivitäten Interpersonelle Aktivitäten Teilnahme: Ausbildung, Beruf, Erwerbsarbeit Teilnahme am gesellschaftlichen, sozialen Leben Therapieziele -> Lebensqualität systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 12 systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 13 September 2003 September 2003 Selbstversorgung, häusliche und interpersonelle Aktivität, Teilnahme an Ausbildung, eingangs geforderten deskriptiv-verhaltensorientierten, ätiologischen und normonen- Beruf und Erwerbsarbeit, sowie Teilnahme am gesellschaftlichem und sozialen Leben repräsentieren Lebensbereiche, die maßgeblich die Lebensqualität des einzelnen Patien- tierten Kriterien. Neben diesen inhaltlichen Aspekten wurden eingangs aber auch Anforderungen an ein ten bestimmen. Logopädische Therapie zielt darauf ab, kommunikationsgestörte Patien- Klassifikationssystem formuliert, die durch die berufliche Tätigkeit bestimmt werden ten optimal zu fördern, damit sie ein Kommunikationsniveau erreichen, das ihnen eine und von deren Umsetzbarkeit die Durchsetzungsfähigkeit der Klassifikation unmittelbar weitestgehend selbständige Lebensführung ermöglicht. Die hier zusammengestellten abhängig ist. Bereiche sind dementsprechend für alle Patientengruppen relevant. Ergänzend dazu sind Die Forderung nach Transparenz im Ausbildungsbereich ist mit ICF durchaus gegeben, die Parameter der Dimension "Umweltfaktoren" zu sehen, die die individuellen und da nicht nur die Basiskomponenten der Logopädie vertreten sind, sondern das System gesellschaftlichen Rahmenbedingungen für eine erfolgreiche Zielerreichung vorgeben. auch eine zusätzliche Differenzierung ermöglicht. Des weiteren lassen sich diesen Komponenten relativ einfach die bisher verwandten Begriffe zuordnen. Z.B. wird unter dem ICF - umweltfaktoren Kommunikationsprodukte: "communication aids" Demographischer Wandel: "Bilingualismus" Unterstützung und Beziehungen: Therapietransfer Einstellungen, Werte, Überzeugungen: Akzeptanz Dienste - Leistungen: Nachsorge, Selbsthilfe Politik - Gesetzgebung: Leistungen -> Grenzen und Möglichkeiten der Therapie Ein Patient, der auf kommunikative Hilfen angewiesen ist, kann diese nur nutzen, wenn sie ihm auch zur Verfügung stehen. Bilingualismus, der aufgrund des demographischen Begriff Dyslalie auf der einen Seite eine Artikulationsstörung, auf der anderen Seite eine phonologische Störung verstanden. Das Beispiel verdeutlicht, wie notwendig unter therapeutischem Aspekt die Differenzierung dieses veralteten Begriffes ist, da sich die Therapiemethoden deutlich voneinander unterscheiden, je nachdem, welche Störung vorliegt. Auch ein Begriff ~ie "Dysarthrie", definiert als zentral bedingte Stimm- und Sprechstörung in Verbindung mit einer Störung des Atmungssystems, ist für Studierende der Logopädie wesentlich einfacher zu verstehen, wenn die Komplexität der Störung durch Nennung der Einzelkomponenten verdeutlicht wird. Dies trifft auch für viele andere Bezeichnungen in der Logopädie zu. Wandels in den Industrienationen immer häufiger in Erscheinung tritt, kann nur dann Von solcher Transparenz kann die berufliche Praxis nur profitieren. Von Vorteil ist hier zu einem Spracherwerbsproblem werden, wenn keine entsprechenden präventiven sicherlich auch, dass die in den Dimensionen Aktivitäten und Partizipation beschriebe- Maßnahmen für die betroffenen Kinder ergriffen werden. Der Transfer der im Thera- nen Vorgehensweisen und therapeutischen Zielbereiche, eine Evaluation des Therapie- pieraum oder im In-vivo-Training erfolgreich durchführten Therapiemaßnahme in den erfolges durch systematische Dokumentation ermöglicht. Alltag, ist abhängig davon, inwieweit Eltern oder Angehörige das letztendlich veränderte Verhalten des Patienten unterstützen und damit akzpetieren lernen. Auch die Nutzung Sicherlich ist sowohl im Rahmen der Ausbildung als auch der praktischen Tätigkeit in von Einrichtungen zur Nachsorge, ob in der Rehabilitation oder auf der Ebene der Kliniken und in freier Praxis der Grad der Differenziertheit, d.h. bis zu welcher Ebene Selbsthilfe, hängt auf der einen Seite davon ab, ob diese Einrichtungen zur Verfügung der Klassifikation die Begrifflichkeit heruntergebrochen wird, jeweils abzuwägen. stehen und auf der anderen Seite, inwieweit die Akzeptanz auf Seiten des Patienten da ist, Unterstützung und Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die Gesetzgebung, d.h. für Deutschland das Sozialgesetzbuch, legt den Rahmen fest und garantiert spezifische Die Möglichkeit, auf der Grundlage der vorliegenden Systematik eine weitere Differen- Leistungen für jeden einzelnen im Rahmen des Gesundheitswesens. Die Vergegenwärti- insofern von Bedeutung, als dass auf diese Weise der Austausch von Forschungsergeb- gung dieser Umweltfaktoren hilft, die Grenzen und Möglichkeiten der Therapie einzu- nissen sehr unterschiedlicher Forschungsgruppen sowie die Durchführung internationa- schätzen, sie haben damit einen prognostischen Wert. ler Forschungsprojekte realisiert werden können. Mit Blick auf die Entwicklung von Vergütungsstrukturen im Bereich Logopädie könnte zierung vorzunehmen, ermöglicht eine Verwendung unter Forschungsaspekten. Dies ist ICF einen in der Medizin anerkannten Maßstab bieten, der eine sachgerechte und diffe- zusammenfassung renziertere Erfassung der logopädischen Leistungen erlaubt. Vor dem Hintergrund des Zusammenfassend möchte ich folgendes Fazit in Hinblick auf die Verwendbarkeit der ICF als Grundlage für die Klassifikation im Bereich Logopädie ziehen. Die Basiskompo- europäischen Integrationsprozesses, der auch im sozialen Bereich vergleichbare Leistungen im Gesundheitswesen sicherstellen möchte, bietet ICF hier eine angemessene nenten der Logopädie, d.h. Sprache, Sprechen, Stimme, non-verbale Kommunikation Grundlage. und Schlucken, sind in der ICF repräsentiert. Die Klassifikation entspricht auch den systematisierung des Fachbereiches Logopädie unter Bezug auf ICF SAL-Bulletin Nr.109 Seite 14 September 2003 Wie meinen Ausführungen zu entnehmen ist, beurteile ich - bei aller Kritik an der gegenwärtigen Vorlage - ICF als ein auch für die Logopädie einsetzbares Klassifikationsinstrument, auch unter dem Aspekt, dass es eine kontinuierliche Anpassung an die wissenschaftliche Weiterentwicklung durch Erweiterung der Klassifikationsebenen ermöglicht. 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