Differentierung in der Schmerzpsychotherapie
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Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Differenzierung in der Schmerzpsychotherapie Differentialdiagnostik Gewebeschädigung F45.41 Martin v. Wachter Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin funktionelle Störung M,G,… Ulm 2015 psychische Störung F45.40 Nozizeptiv Arthritis Athrose Neuropathischer Schmerz CRPS + psychische Komorbidität unspez. Rückenschmerz Kopfschmerz CMD Unterbauchschmerz Reizdarmsyndrom Fibromyalgiesyndrom somatoforme Schmerzstörung Traumafolgestörung? Depression Teil des regionalen Schmerzzentrums Ostwürttemberg kooptiertes Mitglied im überregionalen Schmerzzentrum Ulm Egle 2001 Störungsorientierte Behandlung Gewebeschädigung funktionelle Störung Angst? Klinische Symptome assoziiert mit chronischen Schmerzen psychische Störung • Schlafstörungen Psychoedukation • Angststörungen Akzeptanz Schmerzbewältigung • Depressivität Stressbewältigung Konflikt-/Traumabew. Kogn.Verh.-Fokus Interaktioneller Fokus Aktivierende Bewegungstherapie Körperwahrnehmung • sozialer Rückzug © Abb. von Claudia Styrsky, München, in: von Wachter: Chronische Schmerzen. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag 2014. • Aggressivität • verminderte Lebensqualität mitbehandeln Entspannungsverfahren Hendrischke, v.Wachter 2008 Phasenmodell der stationären/tagesklinischen Behandlung Initialphase Arbeitsphase Transferphase Bio-psycho-soziale Diagnostik Motivation fördern, RessourcenInterview, Ziele klären, Therapieplanung, Psychoedukation Schmerztagebuch Kontaktaufnahme mit den übrigen Patienten Behandlungsziele der Psychosomatik Kennen lernen der verschiedenen TherapieAngebote und Therapeuten www.psychosomatik-aalen.de Schmerz © Abb. von Claudia Styrsky, München, in: von Wachter: Chronische Schmerzen. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag 2014. 1 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Behandlungsziele in der Psychotherapie T1 Ziele Patient ___B._______________________________________ Datum ____________________ Auf diesem Bogen können Sie drei zentrale Bereiche angeben, in denen Sie während Ihres stationären Aufenthaltes in der Psychosomatik Veränderungen für sich erreichen wollen. In welchem Bereich möchten Sie während Ihres stationären Aufenthaltes in der Psychosomatik etwas für sich erreichen bzw. verändern ? l l l l l Erkennen von psycho-physiologischen Wechselwirkungen (Schmerztagebuch) Aufmerksamkeitslenkung und Schmerzbewältigungstraining Erarbeiten individueller Möglichkeiten, auf den Schmerz Einfluß zu nehmen = Verbesserung der Selbstwirksamkeit Verändern der kognitiven Verarbeitung der Schmerzen Sressbewältigung und soziales Kompetenztraining Schmerzreduktion VAS 6 auf VAS < 4 2. 1. Geregelter Tagesablauf Regelmäßige Zeiten für Freunde, Arbeit und Freizeit. Tag ist Arbeit, Nacht ist Ruhe 2. Ausgeglichene Stimmung – Abschalten Ruhe genießen können Im Bereich meiner Gedanken, Stimmungen und meines Verhaltens: Arbeit delegieren, und Arbeit liegenlassen, kein 1. Wünsche äußern lernen und Wünsche umsetzen, Hinterher-Arbeiten (Perfektion) mehr, einfordern. 2. Vermeiden von Mitleiden und Vereinnahmung von konsequent bleiben, kein schlechtes Gewissen Angehörigen oder Freunden. beim Neinsagen haben Im Bereich meines Umgangs mit Anderen: Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin im Ostalb-Klinikum Aalen Psychoedukation Ziele der Psychoedukation l l l l l l Mehr Ausdauer, gute Laune, mehr Zufriedenheit. Wieder unter Leute gehen. 1. www.psychosomatik-aalen.de l Woran werden Sie als erstes bemerken, dass Sie ihrem Ziel ein Stück näher gekommen sind? Im Bereich meines körperlichen Befindens: Information Experten der eigenen Krankheit Sie wirkt in der Regel entlastend Akzeptanz der eignen Krankheit Stärkt Vertrauen Arzt«Pat. Transperenz Voraussetzung für (Psycho)Therapie l l l l l l l Förderung des Krankheitsverständnisses und des selbstverantwortlichen Umgangs Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung (Coping) Reduktion von Ängsten, Schuld- & Schamgefühlen Verringerung von Selbstvorwürfen Vermeiden von Resignation Vermittlung von Hoffnung Verbesserung der familiären Kommunikation und der Abstimmung von Bedürfnissen Enttabuisierung und Basis für sozialen Austausch Regina Schirmer 2008 Schmerzwahrnehmung Bewertung Psychoedukation Internet Schmerzerwartung, Schmerzaufmerksamkeit Emotio nen Schme rzintensität Gehirn Alarmsystem Stress Hemmung Schme rzreiz Bahnung Rückenmark w w w.psych oso mati k- aa len .de www.schmerzedukation.de www.dgss.org/patienteninformationen Youtube: SchmerzTV www.schmerzklinik.de www.deutsches-kinderschmerzzentrum.de Schmerz neurophysiologische Edukation Moseley GL et al. (2004) A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain 20:324–330 Lokalisation neurologisch-psychologisches Modell l Schmerzsensitivierung, Alarmsystem Neuroplastizität l -> Reduktion von Schmerzkognitionen u. Schmerzängsten l Anstieg von Kontrollerleben l Erkennen, dass Schmerz durch emotionalen Stress beeinflusst wird l weniger Angst, dass Schmerz zu einer Gewebsschädigung führt. pathologisches medizinischstrukturell Modell l klassischen RückenschulEdukation Anatomie und Physiologie, Hebetechniken, ergonomisches Bewegen 2 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Psychische Risikofaktoren für eine Chronifizierung Phasenmodell der stationären/tagesklinischen Behandlung Initialphase Transferphase Arbeitsphase Multimodales Therapieangebot mit verbalen und nonverbalen Bausteinen Verändertes Symptomverständnis Aktivierung von Ressourcen Klärung von Konflikten Einübung neuer Bewältigungs- und Lösungsstrategien Überprüfung der Medikation © Abb. von Claudia Styrsky, München, in: von Wachter: Chronische Schmerzen. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag 2014. www.psychosomatik-aalen.de Interventionen PMR nach Jakobsen, Qi Gong, Biofeedback Krankengymnastik Psychotherapie Einzeln und Gruppe Gewebeschädigung Schulung Psychoedukation aktiv. Körpertherapie, Osteopathie Systemische Paarund Familientherapie Akzeptanz Schmerzbewältigungsstrategien Schmerzmedikamente Motivation zu Körperl. Aktivität Entspannungverfahren/Biofeedback Stressbewältigung Das richtige Maß finden Pausenmanagement Arbeitsplatz/Coaching/Ergotherapie Erkennen von Belastungsgrenzen Kognitive Techniken Anspruch an sich selbst Schmerzmedikation überprüfen Differenzierung zwischen Schmerz und Gefühl Grundbedürfnisse n. Grawe Verarbeitung von Verlust und Trauma Imaginationsübungen Psychopharmaka Musiktherapie, Kunsttherapie multimodales Therapieangebot Ergotherapie funktionelle Störung Patienten-Triade Med. Schmerztherapie Konsile durch Neurologie, Neurochirurgie, UCH psychische Störung Genusstraining www.psychosomatik-aalen.de Schmerztagebuch Zeit Akuter Schmerz Überzeugung Aktivität->Schmerz Angst vor Schmerzen/Verletzung Inaktivität/Vermeidung Gedanken Situation, Ereignis Schmerzen VAS (0-10) Körperreaktion 7.00 aufgewacht 2 entspannt 10.00 Sitzen im Aufenthaltsraum 4 Ziehen LWS 11.00 Gruppe 6 Schwitzen Gefühle Gedanken, Überlegung Gefühl, Empfindung bestätigt mir das Schmerzen auch von körperl abhängt weshalb wird jetzt das ziehen stärker wohlbefinden Das Pflaster wirkt nicht mehr, gleich werden die Schmerzen noch stärker Panik Unwohlsein Verhalten Chron. Schmerzkrankheit Bitte 4-8 Eintragungen pro Tag innerhalb einer Woche Pfingsten 2005 Schmerz 3 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Schmerzbewältigung l l l l Schmerzbewältigung Was wirkt sich lindert auf den Schmerz aus? Was lenkt vom Schmerz ab? Was bewirkt Entspannung Was können Sie genießen trotz der Beschwerden? l l l l l l Was tun sie in welcher Reihenfolge bei leichtem und bei schwerem Schmerz? l l l Entspannung (PME, AT, Atemübungen, Qi Gong,CD) Bewegungsübungen Physikalische Massnahmen Ablenkung (Aussen - innen) Aufmerksamkeitsfokusierung Imaginationsübungen Achtsamkeitsübungen Gedankenstopübung Frida Kahlo 1946 Schmerzbewältigungsstrategien Bewegungsübungen „Bahnhofspendler/ Waldi /Frau Müller-Meier“ Qi Gong, Selbstmassage ……………………………………………. Entspannung Jacobson-Entspannung-Langform „Turbo“-Jacobson Atemübung Autogenes Training Schmerzablenkung Ruhebild / Traumreise / Innerer sicherer Ort Beruhigende Gedanken, Meditation, Hobbys, Arbeit, Musik hören , Photos Auslöser Schmerz Fehlhaltung Schmerztherapie Inaktivität Verminderung von Kraft, Ausdauer und Muskelmasse …………………………………………………….… …………………………………………………..…... Genussvolle Tätigkeiten Schmerzschwelle niedriger Warmes Bad, Wärmflasche…………………..…… ……………………………………………………….. Medikamente …………………………………………..………….... Sonstiges TENS-Gerät, ………………………………. Aktivierung Schmerz bewältigungs training Hausarbeit, Telefonieren, Gespräch Schonung KG Phantasiereise mit Musik Spannung abreagieren PsychoTherapie? Entspannung Stress Was mache ich in welcher Reihenfolge bei: leichter Schmerz starker Schmerz 1. Telefonat mit Freundin 1. Innerer SichererOrt 2. Phantasiereise mit CD 2. Atemübung 3. Gedankenstopübung 3. Tätigkeiten im Haushalt zB Putzen Depression Angst sozialer Rückzug 4. Beschreiben von äusseren Gegenständen 4. 30 min Walking 5. evtl. Spielen mit Sohn 5. evt. Schwimmen gehen Psychotherapie Ermüdung verminderte Leistungsfähigkeit Verlust des Selbstvertrauens Ó Psych osomatik Aalen, mod if iziert nach De rra, B ad Mergent heim Behandlungsziele der Psychosomatik Umkehrung des Zielfokus bei unspezifischem Rückenschmerz l l Schmerz Schmerz l l l l l Funktion Pfingsten 2005 Schmerz Funktion l Entkopplung zwischen Schmerz und Aktivität Balance zwischen Schonung und übermäßiger Aktivität Nein sagen lernen Konfliktfähiger werden Zeit nehmen für sich selbst Perfektionismus abbauen Differenzierung zwischen Schmerz und Gefühl Verbalisieren von belastenden Ereignissen, Kränkungen und Traumatisierungen Aktivität reduziert Schmerz 4 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Aktiviernde Bewegungstherapie Leistungsspielraum Leistungsfähigkeit Zeit © Abb. von Claudia Styrsky, München, in: von Wachter: Chronische Schmerzen. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag 2014. Pacing Balance Leistungsfähigkeit Streß l l l l Erholung erreichbare Ansprüche leistbare Aufgabenfülle regelm. Aufgaben (Zeit) regelm. Tagesabläufe l l l l l l Zeit Bewegung Entspannung Pausen Genuss soziale Kontakte Freizeitaktivitäten eigene und erlernte Normen reflektieren Meine Auszeit Das Arbeitsblatt soll Ihnen helfen, feste Erholungspausen zum Kraftschöpfen in den Alltag einzuplanen. Wann kann ich Pausen im Alltag/auf der Arbeit einplanen? Während der Arbeit Wo kann ich die Pause zu Hause oder am Arbeitsplatz machen? Am Schreibtisch Was mache ich in der Pause? (z.B. Bewegungsübung, PME, Imaginationsübung...) Übung heimlicher Handschlag oder ans Fenster gehen Wie lang muss die Pause sein? 2 mindestens: _ ___________Minuten 5 maximal: __ _____Minuten Wie oft ist eine Pause notwendig? Alle 2 Stunden Was ist für mich hilfreich, um Pausen einzuhalten? Wie kann ich mir Pausen erlauben? Wer kann mich dabei unterstützen? Hilfreiche Sätze? Wie kann ich mich dafür belohnen? Nur wenn ich Pausen mache kann ich weiter für meine Familie da sein Foto: v. Wachter 2014 © M.v. Wachter, Psychosomatik Aalen Schmerz 5 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Risikofaktoren für unspez. Rückenschmerz bei Industriearbeitern Warum Zurückweisung schmerzt Eisenberger Science 2003 2,5 Alter mechanische Belastung mangelnde Unterstützung Risikofaktor 2 1,5 1 0,5 0 16-34 1 35-44 2 45-65 3 ungünstige 4 5 Jahre Haltung körperliche 6 7 Kollegen 8 9Chef10 Belastung Ijzelenberg W, Burdorf A, Spine 2005; 30: 1550-1556 Warum Zurückweisung schmerzt Depressive Somatisierung Eisenberger Science 2003 l l l l Zurückstellen eigener Wünsche auf dem Hintergrund mangelnder Geborgenheitserfahrung übermäßiges Bemühen sich anzupassen Überforderung bis zur Erschöpfung, Ausbruch der Schmerzen Anerkennung im Medizinsystem – alte Enttäuschung Rudolf 1998 Neurobiologische Stress- und Schmerzempfindlichkeit www.psychosomatik-aalen.de Grundbedürfnisse Depressive Somatisierung l l l l l dem Symptom Raum geben, auf längere Motivationsphase einstellen durch wertschätzende Haltung und Beziehungskonstanz des Therapeuten neue Beziehungserfahrungen ermöglichen Patienten ermutigen, sich Zeit für Veränderungen zu nehmen, Balance zu finden zwischen Unter- und Überforderung fokussieren auf interaktionelle Aspekte Verbalisierung von enttäuschenden oder traumatischen Lebenserfahrungen fördern (in aktuellen und zurückliegenden Situationen) Schutz-Verhalten: Vorplanung, fehl. Spontanität, Perfektionismus Sich nur auf sich selbst verlassen, niemand um etwas bitten Aufmerksamkeitssuche, Überaktivität, Altruismus Gefühle „abschalten“, vernünftig sein funktionieren Vermeide es, ausgeliefert zu sein Vermeide Nähe, um nicht zurückgewiesen zu werden Vermeide, nicht beachtet zu werden Vermeide Freude, Enttäuschung und Ärger Orientierung & Kontrolle Bindung Selbstwerterhöhung/ Selbstschutz Lustgewinn/ Unlustvermeidung Enttäuschungen in der Kindheit Grundbedürfnisse: Alkohol www.psychosomatik-aalen.de Schmerz Mögliches Verhalten im Erwachsenenalter: K. Grawe 2004 Strenge Erziehung Kein Lob Frühe Verantwortung Egle und Zentgraf 2014 6 Dr. med. M. v. Wachter 07.02.2015 Medikation Ziel Gewebeschädigung Grundbedürfnisse: Orientierung & Kontrolle Bindung Selbstwerterhöhung/ Selbstschutz Lustgewinn/ Unlustvermeidung NSAR Metamizol Opioide Antikonvulsiva Antidepressiva funktionelle Störung NSAR Paracetamol Antidepressiva psychische Störung Antidepressiva Antikonvulsiva Egle und Zentgraf 2014 Physiotherapie Arbeitsblätter Krankheit und Gesundheit Bewegungsspielraum erhalten Gewebeschädigung Gewebeschädigung Schmerzbewältigungsstrategien Wie erkenne ich Belastungsgrenzen? funktionelle Störung Aktivierende Bewegungstherapie individuell angepaßtes Ausdauertraining Eigenübungen Exposition bei Angst-Vermeidung funktionelle Störung Anspruch an mich selbst Meine Auszeit – Pausenmanagement Übung zu einer belastenden Situation psychische Störung Körperwahrnehmung psychische Störung Umgang mit Wünschen und Bedürfnissen Umgang mit chron. Schmerzen in Familie www.schmerzedukation.de Phasenmodell der stationären/tagesklinischen Behandlung Initialphase Arbeitsphase Fokus Arbeit Transferphase Einbeziehung von Familie und/oder Partner Integration der neuen Erfahrungen in den Alltag Hinorientierung auf das Berufsleben Rückfallprophylaxe Kontaktaufnahme mit ambulantem Therapeuten, Organisation der Nachsorge l l l l l l l Erwartungen relativieren Kränkungen Rollenspiel Ergotherapie Kontakt mit Arbeitskollegen während Behandlung Kontakt Betriebsarzt, Schwerbehindertenbeauftragter Wiedereingliederung Aktives Abschiednehmen www.psychosomatik-aalen.de Schmerz 7 Dr. med. M. v. Wachter Schmerzkrankheit und Familie l l l l l Auch die Angehörigen leiden unter der chronischen Erkrankung. Auffallend ist die Unsicherheit und Hilflosigkeit der Partner im Umgang mit der Schmerzerkrankung Auch die Ehepartner erwarten eine Behandlung nach dem Reiz-Reaktion-Schema und zeigen Unverständniss dafür, dass keine körperliche Behandlung statt findet bzw. anschlägt Der Patient wiederum fühlt sich in der Familie als "Simulant" nicht ernst genommen. Schmerzverhalten und Schmerzbewertung wird stark von Bezugspersonen beeinflusst. 07.02.2015 Schmerzen und Partnerschaft Verstehen Zuwendung für Schmerzen: Fixierung Entlastung Schonen, alles abnehmen Zuwendung für Bewältigung: Vermeidung Rückzug Selbstwert ¯ Lob für gemeinsame Unternehmungen Lob für kleine Erfolge © Abb. von Claudia Styrsky, München, in: von Wachter: Chronische Schmerzen. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag 2014. Psychoedukation mit Angehörigen l l l l l l l Schmerz 18 Patienten mit 2-6 Angehörigen (Partner, erwachsene Kinder, Geschwister, Eltern) Information Entlastung im Alltag Unterstützung in der Krankheitsbewältigung Austausch Fragen kamen vor allem von den Angehörigen Gute Bewertung in Umfrage n=105 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit weitere Schmerz-Vorträge für Sie www.schmerzpsychosomatik.de Infos für Ihre Patienten www.schmerzedukation.de Youtube: SchmerzTV www.psychosomatik-aalen.de [email protected] 8
