R. Beisse Versorgungsmoeglichkeiten der bakteriellen Diszitis

„Jetzt bleiben´s halt 6 Monate liegen“
Versorgungsmöglichkeiten der
bakteriellen (Spondylo‐)Diszitis
2. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie
R. Beisse1 ‐ C. Mehren1 – U. Szeimies2
1 Wirbelsäulenzentrum, Orthopädische Klinik München‐Harlaching
2 Radiologie in München –Harlaching (Prof. A. Stäbler, Dr. U. Szeimies) Infekte an der Wirbelsäule
4
• 2 – 4% aller Infekte des Skeletts
2
• Männer häufiger als Frauen betroffen =>2:1
• Altersgruppe zwischen 50 und 70 Jahre
• Bedeutung der Immunkompetenz
1
3
• Häufig in Folge von Eingriffen und anderen Infekten • Verteilung nach Häufigkeit
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 2
Keimspektrum
 Staphylokokkus aureus
 Streptokokken
 Pneumokokken
 Seltener gramnegative Keime
 Escherichia coli
 Pseumonaden, Klebsiellen und Salmonellen
 Wichtig: Tuberkulose auf dem Vormarsch
 Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Typhus,
 Lepra und Lues
 Parasiten: Echinococcus
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 3
Laborbefunde
• Blut: BSG und CRP mäßig bis stark erhöht
• Leukozytose (nicht obligat)
• Bei hohem Fieber, Schüttelfrost Blutkultur anstreben: bei 1 / 4 der Patienten positiver Keimnachweis
• Feinnadelpunktion CT‐gesteuert: 1 / 2 der Patienten positiver Keimnachweis (Rezai 1999), aber 50% kein Nachweis!
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 4
Ausbreitungswege und Klinik
1. Hämatogen Arteriell > Venös (häufig)
2. Lokal durch Eingriff (Injektion; Infiltration) häufig
3. Per continuitatem (selten)
1. Zu Beginn unspezifische Symptomatik: Nachtschweiß, Abgeschlagenheit,
Gewichtsverlust, subfebril bis hohes Fieber
2) Starke belastungsunabhängige, bewegungsabhängige Schmerzen
3) Fehlhaltung durch Muskelspasmus
4) Massiver Klopf‐ und Erschütterungsschmerz
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 5
Fallbeispiel
• 56 jährige Frau, • vor 3 Jahren Knie‐TEP nach Kniegelenksinfekt
• Vor 3 Wochen Infiltrationen wg. Lumbalgie
• Aktuell stärkste Rückenschmerzen
• CRP 38
• Leuko 13.800
• Klinik: starke, belastungsunabhängige Rückenschmerzen, Knieschmerzen mit Spannungsgefühl
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 6
Klinischer Aspekt und konventionelle radiologische Diagnostik
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 7
MRT‐Diagnostik
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 8
MRT‐Diagnostik
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 9
Bildgebende Diagnostik
• Konventionelle Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule
• MRT (mit Kontrastmittel) : Diagnostik der Wahl
• CT: Frage der knöchernen Destruktion, wichtig für rekonstruktive Eingriffe
• Positronen‐Emissions‐ Tomographie (PET‐CT)
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 10
Differentialdiagnose:
Erosive Osteochondrose oder Spondylodiszitis?
MR‐Morphologie der erosiven Osteochondrose
• Das Ödem entlang der Abschlußplatten ist geringer ausgeprägt als bei der Spondylodiszitis
• Die Abschlußplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE)
• Die KM‐Anreicherung in der BS und in der Abschlußplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis
• Keine Abszesse
• In T2 + STIR erscheint die BS insgesamt heller als normal,aber dunkler als bei der Spondylodiszitis
• Mehr Vakuumphänomene als bei der Spondylodiszitis
• Im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung
Osteochondrose
Spondylodiszitis
Die erregerbedingte Spondylodiszitis
• Meist vom WK anterobasal auf die BS übergreifend,bevorzugt lumbal
• Meist nur monosegmental
• Kein Befall der Bögen/Gelenke (DD Tu ,rheum.Erkrankungen)
• Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten
• Technik: T1/2 nativ, T1FS+Gd,STIR (Suchsequenz) und stark T2‐gew. + FS
Frühe infektiöse Spondylodiszitis BWK 8/9
Verlauf einer Spondylodiszitis
04.10 05.11.
Spondylodiszitis L3/4
T2 T1
FS FS+KM
Spinalstenose durch epiduralen Abszeß
Staph.aureus‐Spondylodiszitis mit periossären Abszessen
Psoasabszeß
Postoperative Spondylodiszitis
Die tuberkulöse Spondylodiszitis
• WS häufigster ossärer Manifestationsort
• In ca 80% ohne Lungenbefall
• Häufig thorakolumbaler Übergang,auch Befall von Bögen ,QF,DF
• Oft mehrsegmental
• Ausgeprägte paraspinale Ausdehnung und WK‐
Destruktionen,Senkungsabszesse
• Oft ohne BS‐Beteiligung
• Unspezifische Röntgenbefunde
• Ähnlichkeit mit Metastasen,Plasmozytom
Tuberkulöse Spondylodiszitis BWK 6/7
Konservative Therapie
• Indikation:
 Unspezifische Diszitis und Spondylodiszitis
 ohne Destruktion der angrenzenden Endplatten oder Wirbelkörper
• Durchführung
 Wenn möglich Erregernachweis (Blutkultur, CT‐ Feinnadelpunktion)
 i.v. Antibiose für 14 Tage erregerspezifisch  Langzeitantibiose für weitere 8 Wochen (z. B. Clindamycin)
 Anfangs kurzfristige MRT‐Kontrollen (wöchentlich) zum Ausschluß e. Komplikation (epiduraler
Abszeß)
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 25
Operative Therapie
Indikationen
Destruktion der Endplatte(n)
Unter Antibiose fortschreitend
Abszedierung und Sepsis
Ausbreitung nach ventral
(Arosion d. großen Gefäße)
Neurologische Ausfälle
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 26
Notfall‐Indikation: Epiduraler Abszeß
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 27
Strategie im OP
• 1. Kniegelenk: Punktion
• 2. Gelenkdebridement
• 3.Spinalkanal: Fensterung
und Spülung mehrsegmental
• 4. Becken: Weichteileingriff mit
Debridement, Vacuumversiegelung
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 28
Epiduraler Abszeß
• Hohe Entzündungsparameter
• Klinische Symptomatik oft erstaunlich blande
• Cave: Plötzliche Verschlechterung durch Einbruch in Liquorraum mit fulminanter Sepsis
• Letalität 40%!!
• Therapie: Fensterung, Spülung, antibiotische Abdeckung
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 29
Ziel der Operation: Radikales Debridement + Stabilität!!!
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 30
Less invasive Approach
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 31
Fallbeispiel: Thorakoskopische Technik
67-jähriger Mann, „LWK 1-Fraktur“ mit zunehmenden Beschwerden
und Deformität
Spondylodiscitis (Stapylococcus aureus)
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 32
präoperativ
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
postoperativ
Seite 33
CT‐Angiogramm
Fallbeispiel: Spondylodiscitis LWK 5
Endplate L 4
Synex® cage
Left iliac vein
Right iliac artery
Endplate S 1
ATB-Plate
Left iliac vein
Right iliac artery
Anteriore Rekonstruction
Synex® + Anterior Tension Bending Plate® ATB
Fallbeispiel: Ventrale Rekonstruktion nach Spondylodiscitis und Infektdebridement über Mini‐Lumbotomie
• 33 jähriger Mann
• 7/2006 L 1 – A.3.3 Berstungsfraktur • 7/2006 dorso‐ventrale Stabilisation, Interposition eines Knochenspans, Anteriore Stabilisation
• 8/2006 Tiefe Infektion: Radiakales Debridement, Interposition eines Platthalters (PMMA+Gentamycin)
• 2/2007 ‐ Ventrale Rekonstruktion © 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 39
Preoperative situation
• One stage Konzept
• Lumbotomie
• Radikales Debridement
• Harms‐Cage mit Spongiosa und Antibiotikum gefüllt (nach bakteriologischem Befund)
• Anteriore Instrumentierung (MACS TL )
Stoltze, D. Harms, J. (1997). “Surgical treatment of bacterial spondylitis or spondylodisciitis."
Osteosynth Int 5: 257 - 268.
Zusammenfassung: Infekte der Wirbelsäule
• Krankheitsbild häufiger werden
• Klinische Symptomatik häufig unspezifisch
• MRT Diagnostikum der Wahl • Konservative Behandlung bei fehlender Destruktion und Komplikation
• Operativ: Radikales Debridement und Stabilität hat höchste Priorität!
© 2008 RBeisse Schön Kliniken
Seite 44
Vielen Dank
[email protected]
Seite 45