Moderne Krebs-Therapien: Plädoyer für eine faire Debatte

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Moderne Krebs-Therapien: Plädoyer für eine faire
Debatte
Univadis; Jan 14, 2016
Zu schreiben, in der Onkologie sei viel Bewegung, wäre zwar korrekt, aber doch etwas
untertrieben. Es gibt wohl kaum ein Fachgebiet in der Medizin, in dem mehr kleinere und
größere, angebliche und tatsächliche Fortschritte verkündet werden. Mittlerweile scheint
kaum noch ein Monat zu vergehen, in dem die zuständigen Arzneimittel-Behörden keine
„beschleunigte Zulassung“ zumindest ankündigen. Seit wenigen Jahren im Mittelpunkt:
Immuntherapien, insbesondere die so genannten Checkpoint- und PD1-Hemmer. Welches
Potenzial diesen Therapien beigemessen wird, machte bereits 2013 das Wissenschaftsmagazin
„Science“ deutlich, als es den immuntherapeutischen Ansatz bei der Behandlung von KrebsKranken zum „Durchbruch des Jahres“ erklärte. Für wie bedeutend Immuntherapien
eingestuft werden, zeigte dann im vergangenen Jahr auch die Vergabe des „Lasker~DeBakey
Clinical Medical Research Award“ an Professor James Allison; der US-Immunologe hatte
Funktion und Bedeutung des Proteins CTLA-4 erkannt und davon ausgehend eine
pharmakologische Strategie (Blockade von CTLA-4 mit Ipilimumab) gegen die
Immuntoleranz von Tumoren entwickelt. Da der Preis auch als amerikanischer
Nobelpreis bezeichnet wird, wurde Allison schon als kommender Medizin-Nobelpreisträger
gehandelt.
Immer mehr Studien-Daten
Genährt und gestützt werden die großen Erwartungen an Immuntherapien durch eine
wachsende Zahl an Studien-Daten zu positiven Effekten bei unterschiedlichen Malignomen.
Nur ein aktuelles Beispiel sind vorläufige Daten zum noch experimentellen PD1-Hemmer
Atezolizumab beim Blasen-Karzinom. Nach den bei einem Symposium in San Francisco
gerade präsentierten Daten verbessere der Antikörper die Gesamt-Ansprechrate; er habe das
Potenzial, der therapeutische Standard bei metastasierten urothelialen Karzinomen zu werden,
hieß es. Geprüft wird dieser Antikörper unter anderen auch bei Patienten mit nichtkleinzelligen Bronchial-Karzinomen (NSCLC), für die allerdings schon PD1-Hemmer
verfügbar sind, so der Antikörper Nivolumab, dem kürzlich das IQWiG einen Hinweis auf
einen erheblichen Zusatznutzen für unter 75-jährige Patienten bescheinigt hat. Für
Aufmerksamkeit haben Ende 2015 auch Studien-Daten zu dem zweiten bei dieser Indikation
verfügbaren PD1-Hemmer hervorgerufen, und zwar zu Pembrolizumab. Die Daten der Studie
(KEYNOTE-010) hätten die Onkologie der routinemäßigen Therapie beim NSCLC mit
solchen Immuntherapeutika einen großen Schritt nähergebracht, so die Onkologen Tony S. K.
Mok und Herbert H. Loong („The Chinese University of Hong Kong“) in einem
Kommentar zu der Studie ( „Lancet“).
Nach den Daten der randomisierten offenen Phase-2/3-Studie verlängerte Pembrolizumab im
Vergleich zu Docetaxel die Gesamt-Überlebensdauer bei allen Patienten mit PD-1-positiven
Tumorzellen, besonders deutlich bei Patienten mit einem Anteil von PD1-positiven Zellen
von mindestens 50 Prozent. So war bei diesen Patienten die mediane GesamtÜberlebensdauer in den Pebrolizumab-Gruppen mit 14,9 (Dosis 2 mg/kg) und mit 17,3
Monaten (10 mg/kg) rund sechs und neun Monate länger als in der Docetaxel-Gruppe (8,2
Monate). Als überlegen erwies sich der Antikörper bei den Patienten mit hohem Anteil PD1positiver Zellen auch beim Parameter medianes progressionsfreies Überleben (5,0 und 5,2
Monate versus 4,1 Monate). Besonders bemerkenswert sei, dass in dieser Studie sogar sehr
schwer Kranke von der Therapie profitiert hätten, deren Tumor sogar nach zwei systemischen
Therapien progredient gewesen sei, schreiben Mok und Loong. Bemerkenswert sei zudem,
dass sich auch die geringere Dosis des Antikörpers als effektiv erwiesen habe. Gleichwohl
gebe es auch hier noch einige Fragen, unter anderen die Frage, ob es sinnvoll sei,
routinemäßig die PD1-Expression vor einer Therapie zu bestimmen. Am wichtigsten zu
klären sei allerdings die Frage, ob diese neuen Tumortherapien kosteneffektiv seien.
Besonders kontrovers: die Kosten
Der Hintergrund hierfür ist bekannt: Die Kosten der modernen Krebs-Therapien sind schon
jetzt überaus hoch; es wird zudem davon ausgegangen, dass sie noch steigen werden, etwa
aufgrund der demographischen Entwicklung und auch des Trends zur Kombination von
unterschiedlichen Immuntherapeutika. Ein Beispiel hierfür ist die Kombination eines PD1Hemmers mit einem onkolytischen Virus-Präparat wie mit dem für Melanom-Patienten schon
zugelassenen Immuntherapeutikum Talimogen Laherparepvec (T-VEC). KombinationsTherapien damit werden auch schon erprobt: So wird zum Beispiel Talimogen Laherparepvec
in der Kombination mit Pembrolizumab bei Patienten mit Melanom und mit Kopf-HalsTumoren getestet. Bei Patienten mit Mamma- und kolorektalem Karzinom steht die
Behandlung mit T-VEC plus Atezolizumab auf dem Prüfstand. Weitere Präparate mit
onkolytischen Viren sind in unterschiedlichen Stadien der klinischen Entwicklung. Es sei
nunmal, urteilen Mok und Loong, ein äußerst vielversprechender immuntherapeutischer
Ansatz.
Angesichts dieser Entwicklung kann es kaum wundern, dass vor allem die Frage besonders
hitzig diskutiert wird, wie mit den Therapie-Kosten umgegangen werden sollte, die schon als
„toxisch“ bezeichnet wurden und von denen befürchtet wird, dass sie zu einem „Kollaps des
Systems“ führen könnten. Konkret geht es dabei meist um Fragen wie jene, ob die bislang
belegten Effekte die Preise rechtfertigen, welche Preise genügen, damit auch in Zukunft noch
die von Investoren- und Aktionären getriebenen Unternehmen nicht nur willens, sondern auch
der Lage sind, neue Produkte zu entwickeln. Und letztlich geht es um die Frage, was ein
Menschen-Leben kosten darf. Diese und ähnliche Fragen werden selbstverständlich - je nach
Perspektive und Interessenslage - ganz unterschiedlich beantwortet. Die einen, insbesondere
Krankenkassen, Politiker und auch Onkologen, werfen den Herstellern vor, unanständige,
geradezu obszöne Preise für Therapien zu verlangen, die teilweise nur marginale Fortschritte
brächten. Von „sagenhaft teuren Trippelschritten“ ist etwa in einem Beitrag im „Zeit
Magazin“ die Rede. Gefordert werden daher „ethische Preise“. Die Hersteller wiederum
verweisen auf hohe Investitionen, große Risiken und auf die in Studien belegten Effekte; sie
plädieren für eine sich am Wert der Therapie orientierende „Honorierung“. Doch ebenso
wenig wie klar ist, was genau „ethische Preise“ sind, besteht Konsens darüber, was alles den
Wert einer Therapie ausmacht, wie kürzlich zwei US-Wissenschaftler im „New England
Journal of Medicine“ erläutert haben.
Einigkeit besteht immerhin darüber, dass über das Problem diskutiert werden muss. „Ich
wünsche mir eine breite gesellschaftliche, demokratische Debatte darüber“, wird Professor
Jürgen Wasem in dem bereits genannten „Zeit“-Beitrag zitiert.“ Diese Debatte ist sicher
notwendig, sie muss aber nicht nur breit und demokratisch sein; sie muss auch transparent,
verständlich, differenziert und fair sein. Das bedeutet selbstverständlich, Studien-Ergebnisse
so zu kommunizieren, dass keine unberechtigten Hoffnungen geweckt werden. Dies bedeutet
aber auch, eine im Median um drei oder vier Monate verlängerte Überlebenszeit nicht einfach
nur als marginal zu bezeichnen oder den Studien-Endpunkt progressionsfreies Überleben als
zweitrangig abzutun. Erinnert sei daher an das Motto des Moralphilosophen Joseph Joubert:
„Zweck des Disputs sollte nicht der Sieg, sondern der Gewinn sein.“