Management von Komplikationen bei liegender Thoraxdrainage
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DGP Thorakoskopiekurs St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle 20.-22.10.16 Management von Komplikationen bei liegender Thoraxdrainage Wolfgang Frank Lungenklinik Amsee Waren/Müritz Frühling am Tiefwarensee Ziele und Funktionen von Thoraxdrainagen Ziel Funktion Luftableitung, Lungenausdehnung aktive Flüssigkeitsableitung Saugung Flüssigkeits- (Exsudate, Sekrete, Blut) Clearance Drainage Pharmakologische Effekte Instillation (Zytostase, Peurodese, Fibrinolyse) Lösung und Clearance of visköser Sekrete Spülung Probleme bei liegender Thoraxdrainage • Anatomisch-pathophysiologische Ursachen • Lungen-Expansionsstörungen (Fistel, Membranen (trapped lung), Konsolidierung, Atelektase, Verdrängung durch Pleurakammern) • Persistende Fistel („air leak“) und Exsudation • Technisch-logistische Ursachen • • • • • • Inkorrekte, nichtoptimale Drainageposition u. - material Dislokation Drainageokklusion Retentionsvolumen Infektion, Schmerzen Weichteil- und Hautemphysem 1 bronchopleurale Fistel (pulmonary air leak) 2 viszerale Membranen (trapped lung) Schematische Darstellung der Lungenausdehnungsbehinderungen (Malexpansion) 4 zentrale Bronchusstenose (Atelektase) 3 steiffe Lunge (Fibrosis, Konsolidation) 5 parietale Membranen und Kammerung (displaced lung) Die Ursachen der Malexpansion können solitär oder kombiniert, absolut (irreversibel) oder relativ (transitorisch) sein. Relative Malexpansion kann eventuell durch tolerabel erhöhten Sog und/oder Interventionen wie mechanische Adhäsiolyse, Fibrinolyse und Bronchoskopie behoben werden. Probleme bei liegender Drainage Die tumorkonsolidierte Lunge Probleme bei liegender Drainage Endoskopisches Vollbild der konsolidierten („hepatisierten“) Lunge Probleme bei liegender Drainage Die gefesselte Lunge ◄ Probleme bei liegender Drainage Verdrängung durch Kammern (Empyem) Probleme bei liegender Thoraxdrainage Wieviel Sog ist nötig, wieviel möglich? Sogverteilung als Funktion der Entfernung von der Drainage bei anliegender Lunge Bei anliegender Lunge kommt es zu steilem Sogabfall in der Umgebung der Drainage, hoher Sog erreicht den gesamten Pleuraspalt und das Mediastinum nicht. Verträglichkeit wird nur durch lokalen Ansaugeffekt begrenzt. Probleme bei liegender Thoraxdrainage Wieviel Sog ist nötig, wieviel möglich? Sogverteilung als Funktion der Entfernung von der Drainage bei nicht expandierbarer Lunge Bei nicht-anliegender Lunge teilt sich der Sog in voller Höhe dem gesamten Pleuraraum mit, es kommt zur Traktion an Zwerchfell und Mediastinum mit Sogbegrenzung bei intolerablem Mediastinalshift. Probleme bei liegender Thoraxdrainage Bemessungskriterien für die Sogeinstellung Entscheidungskriterien • Ist die Lunge ausdehnungsfähig? • Fistel (Größe) ? • Atelektase ? • Lungencompliance (trapped lung, Konsolidierung)? • Wie groß ist das Volumen des pleuralen Kompartments? Kleine Kompartments tolerieren und erfordern höheren Sog • Wie ist die Ergussqualität? Visköse und hämorrhagische Exsudate erfordern höheren Sog • Besonderheiten der Drainagelage • Schlechte Toleranz paramediastinaler Drainagen • Subjektive Verträglichkeit • Bei guter Verträglichkeit ist höherer Sog zu präferieren Probleme bei liegender Thoraxdrainage Einstellung der Soghöhe • Wann „Standardsog“ (20 cm H2O) und hoher Sog (bis 40 cm u. mehr)? • Anliegende Lunge mit u. ohne Erguss • Zur vollstängigen Absaugung von Luft- oder Flüssigkeitsretentionvolumen • Probeweise zur Überprüfung der Lungenausdehnungsfähigkeit bei relativen (passageren) Expansionsstörungen (kleine Fistel, steife Lunge, Atelektase) • Wann Reduzierter Sog (0-20 cm H2O)? • Passager oder permanent nicht expandierbare Lunge (große Fistel, gefesselte/konsolidierte Lunge) • Chronischer Erguss (Empyem, Malignität) • Wiederausdehnung nach diagnostischem oder therapeutischem Eingriff (Thorakoskopie) • Bei Allgemein- und Schmerzreaktionen Welches Drainagenkaliber ? Flow Dynamik: Poiseuille´s Gesetz: p/V´ (R) = 8 l η / π r4 (laminar) Fanning Gleichung: p/V´ (R) = f l / π2 r5 (turbulent) Realistischer Flow (V´)- Bereich < 1 – 16 L / min Kalibererfordernis (F): interner Durchmesser (mm) und Länge bei Standardsog von -10 cmH2O - bei 10 L/min Fördervolumen: 20 F (4.72) < 70 cm - bei 15 L/min Fördervolumen: 24 F (5.87) < 70 cm p = Druck, V´ = Fluss, R = Resistance, l = Länge, η = Viskositätskoeffizient r = Radius, f = Reibungskoeffizient Baumann MH, Strange CH, Chest 1997,112:789 Probleme bei liegender Thoraxdrainage Gefahren und Komplikationen bei der thorakalen Drainagetherapie • Sogverlust (Diskonnektion) • • • Lungenkollaps total/partiell Ergussretention Ergusskontamination • Überhöhter Sog (nicht-anliegende Lunge) • • • • Schmerzen, Husten Kreislaufkollaps Lungenverletzung Reexpansionsödem • Drainageverschluss (Obturation) • Weichteilemphysem • (Spannungs)-PTX • Ergussretention • Allgemeinkomplikationen • Lokalinfektion, Blutung, aszendierende Pleurainfektion • Pleurale Reflexe: Schmerzen, Husten, Hyperventilation Basisarrangement der thorakalen Saug- Ableitungsdrainage Probatorische u. definitive Abklemmposition Abklemmpositionen für kurzfristiges Diskonnektieren (Instillation, Systemwechsel) Kriterien für die Thoraxdrainage Spezifizierung Intrathorakaler Abschnitt (Thoraxdrainage) • • • • • • • • • Material: PVC- oder Silikon Kaliber > 24 F, Länge< 70 cm steril transparent Weichteil- und gewebsschonend non-adhaesiv Knick- und okklusionsfest ausreichende Fenestrierung (mindestens 18 cm) and Distanzmarkierung des intrathorakalen Anteils radioopaque und/oder Kontrastlinien-markiert Extrathorakaler Abschnitt (Verbindungsstück) Material: Gummi disponible Meterware grosskalibrig, Länge < 2 m kollaps- und knickresistent bis zu 80 cm H2O - Sog • vollelastisch um manuelles oder automatisiertes „Melken“ zu ermöglichen • nur wenige und großvolumige Adapter • • • • Suggested standard access sites for large bore chest drainage X Ø X X Anterior basal access: X Posterior apical access: X 5-6th intercostal space in the mid- 2nd intercostal paravertebral space to anterior axillary line halfway on the connection line between Ø not routinely recommended: apical 7th vertebral protrusion and superior anterior access ( 2.-3. ICS medioclavic.) scapular angle Prinzip kommerzieller 3(4) –Kompartment Vakuum- und Erguss-Sammelsysteme Die Pfeile bezeichnen die Luftströmung aus der Umgebungsluft (Sogkontrollsystem) und aus dem Pleuraraum, ohne aktiven Sogbetrieb funktioniert das system als Wasserschloss und 2-FlaschenSammelsystem Probleme bei liegender Thoraxdrainage Das Haut-(Weichteil) Emphysem Ursachen • Pleuraler Lufteintritt (Husten-induziert/verstärkt) - via Pulmo: Fistel, „air leak“ - via Brustwand: Leckage, Drainagedurchtrittsstelle - via Pleura: gekammerter PTX • Eingeschränkter Sogeffekt (Drainagedefizite) - Fehlplazierung, Dislokation - Fehldimensionierung - Obturation, Okklusion (Kinking) - Drain-Fehldisposition (Perforationsdefizit) Probleme bei liegender Thoraxdrainage Das Haut-(Weichteil) Emphysem Ursachen des Pneumothorax (PTX) Figure 5 The benefit of pleuroscopy in tube drainage management: Otherwise unrecognised Vanderschueren Stage II changes in spontaneous pneumothorax with extensive adhesions Figure 6 The benefit of pleuroscopy in tube drainage management: Extensive Vanderschueren stage IV changes in spontaneous pneumothorax with numerous bullae > 2 cm and a few adhesions Probleme bei liegender Thoraxdrainage Das Haut-(Weichteil) Emphysem Management • • • • • • • Husten/Schmerzen bekämpfen ! Drainagelageüberprüfung (Bildgebung) Eintrittsstelle-/ Fixierungsüberprüfung Drainagefunktionsüberprüfung Ggfs. Drainagerevision Ggfs. Sog-Revision Ggfs. zusätzliche Drainage Probleme bei liegender Thoraxdrainage Das Reexpansionsödem • Inzidenz selten (< 0.5%) nach Liquidation länger (> 5 Tage) bestehender kompressiver Ergüsse bzw. Lungenkollaps meist ipsilateral, selten bilateral • Klinik Starker Husten, Hypoxie, Hypotension bis Schock • Ursachen Hypoxisch-vaskuläre Permeabilitätsstörung durch Reperfusionstrauma u. kompressiv bedingten Surfactant-Verlust • Therapie • • Diuretika, Steroide, Beatmung, meist gut beherrschbar Präventiv: schonende, protrahierte und abgestufte Lungenausdehnung über Stunden oder Tage bei kompressiven Atelektasen Standards for Thoracoscopy (SCTS/BTS) Primary Audit Points Audit Points Expected Standards (%) Diagnostic yield for preinvestigated exudates Efficy of pleurodesis Mortality Major complications Fever Surgical emphysema Air leaks > 7 days Severe arrhythmia Severe hemorrhage Air embolism > 70 (90-95 for uninvestgated exudates) > 90 (talc) < 1.6 <2 < 16 <7 <2 < 0.4 < 0.2 < 0.2 Medford ARL et al (2008) Ann R Coll Surg Engl 90:597
