Management von Komplikationen bei liegender Thoraxdrainage

DGP Thorakoskopiekurs
St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle
20.-22.10.16
Management von Komplikationen
bei liegender Thoraxdrainage
Wolfgang Frank
Lungenklinik Amsee
Waren/Müritz
Frühling am Tiefwarensee
Ziele und Funktionen von
Thoraxdrainagen
Ziel
Funktion
Luftableitung, Lungenausdehnung
aktive Flüssigkeitsableitung
Saugung
Flüssigkeits- (Exsudate, Sekrete,
Blut) Clearance
Drainage
Pharmakologische Effekte
Instillation
(Zytostase, Peurodese, Fibrinolyse)
Lösung und Clearance of visköser
Sekrete
Spülung
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
• Anatomisch-pathophysiologische
Ursachen
• Lungen-Expansionsstörungen
(Fistel, Membranen (trapped lung), Konsolidierung,
Atelektase, Verdrängung durch Pleurakammern)
• Persistende Fistel („air leak“) und Exsudation
• Technisch-logistische Ursachen
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•
•
•
•
•
Inkorrekte, nichtoptimale Drainageposition u. - material
Dislokation
Drainageokklusion
Retentionsvolumen
Infektion, Schmerzen
Weichteil- und Hautemphysem
1 bronchopleurale Fistel
(pulmonary air leak)
2 viszerale
Membranen
(trapped lung)
Schematische
Darstellung der Lungenausdehnungsbehinderungen
(Malexpansion)
4 zentrale
Bronchusstenose
(Atelektase)
3 steiffe Lunge
(Fibrosis,
Konsolidation)
5 parietale Membranen und
Kammerung (displaced lung)
Die Ursachen der Malexpansion
können solitär oder kombiniert,
absolut (irreversibel) oder relativ
(transitorisch) sein. Relative
Malexpansion kann eventuell durch
tolerabel erhöhten Sog und/oder
Interventionen wie mechanische
Adhäsiolyse, Fibrinolyse und
Bronchoskopie behoben werden.
Probleme bei liegender Drainage
Die tumorkonsolidierte Lunge
Probleme bei liegender Drainage
Endoskopisches Vollbild der
konsolidierten („hepatisierten“) Lunge
Probleme bei liegender Drainage
Die gefesselte Lunge
◄
Probleme bei liegender Drainage
Verdrängung durch Kammern (Empyem)
Probleme bei liegender
Thoraxdrainage
Wieviel Sog ist nötig,
wieviel möglich?
Sogverteilung als Funktion der
Entfernung von der Drainage
bei anliegender Lunge
Bei anliegender Lunge kommt es zu
steilem Sogabfall in der Umgebung
der Drainage, hoher Sog erreicht den
gesamten Pleuraspalt und das
Mediastinum nicht. Verträglichkeit
wird nur durch lokalen Ansaugeffekt
begrenzt.
Probleme bei liegender
Thoraxdrainage
Wieviel Sog ist
nötig, wieviel
möglich?
Sogverteilung als Funktion
der Entfernung von der
Drainage bei nicht
expandierbarer Lunge
Bei nicht-anliegender Lunge teilt sich
der Sog in voller Höhe dem gesamten
Pleuraraum mit, es kommt zur Traktion
an Zwerchfell und Mediastinum mit
Sogbegrenzung bei intolerablem
Mediastinalshift.
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Bemessungskriterien für die Sogeinstellung
Entscheidungskriterien
• Ist die Lunge ausdehnungsfähig?
• Fistel (Größe) ?
• Atelektase ?
• Lungencompliance (trapped lung, Konsolidierung)?
• Wie groß ist das Volumen des pleuralen
Kompartments?
Kleine Kompartments tolerieren und erfordern höheren Sog
• Wie ist die Ergussqualität?
Visköse und hämorrhagische Exsudate erfordern höheren Sog
• Besonderheiten der Drainagelage
• Schlechte Toleranz paramediastinaler Drainagen
• Subjektive Verträglichkeit
• Bei guter Verträglichkeit ist höherer Sog zu präferieren
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Einstellung der Soghöhe
• Wann „Standardsog“ (20 cm H2O) und
hoher Sog (bis 40 cm u. mehr)?
• Anliegende Lunge mit u. ohne Erguss
• Zur vollstängigen Absaugung von Luft- oder
Flüssigkeitsretentionvolumen
• Probeweise zur Überprüfung der Lungenausdehnungsfähigkeit bei relativen (passageren) Expansionsstörungen
(kleine Fistel, steife Lunge, Atelektase)
• Wann Reduzierter Sog (0-20 cm H2O)?
• Passager oder permanent nicht expandierbare Lunge (große
Fistel, gefesselte/konsolidierte Lunge)
• Chronischer Erguss (Empyem, Malignität)
• Wiederausdehnung nach diagnostischem oder
therapeutischem Eingriff (Thorakoskopie)
• Bei Allgemein- und Schmerzreaktionen
Welches Drainagenkaliber ?
Flow Dynamik:
Poiseuille´s Gesetz: p/V´ (R) = 8 l η / π r4 (laminar)
Fanning Gleichung: p/V´ (R) = f l / π2 r5 (turbulent)
Realistischer Flow (V´)- Bereich < 1 – 16 L / min
Kalibererfordernis (F): interner Durchmesser (mm)
und Länge bei Standardsog von -10 cmH2O
- bei 10 L/min Fördervolumen: 20 F (4.72) < 70 cm
- bei 15 L/min Fördervolumen: 24 F (5.87) < 70 cm
p = Druck, V´ = Fluss, R = Resistance, l = Länge, η = Viskositätskoeffizient
r = Radius, f = Reibungskoeffizient
Baumann MH, Strange CH, Chest 1997,112:789
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Gefahren und Komplikationen bei der
thorakalen Drainagetherapie
• Sogverlust (Diskonnektion)
•
•
•
Lungenkollaps total/partiell
Ergussretention
Ergusskontamination
• Überhöhter Sog (nicht-anliegende Lunge)
•
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•
Schmerzen, Husten
Kreislaufkollaps
Lungenverletzung
Reexpansionsödem
• Drainageverschluss (Obturation)
• Weichteilemphysem
• (Spannungs)-PTX
• Ergussretention
• Allgemeinkomplikationen
• Lokalinfektion, Blutung, aszendierende Pleurainfektion
• Pleurale Reflexe: Schmerzen, Husten, Hyperventilation
Basisarrangement der thorakalen
Saug- Ableitungsdrainage
Probatorische
u. definitive
Abklemmposition
Abklemmpositionen für
kurzfristiges Diskonnektieren
(Instillation, Systemwechsel)
Kriterien für die Thoraxdrainage
Spezifizierung
Intrathorakaler Abschnitt
(Thoraxdrainage)
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•
Material: PVC- oder Silikon
Kaliber > 24 F, Länge< 70 cm
steril
transparent
Weichteil- und
gewebsschonend
non-adhaesiv
Knick- und okklusionsfest
ausreichende Fenestrierung
(mindestens 18 cm) and
Distanzmarkierung des
intrathorakalen Anteils
radioopaque und/oder
Kontrastlinien-markiert
Extrathorakaler Abschnitt
(Verbindungsstück)
Material: Gummi
disponible Meterware
grosskalibrig, Länge < 2 m
kollaps- und knickresistent
bis zu 80 cm H2O - Sog
• vollelastisch um manuelles
oder automatisiertes
„Melken“ zu ermöglichen
• nur wenige und
großvolumige Adapter
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•
•
•
Suggested standard access sites for large
bore chest drainage
X
Ø
X
X
Anterior basal access: X
Posterior apical access: X
5-6th intercostal space in the mid-
2nd intercostal paravertebral space
to anterior axillary line
halfway on the connection line between
Ø not routinely recommended: apical
7th vertebral protrusion and superior
anterior access ( 2.-3. ICS medioclavic.)
scapular angle
Prinzip kommerzieller 3(4) –Kompartment
Vakuum- und Erguss-Sammelsysteme
Die Pfeile
bezeichnen die
Luftströmung
aus der
Umgebungsluft
(Sogkontrollsystem) und aus
dem Pleuraraum,
ohne aktiven
Sogbetrieb
funktioniert das
system als
Wasserschloss
und 2-FlaschenSammelsystem
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem
Ursachen
• Pleuraler Lufteintritt (Husten-induziert/verstärkt)
- via Pulmo: Fistel, „air leak“
- via Brustwand: Leckage, Drainagedurchtrittsstelle
- via Pleura: gekammerter PTX
• Eingeschränkter Sogeffekt (Drainagedefizite)
- Fehlplazierung, Dislokation
- Fehldimensionierung
- Obturation, Okklusion (Kinking)
- Drain-Fehldisposition (Perforationsdefizit)
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem
Ursachen des Pneumothorax (PTX)
Figure 5
The benefit of pleuroscopy in tube drainage management:
Otherwise unrecognised Vanderschueren Stage II changes in
spontaneous pneumothorax with extensive adhesions
Figure 6
The benefit of pleuroscopy in tube drainage management:
Extensive Vanderschueren stage IV changes in spontaneous
pneumothorax with numerous bullae > 2 cm and a few adhesions
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem
Management
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Husten/Schmerzen bekämpfen !
Drainagelageüberprüfung (Bildgebung)
Eintrittsstelle-/ Fixierungsüberprüfung
Drainagefunktionsüberprüfung
Ggfs. Drainagerevision
Ggfs. Sog-Revision
Ggfs. zusätzliche Drainage
Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Reexpansionsödem
• Inzidenz
selten (< 0.5%) nach Liquidation länger (> 5 Tage) bestehender
kompressiver Ergüsse bzw. Lungenkollaps meist ipsilateral, selten
bilateral
• Klinik
Starker Husten, Hypoxie, Hypotension bis Schock
• Ursachen
Hypoxisch-vaskuläre Permeabilitätsstörung durch Reperfusionstrauma u. kompressiv bedingten Surfactant-Verlust
• Therapie
•
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Diuretika, Steroide, Beatmung, meist gut beherrschbar
Präventiv: schonende, protrahierte und abgestufte Lungenausdehnung über Stunden oder Tage bei kompressiven Atelektasen
Standards for Thoracoscopy (SCTS/BTS)
Primary Audit Points
Audit Points
Expected Standards (%)
Diagnostic yield for preinvestigated exudates
Efficy of pleurodesis
Mortality
Major complications
Fever
Surgical emphysema
Air leaks > 7 days
Severe arrhythmia
Severe hemorrhage
Air embolism
> 70 (90-95 for uninvestgated exudates)
> 90 (talc)
< 1.6
<2
< 16
<7
<2
< 0.4
< 0.2
< 0.2
Medford ARL et al (2008) Ann R Coll Surg Engl 90:597