Fallbeispiel 1

Kinderwunschtherapie im Medizeum
Weltweit über 5 Millionen Kinder durch
Kinderwunschtherapie
Ca. 9000 Kinder durch IVF-Saar seit 1975 im
Südwesten Deutschlands
Fallbeispiel 1
Paar 1 (31/34 Jahre)
• Erstgespräch am 03.08.2011
• Kinderwunsch seit 3 Jahren
• September 2011 Kontrollzyklus unauffällig
• November 2011 Laparoskopie: Tubenverschluss beidseits
• Indikation zur IVF-Therapie
Fallbeispiel 1
April 2012 (1. IVF-Zyklus)
• Follikelpunktion (10 Eizellen, 6 befruchtet)
• Embryonentransfer
SS-Test negativ
Juni 2012 (1. Auftauzyklus)
• Embryonentransfer
SS-Test negativ
August 2012 (2. IVF-Zyklus)
• 2. IVF (11Eizellen, 5 befruchtet)
• Embryonentransfer
SS-Test negativ
September 2012 (2. Auftauzyklus)
• Embryonentransfer
SS-Test negativ
kommt Montag zum Wiederholungsgespräch
Embryonalentwicklung mit dem Transfer von zwei
Embryonen im September 2012
Tag3
Tag1
Tag2
Wo ist die Lösung
Erst denken (erweiterte Diagnostik)
dann handeln (Therapie)
Fallbeispiel 1
Konsequenz im Oktober:
nach vier erfolgten Transferen mit jeweils zwei qualitativ
guten Embryonen:
INDIKATION ZUR DURCHFÜHRUNG EINER
ERWEITERTEN DIAGNOSTIK.
Erweiterte Diagnostik bei
Implantationsversagen
Quick, aPTT, Fibrinogen, Faktor VIII-Aktivität, D-Dimer, Antithrombin, Protein C,
Protein S, funktionelle Antiphospholipid-Antikörpertests (dRVVT, Lupus-sensitive
aPTT), APC-Resistenztest
Gerinnungsfaktoren}
Prothrombin G20210A-Mutation, und (falls APC-Resistenztest
pathologisch) Faktor V-Leiden-Mutation
Immunologie
Homocystein
Antinukleäre Antikörper (ANA), (ENA nur wenn ANA negativ), CRP, antiCardiolipin-IgG/IgM, Anti-ß2GPI-IgG/IgM
}
♀ Citrat (8ml)
♀ EDTA(5ml)
♀ Homozystein
}
♀ Serum(10ml)
Folsäurespiegel (falls Homocystein >30)
=>
♀ Serum(10ml)
Immunstatus (CD4/CD8 Ratio)
=>
♀ EDTA(5ml)
=>
♀ Serum(10ml)
sonstige Faktoren
25-OH-Cholecalciferol (Vitamin D Spiegel) als IGeL
Optional
Chromosomenanalyse
Chromosomenanalyse
♀
♂
=>
/ Heparin
Fallbeispiel 1
Ergebnisse der erweiterten Diagnostik
• Gerinnung unauffällig
• Vitaminhaushalt unauffällig
• CD4/CD 8-Ratio deutlich verschoben 3,8 (Norm <2,30)
→ Zeichen für Hyperreaktivität des Immunsystems
Tägliche Diskussion zwischen Ärzten und Labormitarbeitern
Stellvertretend:
Ärzte
Labor
Dr. Sascha Tauchert
Dr. Martin Greuner
Gynäkologe
Reproduktionsmediziner
Clinical Senior Embryologist
Reproduktionsbiologe
Machen Zusatzmethoden wirklich
„schwangerer“?
Themen heute

Einnistungsspülung

Assisted hatching

EmbryoGlue®

EmbryoGen®

Akupunktur
Fallbeispiel 1
Ergebnisse der erweiterten Diagnostik
CD4/CD 8-Ratio deutlich verschoben 3,8 (Norm <2,30)
Zeichen für Hyperreaktivität des Immunsystems
Indikation Einnistungsspülung ?
Die Einnistungsspülung
Beeinflussung der Implantation durch Einspülung von Lymphozyten
der Frau in die Gebärmutter. Yoshioka et al. 2006
Die Implantation beim Menschen ist hochkomplex und
bislang nur in Ansätzen verstanden.
Die Einnistung (Implantation)
• Der Embryo besitzt genetisch gesehen die Hälfte der
Informationen von mütterlicher Seite
• Zellfremdes Material wird abgestoßen
(Regelung über MHC I Komplex (Major histocompatibility complex)
ABLAUF
Präparation von körpereigenen Lymphocyten der Frau am
Tag der Punktion
Kultivierung der präparierten Lymphocyten mit hCG bis
einen Tag vor dem Transfer
Am Tag vor dem Transfer zweite Blutentnahme mit
Präparation der Lymphocyten
Einbringung der kultivierten und frisch
präparierten Lymphocyten in die Gebärmutter
• Immunaktivität verringern
• Interaktion des Embryos mit der Schleimhaut fördern
Ergebnisse: Yoshioka et al., Steigerung der
Schwangerschaftsrate von 11,1 auf 41,2%
Eigene Erfahrungen zeigen bei einem negativen
Patientenkollektiv Schwangerschaften aber keinen
Zuwachs in dem obigen Bereich
einige Schwangerschaften nach vielen frustranen
Vorversuchen
F
A
Z
I
T
Macht nicht „schwangerer“ aber kann
in individuellen Fällen helfen
Fallbeispiel 2
Paar 2 (36/39 Jahre)
Zeitraum März 2010 bis September 2011
2 Versuche ICSI mit Transfer
2 Kryo-Transfer
→ Erweiterte Diagnostik unauffällig
3. ICSI mit Einnistungsspülung
→ Keine Schwangerschaft
Indikation für EmbryoGlue® ?
EmbryoGlue® (Embryokleber)
Medium mit dem Zusatz Hyaluronsäure zur
Inkubation vor dem Transfer
EmbryoGlue®
Ergebnisse Cochrane Analyse
(Bontekoe et al. 2010)
F
A
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T
• erscheint vielversprechend
• Datenlage zeigt noch keine signifikant höhere
Lebendgeburtenrate
• Zusatzmaßnahme, die informierte Patienten am
häufigsten von den heute dargestellten wünschen
Bei Einhaltung der Indikation scheint
EmbryoGlue® die Schwangerschaftsrate zu erhöhen
Indikationen
• Mehrere frustrane Transfere
• Mütterliches Alter über 35 Jahre
• Paar mit unexplained infertility
• Kontraktilität des Endometriums periovulatorisch
Fallbeispiel 3
Paar 3 (42/37 Jahre)
• IVF-Zyklus mit 2 Eizellen, 1 befruchtet
• Auffällige Zona pellucida
Indikation Laser assisted hatching ?
Nicht nur Küken müssen aus dem Ei schlüpfen
Schlüpfender menschlicher Embryo
Laser assisted hatching (AH)
Ziel:
• Eröffnung der Zona pellucida, um das Schlüpfen des Embryos zu
ermöglichen
Indikationen:
•
•
•
•
•
Dicke Zona (>20 µm)
Pigmentierte Zona
Nach Kryokonservierung
Erfolglose Behandlungen
Alter der Frau
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T
• Es ist kein Wundermittel
• Nationale und internationale Studien sind sehr
kontrovers
• Anwendung am kompletten Patientenkollektiv
zeigen keine signifikante Steigerung der SS-Rate
Für Subgruppen mit Indikation
(z.B. auffälliger Zona pellucida) kann ein Vorteil bestehen
Die erreichte Schwangerschaft bedeutet noch
nicht Geburt
Quelle: Deutsches IVF-Register 2010
Indikation für EmbryoGen® ?
Quelle: Deutsches IVF-Register 2010
Was tun bei Aborten nach ART ?
EmbryoGen®
Kulturmedium mit dem cytokinen Wachstumsfaktors
Granulocyten Macrophagen - Colonie-Stimulations
Faktor (GM-CSF)
EmbryoGen® - Wirkmechanismus
•
Patientinnen mit Aborten können Ungleichgewichte in der CytokinExpression aufweisen
•
Gesunde Frauen bilden im Fortlauf der Schwangerschaft GM-CSF in
zunehmender Menge
•
Bei Patientinnen mit wiederkehrenden Fehlgeburten kann – neben
anderen Ursachen – dieses System nicht richtig funktionieren und die
GM-CSF Level bleiben niedrig (Perricone et al.2003).
EmbryoGen® - Wirkmechanismus
→ Zusammenhang zwischen einem
Ungleichgewicht im Produktionsmuster von
Cytokinen und dem Auftreten von Fehlgeburten
EmbryoGen® - Hintergrund
Quelle: Origio
EmbryoGen® - Ergebnisse
DalCanto et al.2012 EmbryoGen® Workshop: The Italian Experiment
F
A
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I
T
• Vergleich Standard-Medium und EmbryoGen:
Schwangerschaftsrate gleich
• Rate an Aborten bis zur 12. SSW signifikant
erniedrigt im EmbryoGen®- Kollektiv
Für Patientinnen mit Aborten kann ein
Vorteil bestehen
Faszination Akupunktur
– Sinn oder Unsinn ?
Akupunktur – Sinn oder Unsinn ?
Manheimer et al. BMJ et al 2008
“Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth
among women undergoing in vitro fertilisation: systematic
review and meta-analysis”
Sieben Studien mit insgesamt 1366 Frauen unter IVF oder
ICSI-Therapie
Systematic review and meta-analysis: Effects of acupuncture
Manheimer et al. BMJ et al 2008
Akupunktur scheint Sinn zu machen
• Signifikante Verbesserung der SS-Raten
• Signifikante Verbesserung der Lebendgeburtrate
• Pro Behandlung von neun Patientinnen konnte
eine zusätzliche Geburt pro Akupunktur erreicht
werden
Manheimer et al. 2008
Akupunktur – Sinn oder Unsinn ?
LITERATUR
Manheimer et al 2008, BMJ
ERGEBNISSE
Akupunktur verbessert signifikant die
SS- und Geburtenrate nach IVF
Ng et al, Fertil Steril 2008
El-Toukhy et al, BJOG 2008
Cheong et al. Cochrane 2008
Sunkara et al, Hum Reprod 2009
Keine verbesserten SS-Raten- und
Geburtenraten nach IVF
Akupunktur – Sinn oder Unsinn ?
Zheng et al. Evid Based Complement Alternat Med. 2012
„The role of acupuncture in assisted reproductive technology“
• Metaanalyse mit 23 Studien (5598 Patientinnen)
• SS-Raten signifikant erhöht
• Rate der Lebendgeburten keinen Unterschied
Akupunktur – ein Placeboeffekt ?
Vergleichende Studien
Akupunktur versus Placebo-Akupunktur
(Sze So et al. 2009 und Feliciani et al. 2012)
• Keine signifikante Verbesserung der SS-Raten
• Keine signifikante Verbesserung der Lebendgeburtrate
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Kontroverse Diskussion, ob es „schwangerer“ macht
erhöht das subjektive Wohlempfinden der Patienten
Die Psyche und Gedanken sind der
Anfang von Taten
Zusatzmethode ?
• Die Psyche
• Die Hoffnung
Ein weiterer Therapieversuch, das Überwinden der
Resignation durch Hoffnung kann Erfolg haben
Ein weiterer Versuch kann Sinn machen…
80,00%
59,2%
66,2%
kumulative SS-Rate pro ET
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1
2
3
4
Zyklen
5
6
Machen Zusatzmethoden „schwangerer“?
Grundvoraussetzung
• Eine einnistungsbereite Gebärmutter
• Ein euploider Embryo
AB S C H LU S S
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• Unsere Philosophie: klare Aufklärung über die
Datenlage, kein Gießkannenprinzip, Indikation beachten
• Unsere Erfahrung: Steigerung der SS-Rate bei Paaren mit
der richtigen Indikation bzw. vielen frustranen Versuchen
• Unser Eindruck: Zusatzmaßnahmen geben den Patientinnen
Hoffnung
Noch Fragen Greuner ?
Ja Tauchert, die Gretchenfrage 1+1 =
DREI
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit